休克针织现状及治疗重点.ppt

1、休克诊治的现状及进展,shock1,休克是指机体受到有害因素强烈刺激，导致急性循环功能衰竭，并以器官缺血缺氧或组织氧及营养物质利用障碍、进行性发展的病理生理过程为特征，以微循环灌注不足和细胞代谢障碍为主要表现的临床综合征，是最常见的危重症。,一. 定义,shock2,Hypovolemic Shock Distributive Shock Cardiogenic Shock Obstructive Shock,二. 血流动力学分类,shock7,有效循环血容量锐减； 组织器官灌注不足； 乏氧代谢增加； 末梢循环衰竭、凝血功能障碍。,三. 病理生理改变,shock8,休克早期（微循环收缩期）,血

2、容量减少,小动脉平滑肌收缩 动静脉短路开放,毛细血管血流减少,毛细血管压力下降,保证心脑血流,维持血压,补充循环血量,shock9,特点：少灌少流,休克早期（微循环收缩期）,酸中毒，组胺类舒血管物质增多,休克中期（微循环扩张期）,毛细血管前括约肌松弛，微静脉仍收缩,血流淤滞，静水压增高， 血液浓缩，粘稠度增加。,shock10,特点：多灌少流,休克中期（微循环扩张期）,休克晚期（微循环衰竭期）,血流淤滞，血液浓缩，粘稠度增加， 缺氧，渗透性增加,血液凝集，微血栓形成,DIC，细胞和组织坏死,shock11,特点：不灌不流,休克晚期（微循环衰竭期）,shock11,休克时体液因子的变化,补体系统

3、 激肽系统 肾素-血管紧张素系统 花生酸代谢物 血小板激活因子,一氧化氮 氧自由基 内啡肽 细胞因子,shock12,代谢效应 心肌抑制作用 微血管影响 细胞毒性反应,休克时体液因子的作用,shock13,代谢性酸中毒 高钾血症 呼吸性碱（酸）中毒,休克时机体代谢的变化,shock14,休克的监测与评估,shock22,看：烦躁不安、唇苍白,摸：皮肤潮湿、肢体凉,测：脉压小、心率快,休 克,休克的监测与评估,传统方法,血压 心率 尿量 皮肤温度、花斑,shock18,传统监测方法的缺点,无法早期诊断休克的存在 无法对休克类型做出正确的判断 无法对治疗做出指导 血压VS休克 血压正常不等于休克不

4、存在,测定方法：SWAN-GANZ 肺动脉内热稀释漂浮导管（PAC）； PiCCO技术Pulse indicator Continous CO ； FloTrac技术。 正常值： 临床意义：,血流动力学监测,shock17,五. 血流动力学,休克时血流动力学监测指标,平均动脉压(MAP) 75100mmHg(1013.3kPa) 测定 中心静脉压(CVP) 510cmH2O(0.490.98kPa) 测定 肺动脉楔入压(PAWP) 612mmHg(0.81.6kPa) 测定 心输出量(CO) 46L/min 测定 全身血管阻抗(SVR) 8001400达因秒/cm3 (MAP-CVP)80/C

5、O 动脉血氧含量(CaO2) 1622vol% 34HbSaO2+0.0031PaO2,shock19,参数 正常值 测定和计算方法,肺动脉漂浮导管 (SWAN-GANZ),曾经认为是血流动力学监测的金标准 经心脏,创伤大,发生心律失常的风险大 以压力代表容量,约1/2不准确 更有一项研究显示，使用肺动脉导管(PAC)进行血流动力学监测的患者病死率较未使用者高39%。1997年，美国食品与药物管理局(FDA)公开声明，PAC的使用不作为基本医疗干预过程的组成部分,PiCCO技术Pulse indicator Continous CO,PiCCO技术,近年新开发 CO：热稀释，连续 容量性前负荷

6、：GEDV 副产品 ITBV（胸腔内血量） GEF（全心射血分数） EVLW（血管外肺水） SVV/PVV不间断容量反应 PVPI（肺血管通透性指数,不同类型休克的血流动力学特点,血流动力学监测的目的与意义,血流动力学的监测对休克的早期诊断、预后的判断以及治疗过程中效果的观察、方案的反馈与调整至关重要。 早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导对休克患者的治疗。,血乳酸,休克时组织缺氧使乳酸生成增加。 乳酸可作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。 研究表明血乳酸持续升高与APACHE评分密切相关， 48小时以上的高水平血乳酸4mmol/l，病死率达80%。 指南推荐：严重感染与感染性休克时应

7、该监测动态血乳酸及乳酸清除率的变化。,液体复苏 血管活性药物 病因治疗 糖皮质激素 抑制毛细血管渗漏,六. 治疗进展,shock20,无证据表明晶体液、胶体液哪种更有优势 复苏成败的关键，不是液体种类的选择，而是液体复苏的时间 早期定向目标治疗(early goal-directed therapy, EGDT),液体复苏,shock27,中心静脉压 8-12mmHg； 平均动脉压 65 mmHg； 尿量 0.5ml/kg/h; ScvO270%,6小时内达到下述目标,液体复苏的目标,shock28,血管活性药物(Vasoactive Agents),是一组生物化学物质，作用于周围血管的多种受

8、体改变血管张力 多数药物可与心肌表面的受体结合，具有不同程度的正性肌力作用 有些药物作用重叠，难以分类。但几乎所有血管活性药都影响每搏输出量和心率,肾上腺素能药物（Adrenergic Agents)的血流动力学作用,血管活性药物的应用,维持血压是休克治疗的首要目标。 低血容量休克不常规使用，只有在扩容充分而MAP65mmHg下使用。 感染性休克，扩容未完成，左心房充盈压仍低时，可能也必须使用血管活性药,Vasopressor and Inotropic agents support of septic shock,休克治疗的最终目标 恢复组织灌注 细胞代谢正常 BP是血管加压药的目标（End

9、 Point），BP不总是代表血流。以血压为目标的治疗是不完整的,Vasopressor and Inotropic agents support of septic shock,1940s 多种血管活性药和正性肌力药陆续在临床使用 很少有比较不同药物对患者预后影响的RCT研究 临床应用多基于专家的临床经验、动物实验资料和一些替代病死率或发病率的指标（如组织氧合等）,Vasopressor and Inotropic agents support of septic shock,血管活性药物的血流动力学基础 BP = COR septic shock=外周血流分布异常性休克 BP = CO R

10、,shock30,不同病理情况下受体密度的变化,多巴胺,小剂量 (0.5 - 2 g/kg/min) = 多巴胺效应 已证实小剂量多巴胺对肾脏无保护作用 中等剂量 (3-10 g/kg/min) = -受体效应 大剂量 ( 10 g/kg/min) = -受体效应 副作用 心律失常 20 g/kg/min 正性肌力作用不随之增加,Crit Care Med 2006;34:589-597,SOAP Study -多巴胺对septic shock 预后的影响欧洲198个ICU，15天观察,SOAP Study -多巴胺对septic shock 预后的影响欧洲198个ICU，15天观察,多巴胺增

11、加休克病人的死亡风险,Crit Care Med 2006;34:589-597,SOAP Study -多巴胺对septic shock 预后的影响欧洲198个ICU，15天观察,Crit Care Med 2006;34:589-597,SOAP Study -多巴胺对septic shock 预后的影响欧洲198个ICU，15天观察,多巴胺和去甲肾上腺素治疗休克的比较Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of ShockN Engl J Med 2010 Mar 4; 362:779.丹尼尔德巴克尔等比利时埃

12、拉斯姆大学医院加强监护科等,N Engl J Med 2010 Mar 4; 362:779.,方法,多中心、随机临床试验 将休克病人分为两组，他们接受多巴胺或去甲肾上腺素作为恢复和维持血压的一线升压疗法。 主要转归是随机分组后28天的死亡率，次要终点包括不需要器官支持的天数和不良事件的发生率。,方法,这项临床试验纳入1679例病人，其中858例病人被分入多巴胺组和821例病人被分入去甲肾上腺素组。两组的基线特征相似。 当使用20 g/(kg体重分)剂量的多巴胺或0.19 g/(kg分)剂量的去甲肾上腺素仍不能维持患者的血压时，则可增加开放标签的去甲肾上腺素、肾上腺素或加压素。,结果,28天死

13、亡率没有显著的组间差异多巴胺组为52.5%，去甲肾上腺素组为48.5%，多巴胺组的比值比为1.17, 95%可信区间为0.971.42, P=0.10。 亚组分析显示，与去甲肾上腺素相比，多巴胺与280例心源性休克病人中的28天死亡率增加相关，但在1044例感染性休克病人或263例低血容量性休克病人中无此相关性卡普兰-迈耶（Kaplan-Meier)分析显示，心源性休克P=0.03，感染性休克P=0.19，低血容量性休克P=0.84。 接受多巴胺治疗病人中的心律失常事件多于接受去甲肾上腺素治疗的病人207起事件（24.1%）对102起事件（12.4%），P0.001。,结论,在用多巴胺作为一线

14、升压药物治疗的休克病人与接受去甲肾上腺素治疗的病人之间，尽管死亡率没有显著差异，但使用多巴胺与不良事件数较多相关。,Norepinephrine,Potent -adrenergic vasopressor Some -adrenergic, inotropic, chronotropic Dose 1 - 100 g/min Unproven effect with low-dose dopamine to protect renal and mesenteric flow.,Epinephrine,- and -adrenergic effects potent inotrope and

15、chronotrope dose 1 - 10 g/min increases myocardial oxygen consumption particularly in coronary heart disease,Dobutamine,-agonist 5 - 20 g/kg/min potent inotrope, variable chronotrope caution in hypotension (inadequate volume) may precipitate tachycardia or worsen hypotension,Vasopressin,Vasopressin 下丘脑合成 ，垂体贮存，多种生理作用的肽类激素 血容量减少和血浆渗透压升高时从垂体释放 通过V1 受体使血管平滑肌收缩 增加血管对儿茶酚胺类药物的敏感性 抑制血管平滑肌NO的产生和K-ATP通道升高血压,Therapy,Role of vasopressin 临床预后的影响不清楚 常在大剂量血管收缩药治疗效果不佳时使用（血压低、组织灌注不良） Dosing: 0.01 to 0.04 units/minute,Vasopressin,Vasopressin in septic shock,Crit