分化型甲状腺癌诊治指南

1、分化型甲状腺癌诊治指南(解读),西安交通大学第一附属医院 崔晓海,前言,近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势 非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高 甲状腺癌的术式、放射性碘治疗、TSH抑制疗法和甲状腺癌复发的监测等方面均缺乏共识和规范。,在女性恶性肿瘤中上升惊人！,甲癌的流行病学特征,1 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%1% 。 2 据中山医科大学肿瘤医院资料统计， 甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的3.06%。 3 女性多于男性，一般为24：1， 发病年龄一般为2140岁，以40岁左右中年人居多。,二 甲状腺癌的病因,甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关： （1）放射线照射的致癌作用： （

2、2）良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿。 （3）内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与TSH关系较为密切。 （4）遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关。,1.乳头状癌,2.滤泡状癌,3.Hrthle细胞癌,4.髓样癌,5.未分化癌,2019年NCCN指南的病理分型,扩散与转移,1.甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋巴网，肿瘤可在腺体内扩散。 2.甲状腺外扩展：突破甲状腺包膜，侵犯甲状腺周围组织，如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。 3.淋巴结转移：常可转移至颈深上、中、下组淋巴结，以中，下组为常见；喉前淋巴结，喉返神经淋巴链，锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移 4. 远处转移：甲状腺癌常

3、可发生远处转移， 以肺转移最多，其次为骨转移。,不同病理类型甲状腺癌有各自的临床特点： （1）乳头状腺癌(PTC) 最常见，约占甲状腺癌的60%70%，女性和40岁以下患者较多。 恶性度低，病程发展缓慢，从发现肿块至就诊时间，5年以上者 占31.8%，病程最长者可达20年以上。肿瘤多为单发，原发灶可 以很小。颈淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、 可有囊性变。甲状腺乳头状腺癌预后好。,（2）滤泡性腺癌(FTC) 本病约占甲状腺癌的15%-20%，可见于任何年龄，平均年龄较 乳头状腺癌高，多见于中年女性。恶性程度较高，易发生远处转移，以血行转移为主，常转移到肺和骨。原发瘤一般较大，多为

4、单侧。淋巴结转移一般较迟发生，多为较晚期的表现。,（3）髓样癌(MTC) 本病约占甲状腺癌的5%-10%，较少见，常易误诊为未分化癌。 甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊，病程10天至20 年不等，部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊不适， 部分患者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状， 少数患者有远处转移症状。 MTC来源于滤泡旁细胞（C细胞），能产生降钙素（CT）、前 列腺素（PG）、5-羟色胺（5-HT）、肠血管活性肽（VIP）等。 患者可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症或其它内分泌失调 的表现。,（4）未分化癌(ATC) 未分化癌又称间变癌，是一种高度恶性的肿瘤，

5、约占甲状腺癌的8% 。其发病平均年龄一般在60岁以上。病情进展迅速为其最主要的临床特征。肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶、咳嗽、吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时可见甲状腺及颈部弥漫性巨大实性肿块，质硬、固定、边界不清，广泛侵犯周围组织。 颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移。,超过90%的甲状腺癌为DTC。DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞 主要包括甲状腺乳头状癌PTC和甲状腺滤泡状癌FTC ，少数为嗜酸性细胞肿瘤。低分化型甲状腺癌 也属于DTC范畴。,DTC的治疗方法主要包括： 手术治疗 术后 131I治疗 TSH抑制治疗 其中，手术治疗最为重要，直接影响本病的后续治疗和随访，并与预后密切相关 。

6、,手术治疗 甲状腺的切除范围 颈部淋巴结的处理,手术治疗,如何确定分化型甲状腺癌（DTC）患者的手术切除术式？ 需要考虑以下因素：肿瘤大小；有无侵犯周围组织；有无淋巴结和远处转移；单灶或多灶；童年期有无放射线接触史；有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史；性别、病理亚型等其他危险因素。应根据临床TNM（cTNM）分期、肿瘤死亡/复发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，不可一概而论。,DTC的甲状腺切除术式主要包括 全/近全甲状腺切除术 甲状腺腺叶+峡部切除术。 保留病变侧后部甲状腺组织（ 1g）的次全切除术不适用于治疗甲状腺癌（ATA),DTC的全/近全甲状腺切除术适应证包括：

7、童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史； 原发灶最大直径4 cm； 多癌灶，尤其是双侧癌灶； 不良的病理亚型， 低分化型甲状腺癌； 。,已有远处转移，需行术后131I治疗； 伴有双侧颈部淋巴结转移； 伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。,全/近全甲状腺切除术的相对适应证是： 肿瘤最大直径14 cm，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。,甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证为： 局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶1 cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。,甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为： 局限于一侧腺叶内

8、的单发DTC，并且肿瘤原发灶4 cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型FTC。,我们该怎么做？ 1、至少要切一侧腺叶 2、对侧腺叶全或无,颈部淋巴结的处理,甲状腺的解剖,甲状腺的血供： 甲状腺上动脉发自颈外动脉 甲状腺下动脉发自锁骨下动脉 甲状腺最下动脉（10%）发自头臂干 甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合 甲状腺的静脉： 甲状腺上、中静脉汇入颈内静脉 甲状腺下静脉汇入无名静脉,甲状腺上静脉,20%90%的DTC患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区 。28%33%的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并因此改变了

9、DTC 的分期和术后处理方案 。,推荐2-2： DTC 术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术（推荐级别B）,推荐2-3：对cN1b 的DTC 患者，行侧颈区淋巴结清扫术（推荐级别B）。按分区切除优于仅切除受累淋巴结。 推荐2-4：根据VI区转移淋巴结的数量和比例，DTC原发灶的位置、大小、病理分型和术中对非VI区淋巴结的探查情况等，进行综合评估，对部分临床颈部中央区淋巴结转移（cN1a）患者，行择区性颈淋巴结清扫术（推荐级别C）。,对cN1b 的DTC 患者，行侧颈区淋巴结清扫术已达成共识，建议行功能性清扫，在保证彻底清扫的前提下，尽可能保留功能和外形，严禁“摘

10、果式”手术。,DTC的术后分期和 复发危险度分层,DTC的术后分期和复发危险度分层有助于：预测患者的预后； 指导个体化的术后治疗方案，包括131I治疗和TSH抑制治疗等，以减少复发率和死亡率； 指导个体化的随访方案； 交流患者医疗信息。,目前最常使用的肿瘤术后分期系统为美国癌症联合委员会（AJCC）的TNM分期(2019) 但是，AJCC TNM分期系统预测的仅是死亡危险度而非复发危险度。 对于DTC这种长期生存率较高的恶性肿瘤，更应对患者进行复发危险度分层。,低危组 符合以下全部条件者：（1）无局部或远处转移；（2）所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除；（3）肿瘤没有侵犯周围组织；（4）肿瘤不是侵

11、袭型的组织学亚型，并且没有血管侵犯；（5）如果该患者清甲后行全身碘显像，甲状腺床以外没有发现碘摄取,中危组 符合以下任一条件者： （1）初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯； （2）有颈淋巴结转移或清甲后行131I全身显像发现有异常放射性摄取； （3）肿瘤为侵袭型的组织学类型，或有血管侵犯；,高危组 符合以下任一条件者： （1）肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官 （2）肿瘤未能完整切除，术中有残留； （3）伴有远处转移； （4）全甲状腺切除后，血清Tg 水平仍较高； （5）有甲状腺癌家族史,放射性核素131I治疗,很多分化性甲状腺癌具有吸碘功能，放射性碘高度浓集于肿瘤组织中，

12、可起内放射治疗作用，而对周围组织放射损伤很小。 对于复发或远处转移而又不能手术切除的病灶，只要肿瘤内含有功能性的滤泡成分能显示出吸碘功能，就可以用放射性碘治疗。,DTC术后131I清甲的意义如下：,利于通过血清Tg和131I全身显像（whole body scan, WBS）监测疾病进展。 是131I清灶治疗的基础。 清甲后的WBS、单光子发射计算机断层成像（SPECT）/CT融合显像等有助于对DTC(分化型甲癌)进行再分期。 可能治疗潜在的DTC病灶。,131I 治疗适应症：,1. 高危复发危险分层患者强烈推荐 2.中危复发危险分层患者可考虑 3.低危复发危险分层患者不推荐 4. 2015A

13、TA指南，低危人群淋巴结受累5个， 已不推荐，但从随访角度可行131I治疗。,手术后行131I治疗的DTC患者，如何评估肿瘤是否临床治愈？,手术后行131I治疗的DTC患者，如满足下列标准，可被认定为“肿瘤临床治愈”： 没有肿瘤存在的临床证据。 没有肿瘤存在的影像学证据。 清甲治疗后的Rx-WBS没有发现甲状腺床和床外组织摄取131I。 TSH抑制状态下和TSH刺激后，在无TgAb干扰时，测不到血清Tg（一般为Tg1ng/mL）。,DTC 术后TSH抑制治疗的作用和副作用,TSH的一般认识,腺垂体分泌TSH 一方面受下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素( TRH ) 的促进性影响 另方面又受到T3

14、、T4反馈性的抑制性影响，二者互相拮抗，它们组成下丘脑-腺垂体-甲状腺轴,TSH与TSHR,TSH通过与甲状腺细胞膜上的TSH受体(TSHR)结合，促进甲状腺激素的分泌，提高甲状腺的摄碘能力并促进甲状腺激素的合成、释放，对甲状腺组织的生长、分化等起着非常重要的作用。 TSH抑制治疗：术后给予超生理需要量的LT4反馈性抑制TSH释放，进而减少对DTC组织中TSHR的刺激，抑制甲状腺组织（肿物）的生长。,DTC术后TSH抑制治疗是指手术后应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度，一方面补充DTC患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制DTC细胞生长 。 TSH抑制治疗用药首选

15、L-T4口服制剂。,TSH抑制水平与DTC的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别对高危DTC者，这种关联性更加明确。TSH2 mU/L时癌症相关死亡和复发增加,高危DTC患者术后TSH抑制至0.1 mU/L时，肿瘤复发、转移显著降低。低危DTC患者术后TSH抑制于0.10.5 mU/L即可使总体预后显著改善，而将TSH进一步抑制至0.1 mU/L时，并无额外收益。,某些低分化DTC的生长、增殖并非依赖于TSH的作用，对此类患者，即便将TSH 抑制到较低的水平，仍难以减缓病情进展。,副作用,长期使用超生理剂量甲状腺激素，会造成亚临床甲亢。特别是TSH需长期维持在较低水平（0.1mU/L）时，

16、可能影响DTC患者的QOL 导致患者心血管病相关事件住院和死亡风险增高 增加绝经后妇女骨质疏松症（OP）的发生率，并可能导致其骨折风险增加,近年来，TSH抑制治疗的理念发生了转变，提倡兼顾DTC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险，制定个体化治疗目标，摒弃单一标准。,推荐2-26：基于DTC 患者的肿瘤复发危险度和TSH 抑制治疗的副作用风险，设立DTC 患者术后TSH 抑制治疗的个体化目标（推荐级别C）。,问题39.TSH抑制治疗的L-T4剂量和调整,对已清除全部甲状腺的DTC患者，抑制治疗的L-T4剂量通常高于单纯替代剂量，平均约为1.52.5 g/kg/d；老年（尤其年龄 8

17、0岁以上）患者中，达到TSH抑制的L-T4剂量较年轻人低20%30%。 以体重60KG为例，90150g/d,L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。以甲状腺已完全清除者为例：年轻患者直接启用目标剂量；年龄50岁以上的患者，如无心脏病及其倾向，初始剂量50 g/天；如患者有冠心病或其它高危因素，初始剂量为12.525 g/天，甚至更少，增量更缓，调整间期更长，并严密监测心脏状况。,L-T4剂量调整阶段，每4周左右测定TSH，达标后1年内每23个月、2年内每36个月、5年内每612个月复查甲状腺功能，以确定TSH维持于目标范围。,推荐2-27：TSH 抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH 抑制目标调整，存在个体差异（推荐级别A）。 推荐2-28：L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。L-T4应当清晨空腹顿服（推荐级别B）。 推荐2-29：L-T4剂量调整期间，每4 周左右测定血清TSH（推荐级别A）。,问题40.TSH抑制治疗期间OP的防治 长期亚临床甲亢是绝经后女性OP的危险因素，因此绝经后DTC患者在TSH抑制治疗期间，应接受OP初级预防：确保钙摄入1 000 mg/天，补充维生素D 400800 U（10 20 g）/天。,推荐