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1、体外冲击波治疗(ESWT)的最新临床发展及应用byDr. Christoph Schmitz, MD全职教授及主任神经解剖部,慕尼黑Ludwig-Maximilians大学，慕尼黑，德国临床研究协会委员国际社会理疗医学(ISPRM)能用ESWT治疗什么疾病?冲击波对骨骼肌系统的作用3Swiss DolorClast 经过认证的适应症范围触发点淋巴水肿 肩部钙化性肌腱炎/痛综合征肩峰下疼 特发性 / 假性下腰痛网球肘大转子疼痛综合征 脂肪团髌腱病纤维性海绵体炎胫骨结节骨骺炎 胫骨内侧张力综合征跟腱肌腱病 跟腱腱体病足底筋膜炎创面处理79RSWT和ESWT的骨科适应症冈上肌腱伸肌总腱髌腱跟腱足底筋

2、膜5根据循证医学原则使用Swiss DolorClast的临床研究大转子疼痛综合征近端腘绳肌肌腱病髌腱病胫骨内侧张力综合征跟腱病征足底筋膜炎根据循证医学（EBM）原则，所有文献中报道的关于Swiss DolorClast冲击波的疗效都明显优于假治疗或对照治疗。括号内的内容是美国预防服务工作组定义的循证医学等级 (下一张详细介绍).83网球肘肩峰下疼痛综合征脑瘫痉挛美国预防服务工作组定义的循证医学等级Level I: 证据来源于至少一个合理设计的随机对照研究Level II-1: 证据来源于设计很好的非随机对照研究Level II-2: 证据来源于设计很好的人群或病例对照分析研究，研究对象源于一

3、个以上的中心或研究机构Level II-3:证据来自多个时间序列有或没有干预。非对照的试验结果也可视为这类等级Level III: 专家意见，临床经验，描述性研究，专家协会报告7能将ESWT作为首选治疗手段吗?rESWT治疗初次诊断的肌腱病(1)Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, Mendicino RW, Schuberth JM, Vanore JV, Weil LS Sr, Zlotoff HJ, Bouch R, Baker J; American College of Foot and Ankle Surgeons heel pain com

4、mittee跟痛症的诊断与治疗:临床实践指南-2010版.J Foot Ankle Surg 2010;49(3 Suppl):S1-S19“继第一和/或第二阶段治疗后，第三阶段治疗考虑实施手术。手术方式包括足底筋膜松解或可将ESWT 作为手术的替代治疗方案。”9足底筋膜病治疗阶梯哪个更好？足底跟痛症的阶梯式治疗 第三阶段什么样的证据？真的需要这样吗？ 第二阶段 月 第一阶段 周Modified from Thomas et al., J Foot Ankle Surg 2010;49(3 Suppl):S1-S1910足垫及制动拉伸训练OTC足弓垫/足跟杯鞋具建议口服消炎止痛药家庭理疗激素注

5、射患者需要经过慢性症状的过程并且经过至少6个月的第一/二阶段治疗才能考虑接受第三阶段治疗。激素注射定制支具夜间夹板制动理疗ESWT筋膜松解+/-神经松解记住:肌腱炎vs.肌腱病记住:不要混淆肌腱炎 (大面积肌腱急性损伤伴有炎症)与肌腱病(肌腱慢性损伤存在细胞层面的肌腱破坏)没有急性肌腱病这一概念,只有“新近诊断的”肌腱病!Modified from Cook and Purdam, Br J Sports Med 2009;43:409-41611rESWT作为足底筋膜病的首选治疗(1)Rompe JD, Cacchio A, Weil L Jr, Furia JP, Haist J, Rei

6、ners V,Schmitz C, Maffulli N足底筋膜拉伸与冲击波治疗足底筋膜病的疗效对照.J Bone Joint Surg Am 2010;92(15):2514-2522“基线后2个月,筋膜拉伸组的足部功能评分总和改善明显优于冲击波组这一结果仅维持了4个月。基线后15个月，两组间无明显差异。”12rESWT作为足底筋膜病的首选治疗(2) 足底筋膜拉伸足部功能评分13RSWT作为足底筋膜病的首选治疗方式(3)拉伸训练Rompe et al. (J Bone Joint Surg Am 2010;92:2514-2522):“每日3次拉伸训练持续8周。指导患者进行如下训练：坐位，将

7、患肢交叉置于对侧肢体上。然后将患侧手置于足底（跖趾关节平面）并交叉，将足趾向大腿方向拉，直至感觉足弓有拉伸感。必须确认拉伸准确，在拉伸过程中用对侧的手感知足底筋膜的张力。还有一种改良的方式, 让患者用对侧的手抓住足跟，对足底筋膜施加纵向的拉伸力。每次拉伸过程持续10秒，反复10 次为一组。每天3次重复进行以上的功能训练。首次拉伸训练应在晨起开步以前进行。评估者应该确保每个患者都能正确进行该训练。给患者记录册，将每天训练的过程详细记录下来。要求避免其他形式的物理治疗干预。也告知其头2周期间拉伸训练可能出现的增加足底筋膜疼痛。所有患者通过电话联系每2周检查其依从人可以在工作时间咨询主要调查员关于训

8、练的问题。4周后，病人可慢慢恢复他们以前的运动和/或娱乐活动。”依从性? 时间要求?14rESWT作为肱二头肌长头腱炎的首选治疗方式(1)Liu S, Zhai L, Shi Z, Jing R, Zhao B, Xing G放散状体外冲击波治疗初发型肱二头肌长头腱炎一项前瞻性随机对照研究。Ultrasound Med Biol 2012;38(5):727-735“79例肱二头肌长头腱炎的初发患者被随机分为2组，治疗组接受体外冲击波治疗(1500脉冲,8Hz,3bars;Dolorclast)每周一次，持续4周，对照组接受假治疗RSWT组的平均VAS评分获得明显、持续的改善. RSWT组包括

9、 “保守治疗无效亚组”和“未经保守治疗亚组。”两个亚组均获得良好的改善和预后。15rESWT作为肱二头肌长头腱炎的首选治疗方式(2)RSWT组的VAS评分 (绿柱) ，对照组的VAS评分（红柱)。治疗后, 两组间有显著统计学差异(*p 3 (19)136125.766RSWT治疗初发的肱骨内上髁/外上髁炎(1)Lee SS, Kang S, Park NK, Lee CW, Song HS,Sohn MK, Cho KH, Kim JH体外冲击波治疗初发的肱骨内上髁或外上髁炎的疗效Ann Rehabil Med 2012;36(5):681-687“在治疗肱骨内上髁或外上髁炎方面，RSWT组和

10、局部封闭组获得同样的疗效。因此，对局部封闭存在困难的患者，RSWT是有效的替代方式。”22rRSWT治疗初发的肱骨内上髁/外上髁炎(2)表3.病例特征 注射组病例数性别（男：女）Modified from Lee et al. Ann Rehabil Med 2012;36:681-68723年龄患病侧（右：左）患病部位（内侧：外侧）病程（周）体重（kg）身高（cm）rRSWT治疗初发的肱骨内上髁/外上髁炎(3)Modified from Lee et al. Ann Rehabil Med;36:681-68724rRSWT治疗初发的肱骨内上髁/外上髁炎(4)ESWT组评分Modified

11、from Lee et al. Ann Rehabil Med;36:681-68725Nirschl局部封闭组rRSWT治疗初发的肱骨内上髁/外上髁炎(5)ESWT组点评分Modified from Lee et al. Ann Rehabil Med;36:681-68726100局部封闭组能用ESWT对比赛中的运动员进行治疗吗？rESWT在2012伦敦奥运会28rESWT在2004雅典和2008北京奥运会(1)Swiss DolorClast 是2004年雅典、2008年北京及2012年伦敦奥运会的官方指定体外冲击波设备。体外冲击波治疗由 Dr. Mark Henne (Frstenfe

12、ldbruck, Germany)操作,他是国际奥委会设在奥运村的官方保健人员。131名运动员接受了Swiss DolorClast的治疗。治疗前（基线）和末次治疗后1周，对所有运动员的VAS评分和生活质量Roles-Maudsley评分进行分级。对治疗前后的VAS评分和生活质量Roles-Maudsley评分进行统计学分析。29rESWT在2004雅典和2008北京奥运会(2)视觉模拟(VAS) 评分:评分 0: 无痛评分10: 疼痛难忍Roles-Maudsley 评分:1分: 生活质量优 无痛，无其他不适 行走无受限(或相应的体育运动无疼痛; 2分: 生活质量良好患者对疗效非常满意(治疗

13、后评估) 1小时以上行走（或相应体育运动）无疼痛。 治疗后症状减轻;患者对疗效满意 (治疗后评估)。3分: 生活质量可以接受 1小时以上行走（或相应体育运动）有疼痛 症状缓解，疼痛较治疗前缓解，能忍受。患者对疗效基本满意4分:生活质量差 不能行走（或相应体育运动）疼痛较剧烈; 较治疗前疼痛无改善或加剧;患者对疗效不满意 (治疗后评估)(治疗后评估)30rESWT在2004雅典和2008北京奥运会（3）31rESWT在2004雅典和2008北京奥运会(4)32rESWT在2004雅典和2008北京奥运会(5)33Aksel Lund Svindal的官方网站证明34Kristin Strmer

14、Steira的官方网站证明35有无相关指导使治疗获得成功?前言(1)1.下面几页将列举该设备的相关应用参数(手柄、发生器、疗程、每次治疗的脉冲、频率气压)，这些是非约束性建议。这些建议来源于专家们在专业期刊或国际会议上的报道。在计划使用Swiss DolorClast治疗时需要参照这些建议，同时还要结合治疗师的个人经验及患者对治疗的反馈。2.在对前述的骨骼肌肉治疗指征进行治疗的过程中,Swiss DolorClast 的空气压力需要进行适当的调节，使患者在治疗时略有不适感，但不感觉疼痛，至少在首次治疗时如此。 这种不适感提示患者的周围神经被冲击波激活了。在后续的治疗中患者不会再有不适感，除非气

15、压增大。3.37前言(2)4.Swiss DolorClast 的气压应该尽量增大(例如,直到患者感觉不适但无疼痛在整个治疗过程中)。这将提高疗效。5.实施冲击波治疗的部位无需事先进行局部麻醉。这将导致冲击波治疗失败b 因为局部麻醉会阻碍冲击波对C型神经纤维的作用。此时，冲击波将失去对C型神经纤维的活化作用。ca.b.c.Chow and Cheing, Clin Rehabil 2007;21:131-141 Rompe et al., J Orthop Res 2005;23:931-941 Klonschinski et al., Pain Med 2011;12:1532-153738

16、前言(3)6. 治疗两个疗程后，将近80%的患者主诉临床症状（疼痛）缓解，这是临床治疗预后良好的征象。相应地,这种现象也可能出现在大于2个疗程之后不是之前。39治疗方案适用于以下适应症肩部钙化性肌腱炎/ 肩峰下疼痛综合征网球肘(肱骨外上髁炎) 大转子疼痛综合征髌骨尖综合征 胫骨结节骨骺炎胫骨内侧张力综合征跟腱肌腱病跟腱腱体病足底筋膜病肌筋膜疼痛综合征/ 触发点治疗特发性下腰痛/ 假性下腰痛综合征40标准治疗方案41肩部钙化性肌腱炎(治疗方案同肩峰下疼痛综合征)用标准能量手柄治疗 探头: 15 mm疗程: 3 (每周间隔)每次治疗脉冲: 2,00010 Hz4 bar频率:气压:文献:52-Ma

17、gosch et al., 2003 Z Orthop 141:629-633 (in PubMed)42网球肘(肱骨外上髁炎)用标准能量手柄治疗探头: 15 mm疗程: 3 (每周间隔)每次治疗脉冲: 2,000频率:气压:文献:2003 zur5 - 10 Hz1.5 - 3 barSller, 2003 In: Maier M, Gillesberger F: AbstractsMuskuloskelettalen Stosswellentherapie. Kongressband des 3.Dreilndertreffens der sterreichischen, Schweize

18、r und Deutschen Fachgesellschaften. Books on Demand, Norderstedt, 2003, pp 121-122.43大转子疼痛综合征用标准能量手柄治疗探头: 15 mm疗程: 3 (每周间隔)每次治疗脉冲: 2,000频率:气压:文献:5 - 10 Hz3 - 4 barFuria et al., 2009 Am J Sports Med 37:1806-1813; Rompeet al., 2009 Am J Sports Med 2009;37:1981-1990 (both in PubMed)44髌腱病用标准能量手柄治疗探头: 15

19、 mm疗程: 3 (每周间隔)每次治疗脉冲: 2,00010 Hz3 bar频率:气压:文献:PubMed)52-Lohrer et al., 2002 Sportverl Sportschad 16:108-114 (in45胫骨结节骨骺炎用标准能量手柄治疗 探头: 15 mm疗程: 3 (每周间隔)每次治疗脉冲: 2,0003000频率: 5 - 10 Hz气压: 2 - 3 bar 文献: Titov and Litvinenko (2007) Abstracts 10th International Congress of the International Society for M

20、usculoskeletalShockwave Therapy, Toronto, Canada, 2007, pp. 46-47.46胫骨内侧张力综合征用标准能量手柄治疗 探头: 15 mm疗程: 3 (每周间隔)每次治疗脉冲: 2,000频率:气压:5 -2.510 Hz- 3 bar文献：Rompe et al., 2010 Am J Sports Med 38:125-132 (in PubMed)47跟腱肌腱病用标准能量手柄治疗 探头: 15 mm疗程: 3 (每周间隔)每次治疗脉冲: 2,00010 Hz- 3 bar频率:气压:5 -2.5文献: Rompe et al., 20

21、08 J Bone Joint Surg Am 90:52-61 (in PubMed)48跟腱腱体病用标准能量手柄治疗 探头: 15 mm疗程: 3 (每周间隔)每次治疗脉冲: 2,000频率: 5 - 10 Hz气压: 2 - 3 bar文献: Rompe et al., 2007 Am J Sports Med 35:374-383; Rompe et al., 2009 Am J Sports Med 37:463-470 (both in PubMed)49足底筋膜病用标准能量手柄治疗探头: 15 mm疗程: 3 (每周间隔)每次治疗脉冲: 2,000频率:气压:文献:5 - 10 Hz2.5- 4barGerdesmeyer et al., 2008 Am J Sports Med 36:2100-2109;Ibrahim et al., 2010 Foot & Ankle Int 31:391-397 (both in Pub