慢性肾功能不全的护理汇编.ppt

1、慢性肾功能不全的护理,秦静静,病例,患者男，83岁，发现肾功能不全5年，乏力，下肢水肿一年余。 五年前患者因其他疾病住院时查血发现肾功能不全，尿蛋白阳性，当时无自觉症状，后多次在我院复查血肌酐逐渐升高，尿蛋白增高，诊断为“糖尿病肾病，肾功能不全”，2010年复查血肌酐升至403umol/L，尿素25.14mmol/L,一年前无诱因出现乏力，下肢水肿伴头昏、全身皮肤瘙痒，住院予利尿、改善微循环等保守治疗后无明显好转，尿素、肌酐进行性上升，于10年8月16日开始规律透析治疗，透后下肢水肿可减轻。现阶段继续规律透析，降压，降糖，改善循环营养神经增强免疫力对症支持治疗。,肾脏的解剖学特点和生理,肾脏的

2、解剖学特点位置：腰的两侧 右肾：于12胸椎与第3腰椎之间 左肾：于11胸椎与第二腰椎之间 大小与外形：像蚕豆，呈红褐色 大小：长1012cm，厚34cm,宽56cm 重量：120150g,肾脏内部结构,肾皮质肾小球、肾小管（肾单位） 肾髓质 肾盂连输尿管,肾脏可分为三个部分：皮质、髓质和肾盂。 皮质：包含过滤血液的肾小囊 髓质：包含数以百万计产尿的微管 肾盂：呈漏斗形，收集并疏导尿液,肾脏的生理功能,生成尿液排出代谢终末产物 排泄功能 维持人体渗透压 调节人体酸碱平衡 调节血压生成肾素、血管紧张素等 内分泌功能 参与造血生成促红细胞生成素 参与骨代谢促使维生素D活化,慢性肾功能衰竭临床分期,分

3、期 Ccr Scr(mol/L) 症状 肾功能代偿期 3550 133 无 肾衰早期 2035 133450 轻度贫血 （氮质血症） 夜尿增多 肾衰竭 1020 450770 贫血酸中毒 （尿毒症早期） 消化道症状 尿毒症期 10 707 各种尿毒症症状,慢性肾衰主要临床表现,水、电解质代谢紊乱： H2O,Na：水钠过多； H+,K：代酸；高钾血症，低钾血症 Ca，P：高磷血症，低钙血症 氮质血症（Scr,BUN升高）,慢性肾衰临床表现,各系统表现 消化系统：厌食，恶心，腹胀，腹泻等 病人口气常有尿味 血液系统：贫血，出血倾向，白细胞异常 心血管系统：高血压，心力衰竭，心包炎，动脉粥样硬化 呼

4、吸系统：尿毒症性支气管炎，肺炎，胸膜炎等 神经系统：早期有疲乏失眠等后期出现性格改变、抑郁等 骨骼系统：肾性骨病 内分泌系统：血浆活性维生素D3 EPO降低 其他系统：免疫，生殖，皮肤，肌肉。,慢性肾衰的并发症,急性并发症 急性左心衰；其他心脑血管病变 高钾血症 尿毒症脑病 急性感染 大出血 慢性并发症 肾性贫血 肾性骨病，肌病 周围神经炎,慢性肾衰的治疗,非透析治疗：CRF病程延缓，生活质量改 善 替代治疗的普及：5年存活率85%，全世界透析病例100多万（国内约12万） 肾移植病例40余万首例1956年（国内约2.5万）,非透析的治疗,避免劳累（活动量适宜） 饮食疗法:低蛋白饮食0.60.

5、8g/kg/d 纠正水、电解质代谢紊乱及代谢性酸中毒 对症治疗（贫血、高血压、骨病等） 延缓肾衰病程发展（LDP，控制高血压，纠正酸中毒，纠正贫血等） 积极治疗CRF并发症,替代治疗,血液透析：人工合成高分子半透膜 腹膜透析：腹膜半透膜 肾移植：尸体肾，活体肾 其他血液净化疗法：连续替代治疗（CRRT） 连续动静脉血液虑过（CAVH），连续静脉血液滤过，便携式人工肾。,血液透析,简称血透，是最常用的血液净化方法之一。主要利用弥散对流作用来清除血液中的毒性物质，溶质从半透膜浓度高的一侧向浓度低的一侧移动，最后达到两侧浓度的平衡。同时，它也通过半透膜两侧压力差产生的超滤作用来去处体内过多的水分。血

6、透能部分代替肾功能，清除血液中的有害物质，纠正体内电解质紊乱，维持酸碱平衡。,血透的适应症与相对禁忌症,适应症 （1）急性肾衰竭，主张早期频繁透析。 （2）慢性肾衰竭，一旦内生肌酐清除率下降接近510ml/min，血肌酐高于707umol/L，且开始出现尿毒症症状时，便应该透析，另外当发生重症高血钾、严重代谢性酸中毒、左心衰时，应立即进行透析。 （3）急性药物或毒物中毒 凡分子量小，不与组织蛋白结合的毒物，在体内分布比较均匀，且能通过透析膜被析出者，应采取透析治疗，且争取在816小时内进行。,血透的适应症与相对禁忌症,相对禁忌症 血透无绝对禁忌症 ，相对禁忌症为凡有严重休克或低血压、心肌梗死、

7、心力衰竭、心律失常、严重出血或感染、恶心肿瘤晚期等。,血透中的血液通路及肝素的应用,血液通路 血液通路是血液从人体内引出，再返回到体内的通道。是血透的必要条件。 （1）动-静脉外瘘 （2）动-静脉内瘘 肝素的应用 （1）常规肝素化 适用于无出血倾向和无心包炎的病人。 （2）边缘肝素化 适用于有轻、中度出血或有心包炎的病人。 （3）局部肝素化 适用于有严重出血的病人。 （4）无肝素透析 适用于高危出血病人,血透中的血液通路及肝素的应用,（5）低分子量肝素 它既能增强抗凝作用，又能减少出血的不良反应,血液透析的护理,透析前的护理 透析设备的准备 护士应熟练掌握透析机的操作，且注意在开机后各项指标达

8、到稳定后才能开始进行透析，透析液可分为醋酸盐和碳酸氢盐两类。 透析药品的准备 病人的准备 主要是血管通路的准备。注意观察导管有无滑脱、出血、栓塞、感染等情况的发生，保持导管的清洁无菌。 此外病人应注意补充蛋白质，注意控制摄水量，两次透析期间病人的体重增长不能超过2.5kg,透析过程中的护理,病情观察：透析过程中应严密观察病人的血压、脉搏、呼吸、体温的变化，观察血流量，血路压力，透析液流量、温度、浓度、压力等各项指标；准确记录透析时间，脱水量、肝素用量等，注意机器报警及故障排出。 并发症的预防、观察及处理 （1）低血压 是常见并发症之一，病人出现恶心，呕吐，胸闷，面色苍白，出汗，意识改变。可能脱

9、水过多过快、心源性休克、过敏反应等。应对：透过透析管注入生理盐水、碳酸氢钠、林格液或者白蛋白等,透析过程中的护理,并发症的预防，观察及处理 （2）失衡综合症 严重高尿素氮血症病人开始透析时易发生，表现为头痛、恶心呕吐，高血压，抽搐、昏迷等。应对：注意第一次透析时间短，发生后可静注高渗糖，高渗钠，应用镇静剂等。 （3）致热原反应 由于内毒素进入体内所致，表现为寒战，发热等。主要是注意严格无菌操作，做好透析管道，透析器的消毒。可用异丙嗪，地塞米松等 （4）出血 多由于肝素应用不当，高血压、血小板功能不良等所致。可表现为牙龈出血，消化道出血，甚至颅内出血,等，应注意减少肝素用量，静注鱼精蛋白中和肝素

10、，或改用无抗凝剂透析等 （5）其他 如过敏反应，心绞痛，心律失常，栓塞，溶血等,透析后的护理,透析结束时要测量生命体征，留取血标本作生化检查等 缓慢回血，穿刺透析后要注意穿刺部位的压迫止血，压迫时间要充分，以彻底止血。 测量病人体重。,护理措施,合理饮食的护理原则：高热量，高维生素，高生物效价低蛋白，低磷高钙饮食 （1）蛋白质的的质和量 根据病人的GFR来调整蛋白质的摄入量。当GRF50ml/min时，就应该限制蛋白质的摄入，且要求饮食中60%以上的蛋白质是富含必须氨基酸的蛋白，如鸡蛋，牛奶，瘦肉等。 （2）热量的供给 每日供应热量125.5kJ/kg（30kcal/kg），主要由碳水化合物和

11、脂肪供给，也应注意供给富含维生素C、B族维生素和叶酸的食物。 （3）有高血压、浮肿及尿少者应限盐。,护理措施,（4）每日液体入量应按前1天出液量加不显性失水500600ml来计算。 （5）尿量每日超过1000ml，一般无需限钾。 （6）限制含磷丰富的食物，每日食磷400600mg。,护理措施,病情观察 （1） 定时测量生命体征，每日定时测量体重，准确记录出入水量。 （2）监测血清电解质的变化，如血钾，钠、钙、磷，发现异常及时通知医生处理。 （3）观察感染征象 如有无体温升高、寒战、疲乏无力、食欲下降，咳嗽、咳脓性痰、尿路刺激征，白细胞增高等。准确留取各种标本如痰液、尿液、血液等送检。,护理措施,对症护理 高血钾的护理 1.观察心电图、症状 如脉搏不规则、肌无力、心电图改变。 2.采血标本做生化检查 3.忌食含钾高的食物 如：白菜、萝卜、梨、葡萄、西瓜等 4.忌输入库存血,护理措施,对症护理 体液过多的护理 （1）密切