慢性心衰的治疗进展_幻灯片2.ppt

1、慢性心衰的诊疗进展,中南大学湘雅医院心内科 张赛丹,一、心力衰竭的流行病学,随着人口老龄化进程的加快和高血压、冠心病等常见心血管病增多，心力衰竭的患病率正逐渐升高。,国外：患病率1.5-2.0%, 65岁以上 人群可高达6-10%。过去的40年中心衰的死亡率增加了6倍。,国内：2000亚洲心血管病国际协作研究在我国的调查显示：35-74岁成年人中患病率为0.9%，按这个比例，我国有心衰患者约400万。病因第一位为冠心病（55.7%），第二位是高血压（13.9%），第三是风湿性心脏瓣膜病（8.9%）。女性多于男性,北方高于南方，城市高于农村。,二、心衰发生发展机制认识的演变,以往-慢性心力衰竭是

2、一不可逆的终末期过程。 目前-慢性衰竭心脏结构功能的内源性缺陷，可以有真正的生物学改善。,50-80年代, 前负荷 病理生理研究集中于 后负荷 血流动力学异常 心肌收缩力 心输出量(CO) 治疗则针对 射血分数(EF) 血流动力学参数 肺毛细血管楔嵌压(PWCP) 外周血管阻力 根据上述参数评价药物作用,80年代后期,交感神经兴奋性增强 肾素-血管紧张素（RAS）激活 心率心排量 血管收缩 BP 血压保证重要 水钠储留 器官血液供应,心率-心肌氧耗 血管收缩后负荷 血流动力学恶化 水钠潴留前负荷 对心肌直接毒性作用 (如肾上腺素高浓度),90年代至今 ：明确了心脏重塑是心衰发 生发展的基本机制

3、。,去甲肾 AT 循环及组织中水平 醛固酮 慢性激活促进心肌重塑 加压素 心肌损伤、心功能恶化 内皮素 肿瘤坏死因子 激活 ,心肌重塑的基本分子生物学特征是：,(1)伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大导致心肌细胞收缩功能降低，寿命缩短。 (2)心肌细胞凋亡：各种病因引起的心力衰竭均证实有心肌细胞凋亡，是心功能从代偿走向失代偿的转折点。 (3)心肌细胞外基质(ECM)变化：胶原纤维过度沉积或降解增加。,三心衰治疗决策的演变,大致分为三个阶段 (一)50-80年代：纠正血流动力学异常 强心：洋地黄-唯一不增加死亡 率的正性肌力药 受体激动剂，磷酸二酯酶抑制剂： 短期有效，但长期使用增加死亡 率

4、，导致心律失常、猝死增加。,利尿： 神经内分泌激活 水盐、电解质紊乱 扩血管： 神经内分泌激活水钠储留 上述措施改善血流动力学，缓解症状，不减少再住院及死亡率，对生存期无影响。,(二)90年代-2001年：修复心肌的生物学性质,90年代后，由于逐步认识到心肌重塑引起的心肌结构和功能改变是心衰发生发展的机制，而神经激素-细胞因子系统激活对心肌重塑起重要的促发作用，心肌损伤又进一步激活神经激素-细胞因子，如此形成恶性循环。,因此阻滞神经内分泌激素激活，阻断心肌重塑的恶性循环是心衰治疗的关键，从而使心衰治疗的观念有了根本性转变。即从短期的血液动力学/药理学措施转变为长期的、修复性策略，目的是改变衰竭

5、心脏的生物学性质。,A.抗交感阻剂：急性给药时，负性肌力作用抑制心功能，长期治疗(3个月)时，其作用却与急性效应截然相反，可改善内源性心肌功能。国际上多个对照、随机、双盲临床试验证实了阻剂不仅降低死亡率、住院率，特别还能降低猝死率。,B.抑制RAAS系统 ACEI：20世纪80年代中期报道卡托普利治疗心衰最初是作为血管扩张剂应用于心衰，随着神经内分泌激活不利于慢性心衰的概念逐步被认可，ACEI作为能降低心衰死亡率的第一类神经内分泌拮抗剂的地位亦已被确认，并在国内广泛应用，,此后，培哚普利、依那普利、苯那普利、福辛普利、西那普利均有治疗心衰的报道。 ACEI目前已是治疗心衰的基石，是标准治疗必不

6、可少的药物。 当心衰患者因咳嗽不能耐受ACEI时，ARB可作为二线药物替代应用。,ARB:Val-HeFT、VALIANT、CHARM三大试验证实，ARB可降低心衰病死率和住 院率，从而改善预后。这三项试验应用的ARB为坎地沙坦和缬沙坦。另如经常规治疗心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。,醛固酮受体拮抗剂 醛固酮不利作用 促进心肌、血管纤维化和重构; 水钠潴留，容量负荷增加; 钾镁丢失，电解质紊乱; 激活交感神经系统. 心衰时，体内醛固酮分泌增加3-5倍。,醛固酮的产生 除RAAS外还有非ACE途径产生的Ang、Ang刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮；另外，独立于心血管系统的醛

7、固酮组织分泌系统，这两种途径产生的醛固酮不能被ACEI、ARB所遏止。此系慢性心衰应用醛固酮的理论基础。,大型随机对照临床试验证实螺内酯较安慰剂显著提高存活率，心衰住院率、死亡率显著降低。LVEF30%的患者效果尤为显著。 选择性醛固酮受体拮抗剂-依普利酮能降低心肌梗死伴心功能不全患者病死率。不增加男性乳房发育的危险性。,(三)2001年-目前及将来：逆转心肌异常,虽然药物治疗可防止心衰进展，但任何措施 都不能使坏死的心肌细胞再生，而心肌细胞丧 失是心功能走向失代偿的根本原因。对于终末 期心衰患者，神经内分泌抑制剂的逆转作用是 极其有限的。进一步改善病人预后，要寄希望 于干细胞治疗。,加拿大学

8、者将大鼠自体骨髓干细胞注入心肌，结果分化为心肌细胞，具有收缩功能。因此，干细胞能在体内分化成各种组织，为心衰治疗显示了诱人前景。 心室再同步化治疗（CRT） 心脏移植,四2007年中国心力衰竭指南解读,随着循证医学证据不断增多，心力衰竭指南也随之不断出现与更新。欧美2005年慢性心力衰竭诊断与治疗指南修订版均对2001年版的诊疗建议进行了适当调整，我国专家参照该指南经过一年多的多次认真充分讨论，心衰指南2007年版正式发表(中华心血管病杂志2007年第12期)。该指南对心衰定义、表现、诊断和防治进行了详细的论述。,(一)心力衰竭发生发展的各阶段及治疗,新的分期法是对NYHA心功能分级的补充，更

9、客观地评价心力衰竭病程进展，并区分不同时期治疗对策。,1.A阶段(心力衰竭易患期)：高危、易患人群，无心脏结构、功能异常，无心衰症状和体征。危险因素-高血压、冠状动脉粥样硬化、糖尿病、酗酒、服用对心脏有害药物、风湿热、心肌病家族史。,治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病：如积极治疗高血压、降低血压至目标水平，戒烟和纠正血脂异常，有规律的运动，限制饮酒，控制代谢综合征等；有多重危险因素者可应用ACEI（a类，A级）；血管紧张素受体阻滞剂（ARB）也可应用（a类，C级）。,2.B阶段(无症状心力衰竭期)：有器质性心脏病，但尚无心衰症状和体征，如左室肥厚、左室扩张、EF减低、无症状心脏瓣膜

10、病、陈旧性心梗等。,抗交感和抗RAAS药物是心衰“生物学治疗”的关键。 ACEI、受体阻滞剂可应用于左室射血分数（LVEF）低下的患者，不论有无心肌梗死（MI）史(类，A级)。AMI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB(类，B级)。,ACEI：是治疗心力衰竭的基石，已达全球共识。各指南均为IA类推荐。 ACEI剂量问题：推荐用靶剂量或中等剂量。,表1 治疗慢性心衰的ACEI及其剂量,起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid 依那普利 2.5 mg, bid 1020 mg, bid 福辛普利 510 mg/d 40 mg/d 苯那普利 2.5 m

11、g/d 510 mg，bid 培哚普利 2 mg/d 48 mg/d 雷米普利 2.5 mg/d 5 mg，bid 或10 mg/d 赖诺普利 2.55 mg/d 3035 mg/d 喹那普利 5 mg，bid 20 mg，bid 西拉普利 0.5 mg/d 12.5 mg/d,除非禁忌或不耐受，全部慢性心衰必须终生应用ACEI，A阶段人群也可用。 起始治疗后1-2周内应监测血压、肾功能、血钾并定期复查，血肌酐增高30%应减量或停用，与醛固酮合用，应减量。 双侧肾动脉狭窄、妊娠、左室流出道梗阻禁用ACEI。ACEI引起严重血管神经性水肿致喉头或声带水肿者，不宜应用此药。,ARB：ACEI不耐受

12、，常规治疗后心衰症状持续存在且LVEF仍低下者，可加用。 坎地沙坦、缬沙坦降低心衰死亡率、病残率证据较为明确。,受体阻滞剂：IA类推荐。 不仅改善左室功能，逆转延缓左室重塑，在标准治疗基础上(ACEI、利尿剂等)降低死亡率41%-44%(RALES),且是唯一有效减低猝死率(41%-45%)的药物。因人而异地应用至靶剂量或最大耐受量。,推荐：琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等，根据我国国情及实践结果，本指南保留了酒石酸美托洛尔片（平片）治疗心衰的地位。,用法：从极小剂量开始(琥珀酸美托洛尔12.5mg/d，比索洛尔1.25mg/d,卡维地洛3.125mg Bid ，酒石酸美托洛尔6.25mg

13、 Tid开始)，每2-4周剂量加倍，以清晨静息心率55-60次/分为达目标剂量或最大耐受量，不应55次/分。,应用时注意1低血压，一般24-48小时发生，停扩血管药。2液体潴留或心衰恶化：3天内体重增加大于2千克，加大利尿剂剂量，如病情恶化，则减量或停用受体阻滞剂。3心动过缓，房室传导阻滞。,3.C阶段(心力衰竭期)：有器质性心脏病，近期或既往出现过心力衰竭的症状和体征。,ACEI、受体阻滞剂外，应用利尿剂、为改善症状可加用地高辛 。醛固酮受体拮抗剂、ARB、硝酸酯类等可应用于某些选择性患者。 CRT、ICD可选择合适病例应用。,利尿剂： 1)所有有液体潴留证据或原先有过液体潴留 者，均给予利

14、尿剂。 2)襻利尿剂作为首选，噻嗪类仅适用于轻度 液体潴留、伴高血压或肾功能正常的心衰 患者。 3)小剂量开始(DHCT 25mg/d,呋塞米 20mg/d)，逐渐加量，DHCT 100mg/d达最大效应，呋塞米无限制。,4)注意低血压、低血容量、电解质紊乱。 5)利尿剂抵抗处理：呋塞米静脉注射 40mg， 继以静脉滴注(10-40mg/h)，可两 种利尿剂联合适用，或短期应用增加肾血 流的药物(小剂量多巴胺、重组人脑利钠肽)。,醛固酮受体拮抗剂 适应证：中、重度心衰，NYHA -级，AMI后心衰，LVEF40%者 副作用：高钾、肾功能不全、故血钾5.0mmol/L，血肌酐2.0mg/dl(女

15、)，2.5mg/dl(男)方可用。最大剂量20mg/d。 螺内酯：起始10mg/d，最大剂量20mg/d,注意高钾、肾功能异常。,正性肌力药 洋地黄 在已用ACEI或ARB、阻剂、利尿剂仍持续有症状者。 不降低死亡率，不主张早用。不用于NYHA I级者，维持量0.25mg/d,大于70岁和肾功能不全者宜用0.125mg/d或隔日一次。 禁用于：窦房传导阻滞、度或高度房室传导阻滞者，除非已植入起搏器.,4.D阶段(顽固性或终末期心力衰竭)：严重器质性心脏病，即使合理用药，静息时仍有心力衰竭症状、拟行心脏移植、需持续静脉用药缓解症状、需辅助循环支持等。,二、慢性心衰合并其他问题的处理,室性心律失常

16、 无症状非持续性室性心律失常(频发室早、非持续性室速)，不建议常规或预防性使用阻剂以外的抗心律失常药(包括胺碘酮)治疗。严重、症状性室速，胺碘酮作为首选。I类抗心律失常药可促发致死性室性心律失常，增加死亡率，应避免应用。,心衰合并房颤 对心衰合并房颤采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确。因此治疗主要目的是控制心室率并防止血栓栓塞并发症。阻剂、洋地黄或两药合用，如阻剂禁忌或不耐受，可用胺碘酮。,慢性心衰急性加重期: 强心、利尿、扩血管 重组人脑利钠肽：兼有扩血管（主要扩张肺动脉及冠状动脉，扩张外周血管的作用较弱）、利尿（通过改善肾血流灌注、增加肾小球滤过率、减少肾小管钠水重吸收及对抗醛固酮和血管加压素的水钠储留作用）。,五、心衰诊断进展,脑钠肽（Brain Natriuretic Peptide ,BNP）： 又称B型利钠肽（B-type Natriuretic Peptide）,是继心钠肽（ANP）后利钠肽系统的又一成员，由于它首先是由日本学者Sudoh等