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1、教育部中学校长培训中心国培计划学员信息采集表姓名性别民族照片（请同时提供近期免冠正面彩色数码照片。规格为 ，像素为 ，数码照片文件不大于。）出生年月籍贯政冶面貌身份证号教育部中学校长培训中心培训机构分类教育部华东教育管理干部培训中心班级名称办班时间最后学历专科本科硕研博研最高学位学士硕士博士无本科所学专业文理工其他本科毕业院校研究生所学专业文理工其他研究生毕业院校任教学科专业技术职务特级高级中级初级无现任职务校长职级级等无职级社会兼职( 省级以上机构兼职)任职单位单位所在地区单位通信地址邮政编码办公电话单位传真移动电话个人电子邮箱单位主页单位电子信箱人生格言（字以内）(请续填背面内容)办学性质

2、任职办学层次单位情办学类型况学校校训本中心培训经历在国内培训职经历（个月培以上省级训培训 )情况国外培训经历（个月以上）公开发表论著个人荣誉奖励（省部级以上）结业证书编号 ( 学员勿填 )备注公办民办国有民办民办公助其他 :幼儿园 小学初级中学高级中学完全中学九年一贯制学校十二年一贯制学校职业中学 特殊学校 工读学校 高等院校 教研机构 培训机构 教育行政机关普通学校职业学校特殊学校工读学校综合学校代表性论文：代表性编著作：填写日期：年月日班主任审核签字：填表注意事项：请用黑色或蓝色水笔或圆珠笔填写 , 确保字迹工整，内容精准；选择性填入请在小方框内打勾 . 超出选择的内容请按实际情况填写；本表不能详尽的重要个人信息，可在入学后递交

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