内科学 结核.ppt

1、讲课人：罗永艾,肺 结 核,结核病是由结核分枝杆菌(简称结核杆菌或结核菌)引起的慢性传染病,几乎全身任何组织器官(除毛发、牙齿外)均可发生结核病，肺结核最为多见，占结核病总病例数的80%以上。（本课重点讲肺结核） 各器官结核病治疗原则，药物、方案基本相同。治疗不及时、不规范，容易产生耐药性，难以治愈。,概述,在古代，西方称为“消耗病”；中国称为“痨病”，现仍然称抗痨，防痨，抗痨药，防痨协会。 1650年，法国医生Sylvins对死于“消耗病”的人尸解，发现肺和其他其他器官里有颗粒状的病变，称为“结核”，结核病的名称就从此沿用至今。,结核病是一种古老的顽固性疾病，仍然严重危害人类健康和生命安全。

2、 全世界 20亿人已感染结核菌 现有肺结核患者2000万人 每年新发病8001000万人 每年因结核病死亡300万人 平均每10秒钟有1人死于结核病 5000万人已被耐药菌感染,疫情严重性,感染率高：44.5%，5.5亿人已感染结核菌 患病率高：367/10万，活动性肺结核450万人（其中 涂阳150万人，菌阳200万人）。 耐药率高：初始耐药18.6% 继发性耐药45.5% 死亡率高：9.8/10万，每年13万人死于结核病，是其他 各种传染病和寄生虫病死亡总人数的2倍， 传染病“头号杀手“。 递降率低：年递降率3.2%,全国2000年流调“四高一低”：,结核病是AIDS的第一个并发症， AI

3、DS流行之后，结核病发病率将数倍数十倍增加 控制结核病任重道运！,一、结核菌：致病菌（复习微生物学） 抗酸性，生长慢，生命 力顽强：尘埃中10d，干痰 中200-300d，阴暗处，土壤 中数月不死。,病因和发病机制,对药物顽强的抵抗力：数十年来，上万种药物试验，仅数种10余种药有效。 致命弱点：怕热、高温、阳光、紫外光。焚烧，煮沸，阳光，紫外光，酒精可迅速杀死。,二、结核免疫（复习微生物、免疫学）,结核病发生与否，发生、发展及转归，取决于机体免疫力与结核菌数量、毒力之间的力量对比，相互斗争的结果。,传染环节及预防,消除传染源：一个排菌肺结核病人可传染1015人，其中至少2人发病，彻底治愈病人，

4、消除传染源，是最好的预防措施。 切断传染途径：良好卫生习惯，隔离，消毒灭菌，可切断传染途径。 增强易感人群免疫力：BCG、合理营养，体力锻炼。 BCG接种保护率80%，维持510年，可减少结核病发生率。免疫预防的典范。接种对象：新生儿，PPD皮试（）的青少年。,一、诊断方法及评价 1.询问病史、症状诊断线索 肺结核患者密切接触史 结核中毒症状：潮热，盗汗，疲倦等 呼吸道症状：咳嗽，咳痰，咯血 2.影像诊断重要辅助检查 X线透视，平片，少用CT 显示病灶位置、性质、范围 定期复查，动态观察,诊断,3、痰结核菌（简称痰菌）检查：确诊依据 （1）痰涂片抗酸染色法：最常用，阳性率20%30%，阳性可确

5、诊，阴性不能除外。 （2）痰分枝杆菌培养确诊依据 改良罗氏法（慢培）：4 8周出结果 快速培养仪：710天出结果 嗜菌体裂解法:2448h出结果 菌种鉴定：结核菌?非结核分枝杆菌?药敏试验,4.免疫学诊断辅助诊断 （1）结核菌抗原、抗体检测 阳性有助诊断，阴性不能否定诊断。 （2）PPD皮试 阳性可确诊结核菌感染，但不能确诊活动性结核病，后者需结合其他临床资料综合分析；阴性有除外结核感染和结核病的意义（但要排除假阴性）。,5.病理诊断确诊方法 （1）淋巴结活检（针吸、摘除） （2）经纤支镜活检（支气管结核） （3）经皮肺穿刺活检 （4）手术切除标本病理检查 （与肺癌鉴别困难时） 活检、病检发现

6、结核结节或及干酪坏死可确诊。,二、典型肺结核的诊断 1、症状典型：有接触史，潮热，盗汗，咳嗽，咯血 2、体征典型：消瘦，贫血，肺上部湿啰音 3、X线表现典型：病灶位 于上叶尖后段或下叶背段，浸 润、增殖、空洞、钙化多种性 质病灶并存，同侧或对侧有播 散病灶。,4、痰菌阳性 5、PPD皮试阳性，结核菌抗原或抗体阳性。 典型肺结核诊断容易，但临床少见。,三、不典型肺结核的诊断 1、症状不典型：无症状，或症状经微，单个症状。问不出接触史。 2、体征不典型：无消瘦、贫血等消耗性疾病征象 3、X线表现不典型：病灶位于肺下叶，无空洞，无多性质、多形态病灶并存， 误诊为肺炎等疾病。 4、痰菌阴性。菌阴肺结核

7、占70%。 5、PPD皮试（一），结核抗原（一），抗体（一）。 不典型肺结核诊断较难，需结合病史，各种检查资料，综合分析，诊断性治疗，与相关疾病如肺炎等鉴别，必要时经皮肺穿刺活检，剖胸探查（与肺癌鉴别）。,四、中国结核病分类法 1998年中华医学会结核病分会拟定，国家卫生部批准。 1、原发性肺结核。 2、血行播散性肺结核。 3、继发性肺结核。 4、结核性胸膜炎。 5、其他肺外结核。,按分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写，举例如下： 原发性肺结核 右中，涂（-），初治 继发性肺结核 双上，涂（+），复治 血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性）， 继发性肺结核可注明（浸润型）、（纤维

8、空洞型）或（干硌性肺炎） 并发症、合并症，手术可写在化疗史后。,化疗 化疗抑制、杀灭结核菌，是结核病的病因治疗，特效治疗，肺结核化疗原则、方法、方案同样适用于肺外结核病。 一、抗结核药 1、一线药：初治结核 异烟肼（INH，H） 利福平（RFP，R） 乙胺丁醇（EMB，E） 利福喷丁（RFT，L） 链霉素（SM，S） 吡嗪酰胺（PZA，Z）,2、二线药：耐药复治结核 丁胺卡那霉素（AMK，AK） 力克肺疾（DPC，D） 氧氟沙星（OFLX，O） 左氧氟沙星（VLFX，V） 丙硫异烟胺（1321Th） 卷曲霉素（CPM，C） 对氨水杨酸（PAS，P）,二、化疗原则 早期疗效最佳 联合防止耐药 适

9、量减少副反应 规律防止耐药 全程避免复发,三、化疗方案 药物与结核菌群： INH RFP SM PZA RFP 方案至少包含杀抑A、B、C菌群药物： INH、RFP类、PZA,A,B,C,D, 中国卫生部推荐的短化方案 (一) 初治菌阳 包含有空洞菌(-)，或粟粒型肺结菌(-) 2HRZE（S）/4HRE 2HRZE（S）/4H3R3E3 2H3R3Z3E3（S3）/4H3R3E3 三个方案选一个，如第2个月末痰菌仍(+)，延长1个月强化期，缩短1个月巩固期。,(二) 初治涂阴 除外有空洞菌(-)或粟粒型结核菌(-) 2HRZ/4HR 2HRZ/4H3R3 2H3R3Z3/4H3R3,(三)

10、复治涂阳（含涂阴） 含复发涂阳病例，以下方案仅适用于对一线药敏感病例。 2HRZS/6HRE 2HRZES/6H3R3E3 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 对一线药耐药病例，应采用（四）所介绍的耐多药化疗方案。, 全国短化研究的成功短化方案（用于初治） 6HRE 2HRZS/4HRZ 2HRZE/4HRE 2H3R3Z3S3/4H3R3E3S3 2HRZS/6H3R3Z3 2HRZE/6H3R3Z3 2HRZS/5H2L2E2 2HRZ/5H2R2E2 9HRE， 2HRZS/3HRE, 世行贷疑项目方案： 初治涂(+)：2H3R3Z3S3/4H3R3 2H3R3Z3E3/4H3R3

11、初治涂(-)：2H3R3Z3/4H3R3 2H3R3Z3/4H3E3, 不含R的初治长程方案 （用于对R禁忌者） 2HSE/10HE（16HE） 2HSP/10HP（16HE） 2HST/10HT（T=Tb1）,停药指征: 符合(1)(2)，完成疗程。 (1) 痰菌(+)(-) (2) 病灶全吸或显吸，完全稳定(钙化、硬结、 纤维化) (3) 病灶未稳定，有合并症，免疫低下适当 延长疗程 以下情况需延长疗程：矽肺结核，糖尿病结核，免疫低下或缺陷者结核，结核病变广泛,(四)特殊情况下化疗 1、结核病+妊娠 SM AK CPM RFP（妊娠前3个月） 喹诺酮类 INH EMB PZA RFP（妊娠

12、3个月后）,禁用,可用,2、结核病+肝功能不良 RFP类 PZA PAS 1321Th，1314Th Tb1 INH（肝功中重度） SM AK类 EMB 喹诺酮类（减量） INH（肝功轻度）,禁用,可用,3、结核病+肾功不良 SM AK类 CPM PAS Tb1 VM RFP类 INH（减量） EMB（减量） 喹诺酮类（减量）,禁用,可用,4、老年人结核病 半量原则（INH除外） 氨基甙类间歇用或不用 5、儿童结核病 不用乙胺丁醇（防视神经炎） 不用链霉素、丁卡（防耳聋、肾损害） 年幼儿按公斤体重计算计量较适当 年长儿按公斤体重计算计量过大，应低 于成人剂量（4折或6折） 严密监测不良反应,6

13、、HIV/AIDS+结核病 强效，长程方案 适当增加剂量（因腹泻吸收少） 不用注射制剂（防交叉感染） 不宜用RFP，可用RFT、RFB HIV(+)者OT或PPPD(+)、有钙化灶： INH预防、微卡预防、禁用卡介苗,7、结核病+糖尿病 控制血糖很重要，抗痨疗程要延长 INH、EMB不宜大剂量 RFP+口服降糖药，后者剂量增加 1321Th+口服降糖药，后者剂量减少 PZA+口服降糖药糖尿病难控制,8、结核病+矽肺 初治至少9个月 耐药复治至少18-24个月 卡介苗促进矽肺发生发展 预防结核病，不用卡介苗，可用微卡,(五)化疗方法改进 顿服（1321Th,PAS等除外） 间歇疗法 两阶段疗法

14、不住院治疗 监督治疗：DOTS最有效措施,全面推行DOTS策略,直接面视下的短程化疗(directly observed treatment Short-course, DOTS)是最有效的防治措施，合理化疗方案真正落实，90%初治治愈。复杂的系统工程，依靠政府、卫生机构，医、患、社会共同完成。,(六)疗效考核 痰菌(-)转 （最重要） 病灶吸收、稳定 （重要） 症状消退 (七)化疗失败原因 违背化疗原则 单用 耐药病例逐一加新药 不规则用药 药物质效差,(八)监测、处理不良反应 化疗疗程长，不良反应发生率较高 化疗前、化疗中查血尿常规，肝肾功能 及时发现、处理不良反应,【耐多药肺结核的防治】

15、,结核病疫情严峻，耐药问题突出 全球20亿人感染结核菌，5000万人感染耐药菌，现有结核病人2000万中2/3可能发展成耐多药结核病（MDR-TB） 。 全中国5.5亿人感染结核菌，肺结核500余万人总耐药率27.8%，其中耐多药占10.7%，MDR-TB治愈率低，死亡率高，危害大，防治难点。,一、耐药定义 耐 药：对抗结核药敏感性降低或消失 多耐药：对1种以上抗结核药物耐药 耐多药：至少同时对异烟肼 (H)和利福平(R) 耐药 耐多药结核病：耐多药结核菌感染引起的 结核病（MDR-TB） IUATLD(1993)：耐H和R 复治失败, 一般治疗无效，仍排Tb菌国内定义：初治、复治失败 耐多药

16、（至少同时耐H和R）,超级耐药：几乎对一、二线全部耐药，称为严重耐药或泛耐药或超级耐药（ extensive drug resistance or extreme drug resistance ,XDR),XDR-TB的死亡率90100,二、耐多药结核病的成因初治，无耐药化疗五原则：早期、联合、适量、规律、全程1. 化疗方案不合理，初治不彻底2. 缺乏有效的管理、监督是根本原因3. 经费、药品、质量、供应缺乏保障4. 免疫功能低下,90% 治愈,耐药发生机理：,耐药基因遗传（野生菌株基因突变：自然耐药），至今未见质粒传递证据 选择学说：单用、化疗不规则敏感菌被杀灭病灶暂时好转，耐药菌保存，经

17、耐药基因遗传优势繁殖病灶恶化、化疗失败（降升现象）,耐药发生原因： （1）单用 （2）联用不当（逐一加药或无效方案逐一加药）： HS HR HR+RS HRRR HR+RR+ES HRRRER HR+RR+ER+SS HRRRERSR HR+RR+ER+SR+ZS HRRRERSRZR,HR+RR+1321ThS HR RR 1321ThR HR+RR+1321ThR+CPMS HR RR 1321ThR CPMR HR+RR+1321ThR+CPMR+OFLXS HR RR 1321ThR CPMR OFLXR 无药可用,结核菌基因突变自然（天然）耐药概率：,三、耐多药结核病的预防预防在先，

18、预防为主，预防比什么都重要1. 培训医疗防痨人员，宣教普及结核防治知识2. 规范化疗方案，彻底治愈初治和复治肺 结核,四、耐药结核病的治疗 单疗法疗效差 强调综合治疗,化疗（为主） 介入治疗 免疫治疗 手术治疗 有效中药,1. 耐多药结核病化疗方案 耐多药结核病：至少对H、R二种以上药 物耐药 耐多药判断方法： (1) 临床疗效：含H、R的一线药方案化6个 月以上痰菌仍(+)，病灶无吸收好转，甚 有恶化，可判对此方案耐药，化疗失败。 (2) 药敏试验：至少耐H、R, 方案制订原则： (1) 用药史、临床疗效、药敏试验综合判断何药 耐药。 (2) 撤除不敏感药，联用3种以上未用过、敏感药 物。 (3) 疗程视病情而定，痰菌(-)转，病灶吸收、稳 定后，再巩固治疗1年，总疗程一般23年。, 避