肥胖病人的麻醉参考幻灯片.ppt

1、1,肥胖症病人的麻醉,宁夏医科大学总医院麻醉科 孟尽海,2,2013年3月13日，38岁的“广西第一胖” 做切胃减肥手术。身高175cm,体重最重时高达470斤。,3,肥胖症：指体内脂肪堆积过多和(或) 分布常 通常伴有体重增加。 评估肥胖最简单、最常用的方法为体重指数(BMI) 计算公式为：BMI =,体重(kg) (身高)2 (m)2,4,2011年中华医学会内分泌学分会制定的 中国成人肥胖症防治专家共识提出 BMI24 和 BMI28分别作为 中国成人 超重 和 肥胖 的界限。,目前我国肥胖和超重人数已分别达 9000万和 2亿，预计到2015 年，我国的肥胖人数将超过 2 亿。,5,肺

2、泡低换气综合征： a 大量脂肪聚集，体重过增，活动时耗氧大； b 胸腹脂肪积聚，横隔抬高，换气困难，CO2蓄积 患者疲乏无力，怠倦，肺动脉高压形成 心血管系综合征： 体重大，耗能增加，有效循环血容量、心输出量增高，有时伴高血压、冠脉粥样硬化，心脏负荷重，心肌劳损，以致左心扩大与衰竭,临床表现随不同病因而异,重度肥胖症可有如下症候群,6,内分泌代谢紊乱： 高血糖、高脂血症、性激素分泌紊乱,消化系统紊乱： 善饥多食，便秘腹胀 其他： 多汗怕热，抵抗力低，易感染 等,7,饮食 治疗,运动 疗法,药物 辅助,手术 治疗,8,插管条件 心肺等重要脏器功能 相关合并症的治疗情况 制订详细的麻醉方案,麻醉前

3、重点评估：,9,短效苯二氮卓类药物比阿片类更好，应考虑到呼吸抑制 抗胆碱能药物必不可少，如果清醒插管抗胆碱能药物更要加量 给药途径应以静脉、口服为主,皮下、肌注不可靠,10,袖带相对过小可能会导致所测血压高于实际血压 在上臂没有合适的袖带时，可以选择大小合适的袖带在腕部、脚踝部测压,11,肥胖症患者对仰卧位的耐受力低 ,头高脚低位(30度),患者更舒适, 有利于减轻过大的腹压对膈肌的压迫, 从而改善呼吸 可通过手术台轻度左倾或右臀下放一楔状物，来避免过大的腹压对下腔静脉的压迫 诱导时头、肩下垫物有利于舒展颈部 出现氧合过低可使用沙滩椅位复合peep,12,形态的改变会导致神经阻滞或椎管内麻醉困

4、难 椎管内容积变小,椎管内麻醉时药量要比正常患者少 若病人能耐受手术体位对呼吸的影响，做好了控制气道的准备充分，手术时间不长，而且麻醉实施没有技术困难，可考虑采用神经阻滞麻醉或局部麻醉,局麻药的吸收因 注射部位不同而异： 椎管内麻醉 肋间神经阻滞 外周神经阻滞和区域浸润,13,肥胖患者困难插管几率明显高于正常体重患者,肥胖患者 困难插管的危险因素： 甲颏距离过小、 基础代谢率过大、 颈部周长过长、 高的Mallampati评分,Brodsky JB, Lemmens HJ, Brock-Utne JG, et al.Morbid obesity and tracheal intubation.

5、 Anesth Analg 2002; 94:732 736.,14,Gonzalez H, Minville V, Delanoue K,et al.The importance of increased neck circumference to intubation difficulties in obese patients. Anesth Analg 2008;106:11321136,颈部周长,许多学者将颈部周长作为预示 困难插管的独立危险因素 颈部周长大于40cm时,每增加1cm 困难插管的几率增加1.13倍,15,术前评估插管困难的患者应遵守困难气道的处理原则,16,仰卧位可加

6、重动脉血氧饱和度降低,诱导后随着气道闭合和增加未换气肺泡的灌注，功能残气量进一步减少。故术中建议用较大潮气量,17,术后可有选择性的送ICU过渡治疗 肥胖症患者上腹部手术后肺不张发生率高达45% 对既往使用无创呼吸机的osa患者建议术后及早进行无创呼吸机辅助通气 术后是否需要继续带管机械通气,必须考虑： a 插管时面罩通气和气管插管的难易程度， b 患者的BMI及OSA的严重程度等 c 手术的时间和种类,18,肥胖病人大多有红细胞增多症、下腔静脉受腹部压迫，及活动量减少，术后深静脉血栓及肺栓塞发病率增高 应积极预防,如早期下肢活动、低分子肝素等措施,19,麻醉药物剂量的选择应依据病人的年龄、性

7、别、体重、病理状态等 重度肥胖患者，随着心输出量增加，总血容量，局部血流改变等身体结构的改变可能会影响多数麻醉药物的分布、代谢、清除,20,对肥胖相关的生理、病理改变，在药理学研究和临床实践中，麻醉药物剂量的选择除了依据体重( total body weight,TBW),还应参照其他参数： 体重指数 body mass index (BMI) 理想体重 ideal body weight (IBW) 体表面积 body surface area (BSA) 去脂体重 lean body weight (LBW),LBM ：除脂肪以外身体其他成分的重量,21,体重指数 理想体重 体表面积 去脂

8、体重,计算公式,Yigal Leykin, Linda Miotto: Pharmacok inetic consid erations in the obese. Best Practice 95:17931805,29,理论上吸入麻醉药可能会储存在脂肪中而使药物作用时间延长。但目前尚无研究证实高脂溶性吸入麻醉剂用于肥胖病人导致麻醉后苏醒延迟或复苏时间延长,氟烷、安氟烷的去氟作用在肥胖患者较非肥胖病人更强 异氟醚比七氟醚、地氟醚有更强的亲脂性，故限制了其在 肥胖病人中的使用 七氟醚 亲脂性和溶解度（血/气分配系数）低于异氟醚 地氟醚 是亲脂性最低、溶解度最小的挥发性麻醉药，限制 了其向脂肪组

9、织分布。对肥胖患者，理论上地氟醚是 较理想的吸入麻醉药,30,患者，女性，25岁，汉族 体重 151 kg,身高165 cm,腰围155 cm, BMI 55 kg/m2,主 诉：体重增加、打鼾5年，加重伴双下肢破溃2年 现病史：患者5年前生育后体重增加明显，伴睡眠时打鼾，每年体重增加约10余公斤。食量无变化，但活动减少。近2年上述症状加重，体重每年增加约40公斤，并出现双下肢皮肤颜色异常,呈紫色,伴瘙痒,挠抓后破溃，不易愈合。近半年有咳嗽,咳痰, 日常家务活动即出现心悸、气喘。 既往史、个人史、家族史：无特殊，,31,初步诊断：,入院查体：T:36.5 P: 89次/分 BP:150/100

10、mmHg RR:20次/分 颈粗短，颈部活动度正常；心肺未见特殊,病态性肥胖 睡眠呼吸暂停低通气综合征,32,33,血常规提示红细胞数量增多 存在继发性红细胞增多症,34,血糖增高、血脂增高,35,患者合并糖尿病，术前生化检查 应着重注意血糖控制情况,36,37,肥胖病人细胞外液增加，导致心输出量及每搏量随着肥胖程度及氧耗的增加而相应增加。 由于心输出量及血容量的增加，肥胖病人中约50-60%的人有轻-中度高血压。 UCG提示的左室肥厚常为肥胖病人的一个特征性改变，心电图上可能没有太大变化,38,该患者呼吸系统主要问题是OSA合并肥胖性低通气量综合征。(大量脂肪聚集，体重过增，活动时耗氧大；胸

11、腹脂肪积聚，横隔抬高，肺泡低通气量低，换气困难,CO2蓄积。患者表现为疲乏无力,怠倦,血气分析提示低氧, CO2蓄积) 术前肺CT未见异常，血气分析结果提示存在低氧、CO2蓄积,但仍在代偿范围内,39,40,41,病态性肥胖 高血压病（二级极高危） 垂体瘤 睡眠呼吸暂停低通气综合征 2型糖尿病 脂肪肝 混合型高脂血症,术前诊断：,拟择期行： 腹腔镜下胃袖状切除术,42,肥胖患者合并食道裂孔疝的比率升高，同时胃酸量的增多及PH值的降低使返流的发生率增加，故术前药应包括H2受体阻滞剂 术前用药的途径最好选用口服或静脉，避免使用肌注 根据对病情的分析及手术方式 要求，该患者选择气管插管全身麻醉，术后

12、送ICU,43,术前探视评估患者环枕关节活动度、张口度、头部后仰的程度，判断无插管困难，但仍应做好困难气道的准备 还应准备好治疗心血管意外所需的仪器及药物，如艾司洛尔、西地兰、佩尔地平等。,44,术中维持呼吸、循环稳定,经计算该患者 体重指数（BMI） : 55.4 理想体重（IBW） : 56.6 去脂体重（LBW） : 37.6 诱导：咪达唑仑（TBW） 丙泊酚（LBW） 芬太尼（LBW） 顺式阿曲库铵（IBW） 维持：丙泊酚（TBW） 瑞芬太尼（LBW） 顺式阿曲库铵（IBW） 据呼末二氧化碳调节呼吸参数,手术顺利,45,术后当天顺利脱机拔管 五天后康复出院！,46,患者，女性，32岁，

13、汉族，体重 125 kg，身高163cm,主 诉：发现血压高2年，停经36+3周 现病史：患者2年前发现血压高，最高140 / 90mmHg,孕3月产检发现血压145 / 90mmHg，尿常规正常，后监测血压138-152 / 80-90mmHg,未予处理。现孕36周，因血压高要求住院待产。 既往史、个人史：无特殊 查 体：T:36.6 P: 80次/分 BP:160/100mmHg RR:20次/分 颈粗短；心肺未见特殊,47,G4P1孕36+6妊娠状态 慢性高血压并发子痫前期 瘢痕子宫 脂肪肝,术前诊断：,拟择期行：子宫下段剖宫产术,48,身高：163 cm 体重：125 kg 腹围：13

14、8 cm 体重指数：47kg/m2,49,50,UCG：左室舒张功能降低 腹部超声检查：脂肪肝,51,颈粗短、背部解剖标志不明确,52,1、向家属详细交代病情 2、选择蛛网膜下腔麻醉（控制平面在T6以下） 3、若穿刺困难改为全身麻醉 4、积极防治仰卧位低血压 5、做好抢救新生儿准备,据我科经验制定麻醉方案：,存在困难：,无椎管内麻醉禁忌,但 存在穿刺困难。椎管内 穿刺相关并发症发生率 较正常患者高。腹压过高， 易出现仰卧位低血压综合征,可能存在困难气道 麻醉药量不易计算 麻醉药物可能对 胎儿有影响,全 身 麻 醉,椎管内麻醉,麻醉选择,53,穿刺顺利，进针8 cm到达硬膜外腔 蛛网膜下腔注入0

15、.5 % 布比卡因重比重液 2.5 ml 调整体位，控制平面在T6 以下,54,55,术后3天出院！,56,57,分析,参考： 1、此例病人BMI(kgm-2)98/1.70233.9，其IBW为17010070kg，属肥胖病人，并伴有OSAS。具有肥胖病人代谢、呼吸和心血管的生理改变。2、麻醉方法选择正确，麻醉前用药合理、准备充分、监测指标齐全，尤其是EtCO2最具价值。3、采用快速诱导气管插管值得商榷。所幸诱导用药较合理，又有喉罩、纤维支气管镜备用。如若给予非去极化中长效肌松药，气管插管失败后又缺少必要的技术手段，则后果堪忧。对此高度怀疑气管插管困难的病人，根据ASA困难气道处理原则，莫不

16、如选择清醒插管。4、术中麻醉维持用药及给药方法均为最佳选择。通气维持指标正确，尤其是潮气量的计算符合按理想体重1520ml/kg的原则。5、术后处理充分考虑到了肥胖病人可能出现的并发症，谨尊肥胖病人术后处理原则，正确无误。,58,一、椎管内麻醉对肥胖病人施行椎管内麻醉常遇到的问题有穿刺操作困难及仰卧位通气不足。通常仅适用于下腹部及下肢手术，麻醉平面过高会影响呼吸，导致通气困难和增加麻醉危险。某些肥胖病人背部脂肪堆积在脊柱两侧，在正中线棘突部位的脂肪则相对较少，因此，穿刺操作有时并不困难。但某些肥胖病人椎间隙的定位有一定的困难，常规10cm长的穿刺针有时过短，选择15cm穿刺针较为适宜。肥胖者的

17、腹内压较高，下腔静脉血易被驱向硬膜外间隙静脉系统，而致硬膜外静脉丛怒张，硬膜外间隙相应变窄，使脊麻阻滞平面显著升高，因此，局麻用药量只需2/3常用量即可。由于脊麻阻滞平面于平卧后仍会继续上升，常出现平面过高。青少年出现烦躁不安时，首先应考虑是否平面过广，应随时监测血压和呼吸。通常，阻滞平面低于T5对呼吸功能影响不大，若超过T5则会出现呼吸困难，患有呼吸系统疾患的病人尤应避免。硬膜外麻醉时同样需减少局麻药用量，常有阻滞不全或肌肉松弛不佳情况，应避免用大量镇痛药或镇静药来辅助硬膜外麻醉。椎管内麻醉易促使平卧位通气不足加重，因此，须持续监测SpO2，并用面罩吸氧。如选用高位硬膜外麻醉，则宜复合气管内全麻以加强通气，增加安全性，术后可保留硬膜外导管施行术后止痛。,59,肥胖者妊娠可诱发高血压（先兆子痫）和糖尿病，糖尿病的发病率是正常人的28倍。难产的机率、剖宫产的比例明显增加。麻醉相关的并发症发生率和死亡率以及新生儿的发病率和死亡率亦均有所增加。椎管内麻醉所致的肋间肌功能抑制对呼吸的影响更为明显，脊麻平面更易向头侧扩散。仰卧位和头低足高位会进一步减少功能余气量，增加低氧血症的可能。若采用PEE