2018年心理咨询初诊接待表

1、表11心理咨询初诊接待表 年 月 日来访者姓名性 别年 龄文 化 程 度婚 否联 系 电 话手 机:QQ号:接待咨询师姓 名来访者主诉: 生理症状:心理症状:社会功能:病程(病史、家族遗传史、咨询史)：心理测评（详见表1-3）：表12第三方调查表年 月 日来访者姓名性别年龄来本中心日期接待咨询师姓名1、生理功能状态： （1） 睡眠状况： （2）食欲状况：（3）躯体异常反应：A、是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短；是否有躯体抖、颤现象 B、是否有躯体疾病：2、心理功能状态：（1）认知方面（感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力）（2）情感方面（焦虑、抑郁、恐惧）（3）意向行为（是否有自杀倾向、回

2、避行为或异常行为）（）兴趣（理想、信念、价值观、性格）、社会功能状态：（）学习方面：（）工作方面：（）人际交往：注：第三方是指：来访者的亲朋好友。 表心理测量表年月日来访者姓名性别年龄来中心日期接待咨询师姓名根据来访者的情况，可选择下列相应的心理测量方法、人格则试：（）（）（）（）（）（）、症状自评量表（）（）（）（）（）（）测评结果：接待咨询师签字：年月日 表接待心理咨询师与来访者会谈记录表年月日来访者姓名性别年龄来本中心日期接待咨询师姓名会谈范围及内容：历史情况：（） 疾病史：（）精神病史：（）家族遗传病史：（）心理咨询史：、现在情况：（）婚姻家庭状况：（）本人的生理状况：（）心理状态（知

3、、情、意、行；性格、人生观、价值观）、社会性功能（学习、工作、人际关系）、病因分析：（）生理因素（性别、年龄、睡眠状况、食欲状况）（）心理因素（知情意行、人格）（）社会因素（家庭教育、负性生活事件、社会支持系统、人际关系）表心理咨询师的观察情况表年月日来访者姓名性别年龄来本心中日期确定心理咨询师：心理咨询师的观察情况简述：心理咨询师签字：年月日表初步诊断报告表年月日来访者姓名性别年龄来本中心日期心理咨询师姓名、定性评估：三原则六点、定量评估：许又新的六分原则、症状评估：抑郁焦虑强迫、鉴别评估：与精神病相鉴别与比之严重的问题相鉴别与与之相似的问题相鉴别、程度评估：一般严重神经症性神经症、病因评估

4、：、找出问题关键点：、具体诊断：心理咨询师签字：年月日表1制定咨询方案年月日来访者姓名性别年龄来本中心日期心理咨询师姓名、制定咨询目标：（）认知目标（）意向行为目标（）情感目标（）价值观目标（）人际关系目标（）睡眠目标（）人格目标心理咨询师签字：年月日212制定咨询方案年月日来访者姓名性别年龄来本中心日期心理咨询师姓名2、咨询方法与原理：3、咨询的步骤： 4、来访者与咨询师的权利与义务（详见协议）5、咨询时间、次数：6、咨询费用：心理咨询师签字：年月日表咨询效果评估报告表年月日来访者姓名性别年龄来本中心咨询日期咨询师姓名1、来访者自我效果评估：2、咨询师效果评估：3、第三方（亲朋）效果评估：4、心理测评前后结果对比评估：5、社会功能方面效果评估：咨询效果评估报告：来访者签字：心理咨询师签字：年月日表31咨询终结报告表年月日来访者姓名性别年龄来本中心咨询日期心理咨询师姓名咨询师心得：（通过这一案例的咨询，有哪些经验和改进的地方、有什么启迪）心理咨询师签字：年月日表41来访者咨询效果巩固与追踪一览表年月日来访者姓名性 别年 龄来本中心咨询日期心理咨询师