2018贫困县贫困退出专项评估调查问卷—脱贫户填写

1、问卷编码:2018贫困县贫困退出专项评估调查问卷脱贫户填写A:问卷基本情况a1.调查地点:江西省乐安县 镇 (乡) 行政村 组a2.受访者姓名: ,与户主的关系: 本人配偶子女父母其他,联系电话: a3.调查员姓名: ,调查时间: 月 日.B:户主基本情况b1.户主姓名 .b2性别: 男女:b3.户主民族: b4.户主的文化程度: 小学及以下 初中高中职校、中专本科(大专) 及以上b5.户主身份证号码: C.农户家庭基本情况cl.户籍人口数 (C11-C18取值范围均为0-30),65岁及以上人数 ,16周岁到64周岁人数 ,劳动力人数(16到64周岁,除学生外有劳动能力的人数) ，常年(指半

2、年以上)外出打工人数 ,常年(指半年以上)在家务农人数 ,丧失劳动能力人数(16到64周岁,因病因残丧失劳动力) ,6周岁到15周岁人数 ,常住人口数 。c2.您家哪一年被确定为建档立卡户 年(取值范围为2014-2018)c3.贫困户属性 一般户低保户五保户若为低保户:c31.2018年低保人口数人 :c32.享受低保的主要原因是什么? 因病 因残 缺劳动力因灾 因学其他c33.享受几类低保? A档B档C档 其他 c4.建档立卡时,家里有哪些困难和问题: (多选题) 家中缺粮,吃不饱饭没有应季衣被和鞋 饮水有困难义务教育阶段有孩子辍学住危房家中有重病病人或长期慢性病病人,看不起病家里缺少劳动

3、力收入低其他 c5.目前是否己经脱贫 :脱贫年度为 年 (参照档卡系统, 取值范围为2014-2018)D“两不愁”情况dl.现在家里是否能吃得饱? 是否(若为1,跳至d3,若为2,d2不能为空)d2.如果吃不饱,表现是什么? 常年吃不饱个别月份吃不饱d3.您家多长时间吃一次肉、蛋、豆制品等必要营养食物? 想吃随时吃隔三差五吃(一周不少于一次) 有时(一个月不少于一次) 逢年过节吃因吃不起从来不吃因生活习惯等自身原因从来不吃d4.饮水的主要来源是 自来水厂供水山泉水井水沟塘河水窖水其他 d5.饮水困难状况 水质情况? 水质常年安全全年水质不安全时间不超过1个月全年水质不安全时间超过1个月不知道

4、:缺水程度情况? 常年均有水喝一年连续30天以上时间缺水:取水便利程度? 自来水非自来水但单次取水往返时间在半小时以内单次取水往返时间超过半小时d8.您家是否有应季衣服,被子和鞋? 是2否d9.调研员判断该农户的“两不愁”情况: 已满足“两不愁”吃发愁饮水困难穿发愁 其他 E“三保障”情况el.您家有几处自有住房 处(若0处,须回答e21-e22:若1处以上,跳过e21-e22回答e3)e21.无自有住房 目前居住何处? 子女家亲成朋友家敬(养)老院租房村里安置房其他: ； 是否能长期居住? 是否不知道(若不为4,跳过e22)e22.若租房，是否能负担房租？ 是 否若有1处或1处以上（多处住房

5、询问其中主要的一处住房）e3.2014年以来是否享受过危房改造政策？ 是 否（若为1，回答下列问题）e4.危房改造补贴是多少？ （元）（取值范围为0-），面积是多少（取值范围为0-300），危房改造方式： 危房重建 危房维修e5.危房改造是否已完工入住？ 完工并入住 完工但仍住在危房 未完工，仍住在危房 未入住但现住房安全（若为3或4，跳至e6）；若危房改造已完工，住房危险隐患是否消除？ 是 否e6.危房改造建房（不包含购买家具及家用电器等费用）借了多少钱？ （0-元）e7.若借钱建房，原因是？ 无能力负担 面积超标 其他 e8.调查员结合农户自述和实地情况，判断改户住房是否安全？安全 不安全

6、若不安全原因： （多选题）无主梁/主梁断裂 无柱/承重柱断裂/倾斜 承重墙体严重开裂 屋顶局部塌陷 地基局部大幅度沉降，房屋倾斜 临时简易房 其他 H教育h1.义务教育阶段在在校生人数 人（若无，填0，跳至h4）h2.若家中有义务教育阶段学生，享受过哪些补助政策？ （多选题）免费营养餐 寄宿补贴 免学杂费 免书本费h3.若孩子享受教育补助政策，教育负担是否减轻？ 非常明显 比较明显 不明显，若没有减轻，请说明原因？补助标准低 补助未按时足额发放 其他 h4.您家现在有几个孩子（6到15周岁）辍学？ （若为0，跳过h5，取值范围为1-10）h5.如有适龄辍学人员，辍学主要原因是什么？ 负担不起

7、不想上学 身体原因 上学不便 其他 I医疗i1.家中患大病人数 人；残疾（含精神病）人数 人；患慢性病人数 人i11.您全家参加了新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险？ 是 否i12.您全家参加了大病医疗保险？ 是 否 不知道i2.如有长期慢性病人，2018年是否享受慢性病救助政策（得到救助） ？是 否 不知道；是否有家庭医生签约服务？是 否 不知道i3.如有大病病人，是否到医院看病了（有多位大病病人时，问是否都去看病）？ 都去了 部分去了 都没去（如为或，跳至i5，如为，跳至i4）i4.如果没有都去看病，主要原因是什么？ 看不起 不愿意看 看病不方便 其他 i5.如到医院治疗大病，回答下列问题

8、：题号题干选项i51自己花了多少钱看病？（报销后）i52住院期间是否需要交住院押金？是否不知道i53住院报销需要跑多个部门吗？是否不知道i54是否得到大病救助资金补助？是否i6.如有残疾人，有残疾证的有几人？ （人）（若为0，跳至i8）i7，如有残疾人，2018年是否都得到了残疾人补贴？ 一、二级残疾人均得到补贴 一、二级残疾人部分得到补贴 一、二级残疾人都没有得到补贴 无一、二级残疾人i8.现在看病和以前相比负担是否减轻了？ 非常明显 比较明显 不明显；若没有减轻，请详细说明原因？ 不知道政策 政策补助标准不足 报销等手续复杂 其他 J.产业扶贫政策j1建档立卡后，您家是否享受了下列产业扶贫

9、帮扶措施：j11以土地流转、托管托养等方式加入专业合作社是否j12在合作社或本地企业打工是否j13财政资金或扶贫小额信贷折股入社（企业）是否j14免费得到种苗或种畜是否j15得到产业发展现金补助是否j16得到各类技术服务(含产业技能培训)是否j17其他(请注明)是否J2产业扶贫帮扶措施，产生了哪些效果:J21参加合作社后，农产品不愁卖、价格隐定是否J22参加专业合作社得到打工收入是否J23帮助自己发展了脱贫产业(如种养业、个体经营等)是否J24折股入社(企业)得到分红是否J25生产技术得到提高是否J26土地流转租金是否j3 得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收帮助效果是否明显? 非常明显比较明显

10、不明显没有K.转移就业扶贫政策k1.建档立卡以来，家里参加就业培训有几人次 （若为0，跳过k2）k2.参加培训对找工作或提高就业收入是否有帮助? 是否k3.建档立卡以来，家里是否有几人参加过政府组织的外出务工活动,？ （人）k4.建栏立卡以来，家里有几人在县乡或村里的公益岗位/扶贫车间工作(如保洁、护林员、 车间工人等) ? （人）（取值范围为0-30，且小于户籍人口数）k5.这些转移就业帮扶措施， 对家里增收帮助效果是否明显? 非常明显比较明显不明显没有L.金融扶贫政策l1.您是否知道扶费小额信贷? 是否l2您家是否借过扶贫小额贷款? 是 否（若为1，跳至l4:若为2，则仅回答l3）l3若没

11、有借。原因是? 没有需求有需求想借但借不到其他 。l4.若借过，借了多少? 元(取值范围为0-):是否享受改府贴息。 政府全额贴息政府部分贴息政府不贴息不清楚 使用方式是什么? 自贷自用户贷企用或类似情况（若，答15；若，答 16）15.若是自贷自用，借款主要用途是什么? 发展种植养殖业 搞个体经营其他 16.若是入股或转借给企业或者合作社。期限是多长 (年) (取值范围0-5年) ；2018年是否得到分红? 是 否17.若借过小额贷款，对家庭增收是否有帮动? 非常明显比较明显不明显没有M.家庭收入来源m1.建档立卡以来家庭收入是否明显增加? 是否(若为2，跳过m2-m4)m2.若有明显增加，

12、增加最大部分在哪一块 种植、养殖、经商等经营性收入务工、上班等工资性收入土地租金、征地、分红等财产性收入各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入m3.若有明显增加，增加后的收入是否稳定可持续？ 是否(若为1，跳过下一题）m4.若有明显增加，增加后的收人若不稳定，主要原因是什么? 短期临时性收入占比大打工收入不稳定经营性产业不稳定其他 N.2018年家庭收入登记与核实登记收入n11.种植、养殖、经商等经营性收入n12.务工、上班等工资性收入n13.土地租金、征地、分红等财产性收入n14.各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入n15家庭纯收入合计n16.家庭人均纯收入核实收入n21.种植、养殖、经商等经营性

13、收入n22.务工、上班等工资性收入n23.土地租金、征地、分红等财产性收入n24.各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入n25.家庭纯收入合计n26.家庭人均纯收入O.驻村帮扶o1.村里是否有驻村工作队？ 是 否 不知道 如为：或，跳至o4）o2.你对驻村工作队工作情况是否认可？ 认可不认可不知道（若为，跳过o3）o3.如果不认可，主要原因是 不知道有驻村工作对未到家中了解情况驻村工作队没有开展任何帮扶工作驻村工作队开展的帮扶工作没啥效果其他 o4.村两委班子是否有经济头脑和致富本领？ 是 否 说不清o5.村两委班子是否做事公道？ 是 否 说不清o6.近几年来，村两委在工作作风上是否有明显的改进？ 是 否 说不清o7.近几年来，村两委在工作能力上是否有明显的提高？ 是 否 说不清o8.您家是否有帮扶责任人？ 是 否（若为2，跳至p1）o9.帮扶责任人对您家是否有帮助？ 有明显帮助 有帮助 帮助不大没有帮助P.脱贫退出认可度p1.如您家已脱贫，您（或家人）是否签署过知情同意书（认可或同意成为脱贫户的书面文件）？ 是 否 说不清p2.如您家已脱贫，您（家）对脱贫退出是否认可？ 是 否，如果对脱贫退出不认可，原因是什么？ P3.建档立卡以来，您家的总体情况（生产生活条件）有何变化？ 明显改善 有所改善 没