第五章 系统性红斑狼疮

1、,作者 : 曾小峰,单位 : 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院,第四章,系统性红斑狼疮,第一节 概述,第二节 病因、发病机制及病理特征,第三节 临床表现,第四节 实验室检查,第五节 诊断与病情评估,第六节 治疗与预后,重点难点,系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）的临床表现、诊断标准、鉴别诊断和治疗要点,SLE的自身抗体检查,SLE的病因、发病机制和病理特点,SLE的定义 是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导器官、组织损伤的自身免疫病 临床上常存在多系统受累表现 血清中存在以抗核抗体为代表的多种自身抗体 SLE的流行病学特征 患病率

2、因人群而异 全球1239/10万，北欧40/10万，黑人100/10万 我国患病率为30.1370.41/10万，汉族人SLE发病率位居全球第二 女：男=1：9 2040岁的育龄女性高发,内科学（第9版）,一、SLE的概述,遗传因素 流行病学及家系调查：SLE患者第1代亲属中患SLE者8倍于无SLE患者家庭；单卵双胞胎患SLE者510倍于异卵双胞胎 易感基因：已证明SLE是多基因相关疾病。有HLA-类的C2或C4的缺损失，HLA-类的DR2、DR3频率异常。 环境因素 阳光：紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原。 药物、化学试剂：一些药物可以使得DNA甲基化程度降低，从而诱发

3、药物相关的狼疮。 微生物病原体 雌激素 女性患病明显高于男性 在更年期前阶段为91 儿童及老人为31,内科学（第9版）,二、病因及发病机制,致病性自身抗体 以IgG型为主，与自身抗原有很高的亲和力，如抗DNA抗体可与肾组织直接结合导致肾小球损伤 抗血小板抗体及抗红细胞抗体导致血小板和红细胞破坏，临床出现血小板减少和溶血性贫血 抗SSA抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻滞 抗磷脂抗体引起抗磷脂综合征（血栓形成、血小板减少、习惯性自发性流产） 抗核糖体抗体又与神经精神狼疮相关易感基因 致病性免疫复合物（IC） 机体清除IC的机制异常 IC形成过多（抗体量多） 因IC的大小不当而不能被吞噬或

4、排出 T细胞和NK细胞功能失调,内科学（第9版）,二、病因及发病机制,主要病理改变为炎症反应和血管异常，可以出现在身体任何器官 中小血管因IC沉积或抗体直接侵袭而出现管壁的炎症和坏死，继发血栓使管腔变窄，导致局部组织缺血和功能障碍 受损器官的特征性改变： 苏木紫小体（细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块） “洋葱皮样病变”，即小动脉周围有显著向心性纤维增生，明显表现于脾中央动脉,内科学（第9版）,二、病因及发病机制,全身表现 发热、疲倦、乏力、纳差、肌痛、体重下降等 皮肤与黏膜表现 急性、亚急性、慢性皮肤型红斑狼疮：颧部蝶形红斑、丘疹鳞屑性红斑、环形红斑、盘状红斑 血管炎：指掌部和甲周红斑、指端缺

5、血 口腔及鼻黏膜无痛性溃疡 脱发（弥漫性或斑秃） 浆膜炎 肌肉关节表现 关节：对称性多关节炎、Jaccoud关节病 肌炎,内科学（第9版）,三、临床表现,颧部蝶形红斑,指端缺血坏疽,肾脏表现 肾小球肾炎：狼疮性肾炎（LN）I-VI型 肾间质小管病变 肾血管病变 肾后性梗阻性肾病 终末期肾病（ESRD） 血液系统表现 贫血：慢性病贫血、自身免疫性溶血性贫血、微血管病性溶血 白细胞减少：淋巴细胞减少 血小板减少：ITP、TTP、CAPS（灾难性抗磷脂综合征） 凝血功能异常：抗磷脂综合征、获得性血友病,内科学（第9版）,三、临床表现,狼疮性肾炎的病理分型（国际肾脏病学会和肾脏病理学会2003年标准）

6、和临床表现,神经系统表现（神经精神狼疮，NPLE） 认知障碍，尤其是记忆、推理异常 癫痫发作 精神、情感障碍：各种幻觉、妄想、躁狂或抑郁状态 头痛 横贯性脊髓炎、视神经脊髓炎谱系疾病 脑血管病变、脱髓鞘综合征 格林巴利综合征、自主神经病、单神经病、重症肌无力、颅神经病变、神经丛病及多发性神经病等 心血管表现 心包炎、心包填塞 心肌炎、心律失常、心力衰竭 Libman-Sacks无菌性疣状心内膜炎,内科学（第9版）,三、临床表现,肺部表现 胸膜炎和胸腔积液 肺间质性病变 弥漫性肺泡出血（DAH） 肺动脉高压 皱缩肺综合征 消化系统表现 自身免疫性腹膜炎 缺血性坏死性肠病、肠出血、肠穿孔 失蛋白肠

7、病 狼疮肝炎 眼部表现 眼底变化，如出血、视乳头水肿、视网膜渗出物等 视网膜中央动脉或静脉闭塞 视神经炎,常规检查 血尿便常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白、球蛋白定量、补体 特定受累器官的相关检查：24小时尿蛋白定量、腰穿、骨髓涂片 自身抗体 抗核抗体谱：出现在SLE的有抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（dsDNA）抗体、抗可提取核抗原（ENA）抗体谱（抗Smith、SSA、SSB、u1RNP、rRNP抗体） 抗磷脂抗体：狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗2糖蛋白1抗体 抗组织细胞抗体：如抗红细胞膜抗体（Coombs试验）、抗血小板相关抗体、抗神经元抗体 其他，如类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体（A

8、NCA）、抗核小体抗体、抗组蛋白抗体 影像学检查：头颅MRI/CT、肺高分辨CT、超声心动图、关节MRI、血管造影等 病理活检：肾活检,内科学（第9版）,四、实验室检查,内科学（第9版）,五、诊断及病情评估,内科学（第9版）,五、诊断及病情评估,内科学（第9版）,五、诊断及病情评估,内科学（第9版）,五、诊断及病情评估,内科学（第9版）,常见自身抗体及临床意义,一般治疗 患者教育及心理治疗，使患者加深对疾病规律的认识，树立乐观坚强的情绪，提高治疗的依从性 急性活动期要卧床休息，病情稳定的慢性患者可适当工作，但注意生活规律，勿过劳 及早发现和治疗感染 避免使用可能诱发狼疮的药物，如避孕药等 避免

9、强阳光暴晒和紫外线照射 缓解期才可作疫苗注射，但不用减毒活疫苗 有生育要求的患者，给予妊娠时机、药物调整的指导，进行孕期密切随访并协助产科保证围产期平稳过渡,内科学（第9版）,六、风湿性疾病的治疗,药物治疗 糖皮质激素 诱导缓解期：泼尼松每日0.52mg/kg，至病情出现改善后2周或疗程46周 维持巩固期：激素逐渐减量，尽量以10mg/d以下的小剂量长期维持 激素冲击：重要器官发生危及生命的急速进展性功能减退，如弥漫性肺泡出血、脑病大发作或严重溶血性贫血等时，用甲泼尼龙5001000mg，静脉滴注每天1次，连用35天为1疗程 免疫抑制剂 诱导缓解期：有重要脏器受累者建议首选CTX或MMF，建议

10、至少应用6个月以上 维持巩固期，可根据病情选择12种免疫抑制剂长期维持 羟氯喹有助于维持病情稳定，预防病情复发和血栓性事件，安全性较好,内科学（第9版）,六、风湿性疾病的治疗,其它治疗 静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIG） 血浆置换治疗 抗B淋巴刺激因子的全人源化抗体贝利单抗（Belimumab） 抗CD20的人鼠嵌合单抗利妥苷单抗（rituximab）,内科学（第9版）,六、风湿性疾病的治疗,SLE是一种常见的自身免疫病，好发于育龄女性，我国的患病率约为（3070）/10万。 SLE的病理生理特点是淋巴细胞异常活化、自身抗体大量产生，并进一步引起各系统和器官的炎症和组织损伤。 SLE的病程和临床表现复杂多样，多系统损害是其突出特征，可累及全身几乎所有系统，其严重程度也差