介入超声.ppt

1、介入超声,彭清海,第一部分,总 论,前 言,20世纪70年代，各种影像技术和介入性方法的迅速发展使得临床医学发生了重大变革。现代影像技术奠定了介入方法的基础，介入方法则把影像诊断推进到组织病理的高度。 1983-哥本哈根世界介人性超声学术会议被正式确定介人性超声(interventional ultrasound) 。 优点：实时显示、灵敏性高、引导准确、无X线损伤、无需造影剂、操作简便、费用低廉等。,定义,介入性超声（Interventional Ultrasound): 在超声显像基础上为进一步满足临床诊断和治疗的需要而发展起来的一门新技术。主要特点是在实时超声的监视或引导下，完成各种穿刺

2、活检、造影以及抽吸、插管、注药治疗等操作，可以避免某些外科手术，达到与外科手术相媲美的效果。此外，术中超声和内镜超声将探头置入体内，用以完成各种特殊的诊断和治疗。,简史,一超声引导穿刺 1961年Berlyne用A型超声探伤仪和普通探头在肾病患者尸体上肾脏定位和穿刺研究；1967年Joyner等用A型和M型对常规穿刺引流失败的胸腔积液定位成功；1972年Holm和Goldberg成功研制出带有中心孔的穿刺探头，并用于B型超声，清晰显示病灶和穿刺针尖，这是临床超声引导穿刺术开端的标志。之后，相继出现肝肿瘤活检、肾活检、羊膜腔穿刺以及膀胱、甲状腺、胰腺、前列腺、心包腔、胸腔等的临床应用，还有囊肿、

3、脓肿、胰腺假性囊肿的穿刺引流及经皮肝门静脉造影、胆管穿刺等的广泛应用。,简史,二术中超声： 1961年Schlegel应用A型超声探查肾脏不显影结石； 70年代末80年代初，B型超声发展和小高频探头研制成功； 1980年Lane和Sigel将B型超声用于肝胆外科及胰腺外科； 1982年Knake和Lange应用术中超声进行脑肿瘤定位； 1984年Montalvo报道术中超声对脊髓外伤修复有重要监护作用。,简史,三腔内超声 1964年Watanabe用旋转式直肠探头探查前列腺成功； 1974年Holm和Nothered首创经尿道膀胱检查； 1981年日本发展内窥镜（胃镜）超声技术； 1983年N

4、atori创用线阵式食道探头探查食道肿瘤，1986年Martin报道食道超声心脏应用； 近年来，阴道超声迅速发展。,我国简史,1962年，陈公白、潘永辉用A型超声和侧射型脑针式探头经颅骨钻孔脑内超声探查； 1980年李阐道研制A型超声有孔穿刺探头及“C”型穿刺探头，在羊膜腔注药引产应用中成功； 1982年董宝玮、陈敏华等多次报道B型超声引导细针穿刺活检在肝、胆、胰及其他腹部脏器的应用价值；许炎生报道B型超声引导肝胆管穿刺造影和引流获得满意效果； 1983年周永昌等开展多种器官的超声引导下穿刺； 1985年陈敏华报道普通超声加水囊术中对脑内肿瘤定位；赵玉华报道肝占位病变术中探查； 1986年王金

5、锐等报道超声引导肾穿刺抽吸造影及经皮肾造瘘术；袁补全等报道腹腔脓肿穿刺抽吸及置管引流； 之后，相继有肺、胸腔、胃肠、前列腺、妇产科等以及腔内、术中的广泛应用,介入性超声内容,诊断 1超声引导经皮穿刺 2体腔内超声 3宫内胎儿诊断 4术中超声,应用范围 细胞学、组织学活检、抽吸物常规、生化、细菌学检查、X线造影 腔内超声诊断、针吸活检、针刺抽吸物活检 羊水生化、遗传物检查、绒毛活检 超声扫描、针吸活检、抽吸物化验,介入性超声内容,治疗 1囊肿、脓肿、积液 2胆系疾病 3肿瘤治疗 4腔内超声 5宫内胎儿处理 6术中超声,应用范围 穿刺抽吸、置管引流、药物注射、脓肿冲洗 胆道置管引流、胆囊置管引流及

6、溶石、排石 药物注射、同位素颗粒植入、微波天线瘤内注射 某些含液病变穿刺抽吸治疗、穿刺抽吸取卵 胎儿输血、多胎妊娠的处理、胎儿治疗性穿刺引流术 术中监护、液性病变抽吸引流、胆道造瘘、扩张脑室置管内引流术,细针穿刺的临床应用价值,超声引导穿刺技术在临床上不仅适用于各种液体的引流，近20年的经验证实超声引导对肝胆胰脾肾胸肺、腹腔、腹膜后以及乳腺、甲状腺、软组织等的占位病变穿刺活检，是一种实用价值较高的有效方法。该项技术的主要特点：1.采用实时超声或彩超引导，方向性好，易避开重要脏器及大血管；穿刺过程中能监视针尖的位置，引导装置较精确，故定位准确，取材可靠。2.采用带针芯的细长针,针尖锋利,针管韧而

7、有弹性,对脏器组织易穿透,损伤小。 只要严格掌握适应症、禁忌症，选择正确的穿刺途径，穿刺取材方法适宜，就能减少损伤而达到无严重并发症。据统计，细针穿刺活检的成功率可达8998，诊断率达8694。,穿刺用具选择,一超声仪及穿刺探头 二穿刺针及引导针 三穿刺物品准备及探头针具消毒,一超声仪及穿刺探头,一.超声仪：目前常用的高分辨率超声仪为引导穿刺的理想仪器，可监视操作过程，直观性好，定位准确，能实时显示脏器、血管、肿块的位置以及穿刺移动过程和针尖的准确位置，彩超仪可观察穿刺途径的血流状况，便于避开较粗大血管，从而更安全引导穿刺。 二穿刺探头：a.机械扇型扫描探头：显像方式呈扇型，最大夹角达90度，

8、探头小而灵活，进针方向与超声扫描线呈一角度，故针尖显示良好，穿刺准确性高。近场角度小，易刺中近距离目标，远场角度大，有利于对肝穹隆部取材，是较理想的穿刺探头。但此型探头无动态聚焦，图像欠清、欠稳定。b.电子相控阵扫描探头、小凸阵扫描探头：体积较其他类型探头小，可以作扇型扫描或聚焦声束扫描，除具有扇型扫描探头的优点外，其图像质量更高，操作方便、灵活。c.凸阵扫描探头：扇面最大角度可达98度，对于浅表部位的穿刺，更优于扇型及相控阵探头。d.线性扫描探头：具有动态聚焦，成像更清晰，显像方式呈长方形，探头较其他类型大，穿刺时便于把握，稳定性好。缺点是探头底面较宽，灵活性差，其引导方向多为中央型。面前常

9、用于肺表面小肿瘤的穿刺。,超声仪及穿刺探头,三引导器 在探头上附加导向器，可保证穿刺针沿预定的角度与方向，刺中目标，提高穿刺的准确性和可靠性。 引导器大致分为侧方型、中央型和改良中央型。以侧方型为佳，既不影响图像质量，配以扇形、小凸阵探头，操作方便，穿刺也准确；也可配用在线阵凸阵探头使用。中央型和改良中央型多用于线阵探头，尤中央型因探头中央缺2mm晶片，故图像受影响，穿刺方向易偏移，近年以少生产。 引导器一般有角度控制调节装置，一类为固定式，一类为可调式。导向器附有不同规格的针槽，可固定相应粗细的穿刺针。,穿刺针和引导针,一常用穿刺针类型 1普通穿刺针：针管与针芯尖端呈斜剖面，后接普通注射器；

10、临床上PTC常用。 2多孔穿刺针：外形同普通穿刺针，针管远端有24个侧孔。 3导管针：有外套管、穿刺针管和针芯三部分，穿刺时三管同时穿入囊腔或脉管，留外套管以达到引流。 4组织活检针：a手动穿刺抽吸活检针：如Sure-Cut针、Greeme针、Turner针等，由针管和针芯组成，后部接一特殊注射器，长度721cm。针管薄而有弹性，针芯细，其尖端可与针管长度相齐，针尖呈斜面，也可略长于针管，针尖部呈梭性外露在前端便于顺利穿透组织。b切割式活检针：如Tru-cut针，其针芯较粗长、外露，尖端有5mm盲区，其后为一凹槽，约1.5-2cm长，外套针针尖锐利，便于切割组织。可分为手动式和自动活检装置两类

11、。c自动活检针为一配有内槽式针芯的活检针，针管及针芯闭合状态下可置于自动活检装置上，在超声引导下将针刺中目标，按动开关，快速切割组织。常用射程15mm或22mm两档，取材1015mm。,穿刺针和引导针,二穿刺针管径 常用的穿刺针管径国际以G表示，国内以号表示: 国际(G) 23 22 21 20 19 18 17 16 14 国内(号） 6 7 8 9 10 12 14 16 20 外径(mm) 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.2 1.4 1.6 2.0 内径(mm）0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 1.0 1.2 1.4 1.8 三引导针 唯一能通过活检针的短粗针，其尖端锋

12、利，便于刺入腹壁、胸壁，以保证活检针准确刺中目标。 四导管 橡胶管、乳胶管、硅胶管和塑料管，管径以F表示1F0.333mm 五导丝,穿刺物品准备及探头针具消毒,一穿刺物品准备 1穿刺包： 2其他物品：穿刺针、标本瓶、利多卡因、络合碘、创可贴等。 二探头消毒 禁忌侵泡及高压蒸气消毒，常用消毒方法：1气体消毒法：还氧乙烷或甲醛熏蒸1224小时。2消毒包裹法：将特制的无菌消毒塑料套包裹探头，配以消毒耦合剂或消毒盐水。 三针具的消毒与处理 一般为一次性 1穿刺前消毒：戊二醛消毒液或75的酒精侵泡20分钟以上； 2穿刺后首先用消毒液侵泡3060分钟或过氧乙酸侵泡，清水冲洗备用。 四预备药品 常规抢救药品

13、、抗过敏药品、止血药物等,术前准备,1查出、凝血时间 2术前谈话 3家属或本人同意并签字 4其他,术前术中配合,1局部皮肤清洁：观察皮肤有无感染灶，摆好体位，充分暴露穿刺部位，询问药物过敏史； 2向患者解释穿刺过程，精神紧张者给予适当镇静剂； 3简单介绍并发症并签字备案； 4皮肤消毒 5取材成功后，装入标本瓶 6观察标本满意程度 7细胞片制作 8穿刺毕，常规消毒包扎伤口 9术后观察患者有无合并症，常规留观。,穿刺前预备工作,一模拟水槽试验 了解仪器及引导装置是否能准确命中目标 二实体模拟试验 熟练操作，掌握要领,命中率与被穿刺目标直径大小的关系实验结果显示,超声引导穿刺水深约6cm时，橡皮结节

14、的直径与命中率分别为： 8mm、6mm、4mm及2mm 98%、90%、38%及24%,超声引导穿刺的准确性的限制 超声仪分辨力 局部容积效应 介入超声操作医师技术水平 病人配合程度 误差虽然较小，1至数毫米但影响大,(一)、纵向分辨力：理论值与波长相当，实际为波长的34倍，3.5MHz探头为1.31.75mm。如在超声引导对胆管穿刺时，针尖在纵深所显示的位置可能与实际位置有12mm的误差 (二)、横向分辨力： 单探头声束宽度一般不超过2mm，线阵探头(侧向分辨力)则不超过4mm。当针尖与病灶接近而并排于声束宽度内声像图则呈现针尖位于病灶内的假像。,(三)、局部容积效应： 超声图像是一定厚度层

15、内信息的叠加图像，声束厚度一般为46mm。把接近于目标的针尖呈现为在目标内的假像。 四)、空间三维上分辨力：超声显示的为二维结构图象，实际上空间三维方向上分辨力有限制，介入超声时，即使看到针尖显示位于靶目标内，但实际上有可能偏离1至数毫米。,操作原则,1遵守无菌操作规则 2重视局部麻醉 3穿刺针进入腹腔胸腔时，嘱患者屏气，避免咳嗽及急促呼吸 4切取组织动作敏捷、准确 5密切注视针尖位置 6自动活检枪在针尖刺入目标打开保险，确认针尖后方能按动开关 7避免在一个针点反复穿刺，以减少并发症的发生 8避开重要脏器和大血管，避开血供丰富区 9彩超除外动静脉瘤 10在患者屏气状态下进针 11穿刺后常规超声

16、检查，观察有无出血及气体、液漏等征象 12穿刺病例按从无菌到有菌的程序,穿刺方法选择,1较小或较硬的肿瘤，应选凹槽式针及自动活检枪 2深部小肿瘤，尤后方有重要血管或脏器时，手动抽吸式较适宜，自动活检枪须谨慎或精确计算距离,提高穿刺成功率,1充分解除患者紧张心理，以获得更好配合 2把针尖前端磨粗糙或划痕，提高针尖显示率 3重视手感 4肌肉紧张时，加强麻醉，安慰患者 5对位置深的小肿瘤，多方位立体定位，多点穿刺 6重视取材部位，避开坏死区 7重视一针两用，即组织、细胞学互补,细针穿刺活检的安全性和并发症,一安全性 实时监测安全 二并发症 少 1肿瘤的扩散 2出血和血肿 3胆汁漏及胆汁性腹膜炎：避免

17、盲穿 4胰腺炎：慢性胰腺炎病史者须谨慎 5感染：严格遵守无菌操作、避开消化道、减少穿刺进针词数、利用引导针,第二部分,超声引导穿刺的腹部应用,第一节,肝脏病变的穿刺活检,适应症,1疑肝细胞肝癌需确诊者 2肝脏恶性肿瘤需确诊是原发或继发者 3肝脏晚期恶性肿瘤，为保守治疗须确诊并了解肿瘤的组织学分型及分化程度者 4疑诊肝脏良性肿瘤但恶性肿瘤待排者 5介入治疗前明确诊断，治疗后疗效评价者,方法及穿刺要点,负压抽吸活检法 1用普通探头扫查病灶，并选择穿刺路径 2按穿刺部位选择适宜体位 3常规消毒铺巾 4换上无菌穿刺探头及引导装置，再度确认穿刺点、途径，可用彩超避开血管 5局麻 6需要时，插入引导针 7

18、选择适宜的活检针，刺入肿瘤表明 8拔起真栓针芯后刺入肿瘤，并在上下范围内提拉2次，然后旋转拔针 9推进真栓针芯以推出组织，并固定 10继而取出针芯，针管接注射器，加压反复推23次，制玻片并固定染色 自动活检法 方法同上,注意事项及并发症,注意事项 1肿瘤活检路径须经过正常肝组织 2穿刺活检在患者屏气下进行 3肝表面较大肿瘤，彩超引导避开血管 4引导粗针达肝表面，避免呼吸划伤肝表面 5较大肿块应多点取样，避开坏死区 6高位近膈面肿块避免损伤胸膜腔 7液性成分病变以细针抽吸为主 8根据穿刺取材决定穿刺词数 并发症 一般无严重并发症,第二节,肝囊肿的诊断及治疗,诊断、治疗原则,1诊断穿刺适用于超声显

19、示的肝囊性占位病变，尤其对声像图不典型或囊肿形态不规则，囊壁厚而不光滑或有乳头状突起，囊腔内有异常回声等。对临床诊断发现其他恶性病变时超声显示肝内囊性病灶须进一步穿刺明确诊断 2肝囊肿影响患者日常生活或出现继发症状时需进行治疗 3治疗前必须明确病变性质为良性,适应症,1有症状的，大于5cm单发或多发的较大的单纯性囊肿 2肝囊肿合并感染 3患者迫切要求治疗，但不适合手术的肝囊肿 4对于多囊肝，虽然穿刺疗效不显著，但可以缓解压迫症状 5肝包虫囊肿的诊断及治疗,禁忌症,1酒精过敏者 2囊肿与胆管有交通者 3囊肿位于穿刺不易达到的部位，或穿刺途径难免损伤临近脏器及大血管和扩张的胆管 4肝、肾衰竭，有严

20、重的出血倾向，合并其他严重疾病，精神高度紧张不合作者,方法,1选择穿刺目标，确定穿刺途径 2常规消毒、铺巾、局麻 3实时超声监视下，患者屏气进针，当针尖达囊腔中心时，患者可恢复平静呼吸 4拔出针芯接注射器抽液，将最先抽出的部分囊液留作常规、生化、细胞学及细菌学等检查。诊断性穿刺，抽液后即可拔针，硬化治疗，则充分抽尽囊液 5再次确认穿刺针仍在囊腔后，注入硬化剂（无水酒精、四环素等） 6注入量为抽出液的1/3或稍多，500ml可适当减量，若酒精量超过100ml应考虑患者的耐受能力，酌情减量或分次治疗 7注入后保留半小时，反复改变体位，其后抽尽 8再次抽出的液体应少于或等于注入量，抽出液体增多时，一

21、般疗效欠佳，应再次注入硬化剂 9注入酒精疼痛者可适当注入利多卡因 10术后常规留观。数周后观察，复发者数月后再次治疗,常见并发症,1术后剧烈疼痛（利多卡因、抽尽残留液） 2术后发热（可自动退热） 3一过性肝功增高（一月内可恢复正常） 4少数患者出现过敏、感染 5老年患者偶见嗜睡,注意事项,1穿刺进针时嘱患者屏气，抽液、注药时平静呼吸，以免划伤脏器 2注入硬化剂前，需确认针尖在囊腔，以免损伤周围肝组织 3防止酒精外漏，导致腹膜炎 4巨大囊肿可分次治疗,第三节,胆系介入性诊断及治疗,一胆系肿块穿刺活检,胆系肿块穿刺活检,1意义：明确肿块性质 2适应症：超声能显示的肿块 3禁忌症：肝门部或肝外胆管肿

22、块不明显，仅为壁增厚型，胆囊肿块较小，穿刺途径不满意。患者一般状况差，大量腹水，严重出血倾向等,操作要点,A胆囊肿块取经肝胆囊床入路，注意是否系膜胆囊（游离胆囊） B胆囊肿块取材点宜选择胆囊壁增厚显著处粘膜附近 C肝门部胆管肿块可经肝穿刺 D远离肝门的肝外胆管肿块直接经腹穿刺，避开胆管、胆囊、大血管 E穿刺肿块，抽液量多时往往混入胆汁，可离心沉渣涂片镜检,注意事项及并发症,A胆囊癌常见胆囊取腔合并胆泥、凝血块、泥沙样结石等，易误认“肿块”致穿刺假阴性 B胆系高分化腺癌恶性特征不明显，应结合细针组织学、细胞学进行鉴别 C常见并发症：胆汁性腹膜炎、胆汁漏,二经皮肝胆管引流（PTCD）及经皮胆囊胆汁

23、引流（PGBD),适应症及禁忌症,1适应症 胆系梗阻不能或不宜立即手术者，如不能切除的癌肿阻塞、急性化脓性胆管炎等 2禁忌症 严重出血倾向、大量腹水、肝多发转移癌,操作方法及技术要点,1选择穿刺的胆管支。原则上选扩张显著且距肝门有一定距离的便于可靠置管的胆管，左支较方便。PGBD原则上选经肝入路 2于穿刺点常规消毒、铺巾、局麻 3在皮肤进针点用小尖刀戳一达肌层的小口 4实时超声监视下，患者屏气进针，当针尖达胆管壁时有突破感，拔出针芯有胆汁溢出或负压吸出胆汁 5将导丝沿穿刺针置入胆管胆囊内 6固定导丝，拔出穿刺针 7顺导丝方向置入扩张管，扩张致肝实质 8数秒后，拔出扩张管 9将引流管顺导丝插入胆

24、管或胆囊内 10胆汁引流通畅后，缝扎固定,注意事项及并发症,1常见并发症：胆汁漏、胆汁性腹膜炎。另外可出现胆管出血、腹腔出血、败血症、膈下脓肿等 2为减少并发症，尽量减少进针次数，避免误伤大血管 3常规应用抗生素,三经皮肝穿刺胆管造影（PTC),适应症,1阻塞性黄疸，明确病因，了解阻塞部位和病变范围 2了解结石数量、分布，胆管有无狭窄 3胆道畸形 4胆系术后，任有梗阻者 5传统X线造影失败，ERCP不能确诊，疑胆系疾病者,禁忌症,1过敏者 2出血倾向 3大量腹水 4肝肾功能衰竭 5胆管扩张4mm和不扩张,第四节,肾脏穿刺活检及治疗,一肾脏占位病变的穿刺活检,适应症和禁忌症,1适应症：实性肾肿瘤

25、；囊性占位不能除外肿瘤者 2禁忌症 凝血功能障碍，全身状况不良，不能配合者,操作要点,1根据病变部位确定体位 2定位应纵横切面扫查立体定位 3取最短穿刺途径，彩超避开大血管 4进出针应在患者屏气下进行 5尽量用细针 6囊性占位需确定是否与肾盂肾盏相通、是否有乳头样突起，可注入60泛影葡胺做X线造影,注意事项及并发症,注意事项 1采用细针较安全 2采用引导针可保证穿刺准确 3避免损伤肾盂肾盏肾门结构及周围重要脏器、血管 并发症 一般无，少数患者一过性血尿,二肾囊肿硬化治疗,适应症,1单纯性囊肿有以下情况：出现症状、体症者；压迫引起肾积水或碰撞引起血尿者；大于5cm；患者或临床要求 2肾盂旁囊肿压

26、迫肾盂肾盏 3多发性肾囊肿和含胆固醇结晶肾囊肿 4出血性肾囊肿和多房性肾囊肿除外肿瘤后 5感染性肾囊肿抽脓后注入抗生素治疗 6囊壁钙化和胶冻样肾囊肿硬化治疗不易成功，一般不作,禁忌症,1多囊肾 2肾盂源性囊肿和钙乳症肾囊肿 3肾较大包虫囊肿 4肾囊肿合并肿瘤 5重复肾输尿管异位开口合并上方肾盂积水 6肾功能损害 7出凝血机制不良,操作要点,1硬化剂选择：50葡萄糖；pantopaquea:无水酒精；磷酸铋；四环素；Aethoxysklerol合剂 2操作方法 基本同肝囊肿穿刺,注意事项及并发症,注意事项 1穿刺入路避开肾实质 2注入硬化剂前尽量抽净囊液 3避免空气进入囊腔 4排除重复肾 5尽量

27、避开肾盂肾盏，不能避开时用23G细针 并发症 腰痛、发热、一过性血尿、醉酒征,临床意义,治疗一周后囊肿大多重新出现；一月后半数囊肿开始回缩，半数继续增大，但均未达治疗前水平；三月后全部囊肿回缩；半年以上囊液吸收，囊肿消失。 适应症选择、穿刺注药水平与疗效密切相关。一般须连续多次治疗，疗程34周，每周一次。,三肾脏穿刺活检,适应症,1急性肾功能衰竭原因不明 2肾炎、肾病的鉴别和分型 3高血压伴有肾功能损害原因不明 4累及肾脏的系统性疾病（如红斑狼疮、结节性动脉周围炎等）的鉴别诊断,禁忌症,1凝血障碍 2高血压 3孤立肾或另一侧肾功能丧失者 4萎缩性小肾脏,术前准备,1查凝血功能 2高血压者控制高

28、血压 3了解双侧肾功能 4告知患者呼吸方法 5准备小垫枕（沙包、袋装盐等）,方法,1负压活检法 肾活检针 2切割法 Tru-cut针 3自动活检枪,注意事项,1穿刺部位的选择与穿刺成功及并发症的发生率有密切关系 一般取肾下极 位置过高，标本含髓质多皮质少且易伤及肾盏，导致血尿 位置过低，易擦边致穿刺失败 2穿刺频数和取得标本长度与并发症的关系 穿刺频数与并发症无关 标本长度与并发症有一定关系 3患者的术前准备、术中、手术的观察至关重要，发现异常应及时采取措施,并发症,1肾周血肿 2血尿 3血肌酐升高 4偶见巨大血肿,四肾盂穿刺置管引流,适应症,1急性上尿路梗阻造成尿闭者 2肾盂积水或积脓，暂时

29、不能手术者 3输尿管被误扎，引起肾盂积水，而不能立即做重建手术者 4输尿管损伤出血尿外渗，需作临时性造瘘转移尿流方向者 5晚期肿瘤患者因肿块压迫或转移灶压迫上尿路，作为姑息性治疗方法,方法步骤,1术前准备 2器械准备 3体位选择 4操作过程：一步法；二步法,注意事项,1引流管不宜太细，13G 2对皮肤松弛者，需放置带气囊导管,第五节,前列腺穿刺活检,适应症,1鉴别前列腺结节及异常回声的性质 2确定前列腺癌的分级 3对非手术疗法的疗效评价,术前准备,1查凝血功能 2清洁灌肠 3术前谈话 4预防性抗生素,方法步骤,1患者取截石位或左侧卧位 2会阴部皮肤常规消毒 3消毒直肠穿刺探头经肛门直肠多点穿刺

30、（常规6点）；或Tru-cut针下经会阴部穿刺 4穿刺后，压迫数分钟止血 5标本福尔马林固定送检 6术后留观，常规服抗生素三天,注意事项,1穿刺应避开尿道，深度勿达膀胱，以免损伤 2前列腺在穿刺过程中常有“退让”现象，有向顺时针或逆时针方向旋转可能，要凭经验加以修正,并发症,甚少发生 偶见血尿,第六节,脾脏细针穿刺,适应症,1临床或超声发现实性占位需确诊者 2淋巴瘤患者疑脾脏侵犯者 3血液病患者需明确其类型或了解脾功能或脾脏侵润情况 4疑疟疾或黑热病而血液、骨髓病源学未证实 5脾脏含液性病变需抽液确诊或置管引流者 6门静脉高压患者需作经皮脾窦压力或脾门静脉造影,禁忌症,1凝血机制障碍 2传染病

31、的急性期 3淤血性脾肿大伴脾亢者 4位于脾脏表面的肿块缺乏正常脾组织覆盖，尤其高度怀疑海绵状血管瘤或伴有严重坏死的较大肿瘤 5大量腹水 6咳喘严重，无法控制呼吸者,术前准备,1查出凝血时间、血小板计数和凝血酶原时间 2精神紧张者用镇静剂 3咳喘严重者预防性应用镇咳平喘药 4必要时术前应用止血药或输新鲜血,注意事项,1选最短途径 2经肋间隙穿刺，尽可能选较低肋间，沿肋骨上沿进针 3高位或较深肿块，应在较低肋间大角度进针，避免损伤肺组织 4穿刺应避免在脾下沿较薄处进行，避免脾撕裂 5脾脏穿刺宜用细针，进针时屏气 6含液性病变应在呼吸中位时进针 7活检应避开肿块中心坏死区 8活检时发现抽吸血量较多应

32、立即拔针，防止稀释有效细胞 9术后注意血压、脉搏和腹部情况,第七节,胃肠肿块穿刺活检,适应症,1胃肠壁增厚性病变难以确定性质者 2中晚期胃癌需病理确诊：胃镜检查禁忌；胃镜检查困难；弥漫性胃癌粘膜下侵润 3胃粘膜下或外生性肿瘤 4小肠肿瘤，纤维内窥镜活检困难者 5结肠占位病变高疑癌或淋巴瘤等恶性肿瘤未能确诊者 6胃肠晚期恶性肿瘤失去手术机会需得到病理诊断者,禁忌症,1严重出血倾向 2胃肠梗阻，以免穿孔或腹腔感染 3大量腹水 4病变位置较深，显示不清晰 5肿块太小，尤其1cm,注意事项,1准确辨认胃肠壁增厚的各种征像，注意与正常肠袢鉴别 2选择最厚处、前壁或侧壁穿刺，尽可能避开胃肠腔 3避开出血、

33、坏死、液化区 4经过肝脏或膀胱穿刺应选细针 5尽可能避开脾脏穿刺胃底肿块,第八节,其 他,一胰腺介入 1肿块活检；2假性囊肿置管引流；3主胰管穿刺造影 二腹腔、腹膜后介入 1腹腔脓肿置管引流；2腹腔、腹膜后肿块活检；3腹水置管引流 三膀胱介入 1膀胱造瘘；2膀胱肿块活检 四精囊穿刺活检、造影、置管 五经皮肝门静脉造影和栓塞,第三部分,肝脏恶性肿瘤的介入治疗现状,前言,原发性肝癌及转移性肝癌是临床常见的预后很差的肝脏恶性肿瘤，放疗及化疗等常规效果欠佳，手术切除只有不足20的患者可接受，5年存活率仅为2040，术后13年复发率分别为42、62、81%，多数患者死于复发、病情进展的肝衰竭，介入性超声

34、随临床需要出现的一种有效的、可随肿瘤复发反复治疗的微创技术。,非手术治疗方法,肝动脉栓塞化疗；无水酒精注射及热（冷）消融技术等 局部间质介入性治疗方法： 1经皮无水酒精注射 2冷冻 3激光 4微波 5高强度聚焦超声 6射频,一超声引导射频消融治疗肝肿瘤,原理,射频消融技术产生的热消融灶源于射频波范围内的交变电流，用于加热活体组织。 早期成果是外科Bovie刀应用组织烧灼止血，改良后应用心脏（心率失常）及中枢神经系统（神经源病灶），90年代初，射频仪进一步完善，应用于深部肝组织消融，首例研究由McGahan等及Rossi等于1990年完成，此后，RPF越来越多应用于肝脏恶性肿瘤。,结构原理,射频

35、热消融系统由电发生器、电极针及皮肤电极组成，通过患者将电极针与皮肤电极相连，形成一闭合电路。电极针为15G套管针，内套针顶端有79根细电极针，刺入肿瘤内展开呈伞状，通电后交变电流使电极针周围组织产生离子震荡，摩擦生热并向邻近组织传导，产生一个球形消融区，其大小与交变电流的强度及持续时间呈正比，与肝血流程度呈反比。50度以上的温度可使活体组织产生凝固性坏死，紧邻电极的组织被加热道大约100度，以确保热消融区达到预定的范围，如果组织温度上升过快，或邻近电极针周边的组织温度远高于100，使组织快速干燥将阻滞热能传播影响治疗效果。,适应症,1肝癌单发肿瘤小于7cm。或23个肿瘤最大小于6cm 2肝肿瘤

36、位置不佳，或位于两叶或侵犯血管，不适宜手术者 3肝脏多发转移癌，肿瘤数目少于5个，最大小于34cm， 4肝内多发转移癌原发癌手术前治疗 5患者不能耐受全身化疗或局部其他治疗、放疗效果不佳者 6肝脏小于2cm微小病灶、癌前病灶 7肝脏肿瘤切除后复发者,禁忌症,1合并癌栓，弥漫性肝癌 2严重的全身衰竭或抵抗力下降（白血球小于3千） 3活动性感染 4不可纠正的凝血功能障碍（血小板小于5万，出凝血时间延长） 5装有心脏起博器者 6严重的大动脉瘤患者应慎重,射频治疗引导方法,1超声引导经皮穿刺 创伤小、操作简便、费用相对较低、患者恢复快，可反复应用复发肿瘤 2经腹腔镜超声 可检出较小肿瘤；可识别术前未能

37、发现的腹膜种植；结合pringle策略（暂时阻断肝动脉及门静脉）可增加热消融范围 腹腔镜超声探头昂贵；布针困难 3开腹术中应用 电极针放置更自由、更准确,术前准备,1增强CT、超声造影检查，确定病灶大小、部位、数目 2肝功能、血常规、AFP或CEA检查 3患者体检、查询病史，有心脑血管疾患及糖尿病者了解病情，做好用药准备 4充分向患者解释治疗过程、并发症等，征得患者及家属同意并签字 5空腹、行镇痛安定麻醉及局麻 6静脉点滴液体，补液并便于麻醉止血等给药,手术操作程序,1参考CT行超声检查，测量肿瘤最大径 2用5.0cm伞径治疗大于3.5cm的肿瘤，须行多点重叠消融 3根据肿瘤大小制定治疗方案和

38、消融模式、程序 4充分皮肤局麻至消融区肝被膜 5超声引导下进针并推开内套针，通电消融 6探头多方向。多部位观察电极针在肿瘤内的位置，以便及时纠正补针 7为防止治疗中微气泡强回声干扰，常采用先做深部或近膈区域，按方案达到消融数目 8达到消融温度和时间后，收回内套针，设置针道温度达80左右即可缓慢拔针 9按治疗方案进行逐个病灶消融，完成肿瘤安全范围的整体消融灭活治疗 10治疗完毕后超声扫查肝周及腹腔有无积液、积血，以便及时发现并发症,注意事项,1需消融的病灶应有明确的病理学诊断和相关可靠的影像学资料 2肿瘤较大和血供丰富先行TAE栓塞阻断血供，在行RFA，效果较满意 3消融范围须超过肿瘤周边0.5

39、1.0cm的正常肝组织，以确保肿瘤灭活，减少局部复发 4贴近膈顶部小肿瘤定位困难，易灼伤膈肌，必要时开腹术中RFA更安全 5外生性肿瘤或贴近消化道肿瘤布针时须谨慎，防止灼伤消化道致肠瘘 6肝表面肿瘤治疗开伞时动作要缓慢，注意不要推挤提拉，以防肝表面撕裂 7避免在一个针眼多次进针而减少瘘道形成 8手术中观察血压、脉搏、呼吸等生命体征 9术后留观，3小时后方可进食 10术后一月行CT、MRI或超声造影检查，判断肿瘤有无活性；以后每三月检查一次，发现复发及时补充治疗，并注意采取综合治疗,治疗方案设计,类球体肿瘤 肿瘤直径(cm) 治疗范围(cm) 定位模式 消融灶数目 消融程序 3.63.9 4.6

40、4.9 三点重叠 3 1/1/1 4.03.3 5.05.3 正四面体 4 3/1 4.44.6 5.45.6 正三棱柱 5 3/1/1 4.75.1 5.76.1 正四棱柱 6 4/1/1 5.25.4 6.26.4 正五棱柱 7 5/1/1 5.55.6 6.56.7 正六棱柱 8 6/1/1 5.76.5 6.77.5 正十二面体 12 6/3/3 (三层重叠法）,并发症,1疼痛及恶心为术中术后常见反应 2术后轻微并发症：腹痛、胆囊损伤、肩痛（膈肌损伤）、发热、肝功能异常等 3严重并发症发生率较低，偶见被膜裂伤坏死、被膜下血肿、低血压、胸腔渗液、肝周血肿、血胸、腹腔内出血、胆管出血、胆囊

41、炎、胆漏,二肝癌的经皮穿刺注射酒精治疗,适应症,主要适用于肿瘤直径小于3cm、数目小于3个的原发性肝癌 单结节疗效可与手术相媲美 限于有手术危险和/或不宜手术的肝癌患者 大于5cm肝癌：患者一般状况好，肝肾功能正常或轻微异常；无癌栓和肝外转移；肿瘤占肝脏面积4060以下；非手术疗法联合应用；不宜放疗、化疗者,禁忌症,1患者恶液质；肝肾功能衰竭和凝血障碍 2肝肿瘤巨大，占肝面积50以上，且边界不清无包膜者；或肿瘤虽小胆数目多（5个） 3广泛门静脉癌栓，或心脏和大血管栓子，肝外转移 4肿瘤部位穿刺可能或易损伤其他器官者 5胃肠道溃疡和酒精过敏者,方法,1单点注射 2多点注射 3多平面注射 4多向注射 5旋转注射 6延迟注射 7有深及浅注射,酒精剂量,1一次量 直径5cm，一般每次量控制在30ml左右 2总量 直径3cm按V4/3x3.14x（肿瘤直径0.5）x3，或以肿瘤预测体积1.52.0倍量 3疗程 46次为一疗程，每周12次，总量一疗程注完,注意事项,注射过程中出现下列情况立即中止 1腹痛剧烈，暂停不缓解者 2注入瘤内酒精迅速向周围血管或正常肝组织渗漏 3注入酒精后，患者昏厥或烦躁不安,第四部分,介入性超声在妇产科的应用,卵巢囊肿穿刺抽液,CA125 正常35u/ml 单纯性囊肿，壁薄