（医学课件）阿尔茨海默病.ppt

1、徐州市中心医院 陈国芳,阿尔茨海默病,1,阿尔茨海默病即通常所说的“老年性痴呆”，阿尔茨海默病一般发生在65岁以后，起病不易察觉，发展缓慢，最早期往往是以逐渐加重的健忘开始，有些老年人说：“哎！人老了，记性也变差了！”这可能就是阿尔茨海默病的先兆,阿尔茨海默病,2,一、 记忆力日渐衰退，影响日常起居活动 二、 处理熟悉的事情出现困难,炒菜放两次盐，做完饭忘记关煤气,例如：,例如：,难以胜任日常家务： 如不知道穿衣服的次序、做饭菜的步骤,阿尔茨海默病十大危险信号,3,三、 语言表达出现困难 四、对时间、地点及人物日渐感到混淆,例如：,例如：,忘记简单的词语，说的话或写的句子让人无法理解,不记得今

2、天几号、星期几，自己在哪个省份,阿尔茨海默病十大危险信号,4,五、判断力日渐减退 六、 理解力或合理安排事物的能力下降,跟不上他人交谈的思路，或不能按时支付各种账单,例如：,烈日下穿着棉袄，寒冬 时却穿薄衣,例如：,阿尔茨海默病十大危险信号,5,七、常把东西乱放在不适当的地方 八、情绪表现不稳及行为较前显得异常,例如：,将熨斗放进洗衣机,例如：,情绪快速涨落，变得喜怒无常,阿尔茨海默病十大危险信号,6,九、性格出现转变 十、失去做事的主动性,例如：,可变得多疑、淡漠、 焦虑或粗暴等,终日消磨时日，对以前 的爱好也没有兴趣,例如：,阿尔茨海默病十大危险信号,7,发生于老年和老年前期、以进行性认知

3、功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变。是老年期痴呆的最常见类型，约占老年期痴呆的5070 .目前认为AD在痴呆阶段之前还存在一个极为重要的痴呆前阶段,临床表现为,记忆障碍、失语、失用、失认 视空间能力损害 抽象思维和计算力损害 人格和行为的改变等,概 述,8,65岁以上老年人AD患病率在发达国家约为4%8%，我国约为3%7%，随着年龄的增长，AD患病率逐渐上升,发病危险因素,女性高于男性,低教育程度、膳食因素、 吸烟、女性雌激素水平降低、高血糖、高胆固醇、 高同型半胱氨酸、血管因素,流行病学,9,分类：,家族性AD（FAD）,家族性AD为常染色体显性遗传,散发性AD（SAD）,病因

4、及发病机制,10,位于21号染色体的淀粉样前体蛋白（amyloid precursor protein, APP）基因突变 位于14号染色体的早老素1（presenilin 1, PS1）基因突变 位于1号染色体的早老素2（presenilin 2, PS2）基因突变,家族性AD的病因,病因及发病机制,11,载脂蛋白E（apolipoprotein E，APOE）基因，APOE4携带者是散发性AD的高危人群,散发性AD的病因：,病因及发病机制,12,AD发病机制，现有多种假说 ：,1、-淀粉样蛋白（A）瀑布假说,A的过度生成与清除失衡是导致神经元变性和痴呆发生的起始事件,2、 Tau蛋白假说,

5、过度磷酸化的Tau蛋白导致神经元纤维缠结，破坏神经元及突触的正常功能,病因及发病机制,13,3、神经血管假说,脑血管功能的失常导致神经元细胞功能障碍， 并且A清除能力下降，导致认知功能损害,4、其他 细胞周期调节蛋白障碍 氧化应激 炎性机制 线粒体功能障碍,病因及发病机制,14,脑的体积缩小和重量减轻 脑沟加深、变宽 脑回萎缩，颞叶特别是海马区萎缩,大体病理,病 理,15,图9-1阿尔茨海默病脑组织冠状切面 双侧海马明显萎缩，海马旁回变窄， 侧脑室相应扩大,16,组织病理学改变,1. 神经炎性斑（neuritic plaques, NP）,2. 神经原纤维缠结（Neurofibrillary

6、tangles，NFTs）,3.神经元缺失和胶质增生,病 理,17,图9-2 阿尔茨海默病脑内病理表现 NP：神经炎性斑；NFT：神经原纤维缠结,病 理,18,AD隐袭起病，持续进行性发展,临床症状可分为两方面：,1.认知功能减退 2.非认知性神经精神症状,其病程演变大致可以分为,痴呆前阶段 痴呆阶段,临床表现,19,痴呆前阶段,轻度认知功能障碍发生前期（pre-mild cognitive impairment, pre-MCI） 轻度认知功能障碍期（mild cognitive impairment, MCI）,临床表现,20,首先近事记忆减退，逐渐出现远期记忆减退 视空间障碍 疲乏、焦虑

7、和消极情绪 人格障碍，如不爱清洁、不修边幅、暴躁、易怒、自私多疑,1. 轻度,主要表现是记忆障碍,痴呆阶段,临床表现,21,2. 中度,记忆障碍继续加重 工作、学习新知识和社会接触能力减退,逻辑思维、综合分析能力减退、言语重复、计算力下降 明显的视空间障碍,痴呆阶段,临床表现,22,行为和精神异常 人格改变 局灶性脑部症状 癫痫、强直少动综合征,临床表现,痴呆阶段,2. 中度,23,3. 重度,前述各项症状逐渐加重 情感淡漠、哭笑无常、言语及日常生活能力丧失、卧床，与外界接触能力丧失 四肢强直或屈曲瘫痪，括约肌功能障碍 全身并发症,痴呆阶段,临床表现,24,血、尿常规、血生化检查均正常 CSF

8、检查可发现A42水平降低，总tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高,1.实验室检查,2.脑电图,早期脑电图改变主要是波幅降低和节律减慢 病情进展，可逐渐出现较广泛的活动 晚期则表现为弥漫性慢波,辅助检查,25,CT检查见脑萎缩、脑室扩大 头颅MRI检查，特别是双侧颞叶、海马萎缩 SPECT和PET检查，可见顶叶、颞叶和额叶，尤其是双侧颞叶的海马区血流和代谢降低,3. 影像学,辅助检查,26,正常,AD,图9-4 MRI检查,辅助检查,27,图9-5 双侧颞叶、海马萎缩（MRI）,辅助检查,28,图9-6 顶叶、额叶、颞叶和海马区血流和代谢降低 PET检查（AD),辅助检查,29,4. 神经心理学检,

9、认知评估领域应包括,定向力 记忆功能 言语功能 应用能力 注意力 知觉（视、听、感知） 执行功能,辅助检查,30,临床上常用的工具：, 大体评定量表,简易精神状况检查量表（MMSE） 阿尔茨海默病认知功能评价量表（ADAS-cog） 长谷川痴呆量表（HDS） Mattis痴呆量表 认知能力筛查量表（CASI）等,辅助检查,31, 分级量表,临床痴呆评定量表（CDR） 总体衰退量表（GDS）, 精神行为评定量表,痴呆行为障碍量表（DBD） 汉密尔顿抑郁量表（HAMD） 神经精神问卷 （NPI）, 用于鉴别的量表,Hachinski缺血量表,辅助检查,32,AD患者画图：平面正方形能完成，立方体、

10、房子和树不能完成，无形状和结构,辅助检查,33,5. 基因检查,有明确家族史的患者可进行APP、PS1、PS2基因检测，突变的发现有助于确诊,辅助检查,34,1. AD痴呆阶段的临床诊断标准,(1)很可能的AD痴呆,1）核心临床标准：符合痴呆诊断标准；起病隐袭，症状在数月至数年中逐渐出现；有明确的认知损害病史；表现为遗忘综合征（学习和近记忆下降，伴1个或1个以上其他认知域损害），或者非遗忘综合征（语言、视空间或执行功能三者之一损害，伴1个或1个以上其他认知域损害）,2011年AD的诊断标准,诊 断,35,1. AD痴呆阶段的临床诊断标准,(1)很可能的AD痴呆,3）支持标准：在以知情人提供和正

11、规神经心理测验得到的信息为基础的评估中，发现进行性认知下降的证据；找到致病基因（APP、PS1或PS2）突变的证据,诊 断,2011年AD的诊断标准,36,1. AD痴呆阶段的临床诊断标准,(1)很可能的AD痴呆,2）排除标准：伴有与认知障碍发生或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变；有路易体痴呆的核心症状；有额颞叶痴呆的显著特征；有原发性进行性失语的显著性特征；有其他引起进行性记忆和认知功能损害的神经系统疾病，或非神经系统疾病，或用药证据,诊 断,2011年AD的诊断标准,37,1. AD痴呆阶段的临床诊断标准,(2)可能的AD痴呆,1）非典型过程 符合很可能的AD

12、痴呆诊断标准中的第1和4条，但认知障碍突然发生，或病史不详，或认知进行性下降的客观证据不足,有以下任一情况时，即可诊断,诊 断,2011年AD的诊断标准,38,1. AD痴呆阶段的临床诊断标准,(2)可能的AD痴呆,2）满足AD痴呆的所有核心临床标准，但具有以下证据：伴有与认知障碍发生或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变；有路易体痴呆特征；有引起进行性记忆和认知功能损害的其他神经系统疾病，或非神经系统疾病，或用药证据,有以下任一情况时，即可诊断,诊 断,2011年AD的诊断标准,39,2. AD源性MCI的临床诊断标准,（1）符合MCI的临床表现：,由患者主诉，或者

13、知情者、医生发现的认知功能改变 一个或多个认知领域受损的客观证据，尤其是记忆受损 日常生活力保持独立性 未达痴呆标准,诊 断,2011年AD的诊断标准,40,2. AD源性MCI的临床诊断标准,（2）发病机制符合的AD病理生理过程,排除血管性、创伤性、医源性引起的认知功能 有纵向随访发现认知功能持续下降的证据 有与AD遗传因素相关的病,诊 断,2011年AD的诊断标准,41,AD VaD 性别 女性多见 男性多见 病程 进展性，持续进行性发展 波动性进展 自觉症状 少 常见，头痛、眩晕、肢体麻木等 认知功能 全面性痴呆，人格崩溃 斑片状损害，人格相对保留 伴随症状 精神行为异常 局灶性神经系统

14、症状体征 CT/MRI 脑萎缩 脑梗塞或出血灶 PET/SPECT 颞、顶叶对称性血流低下 局限性、非对称性血流低下,表9-1 阿尔茨海默病（AD）与血管性痴呆（VaD）的鉴别要点,1. 血管性痴呆,42,表9-2 额颞叶痴呆（FTD）与阿尔茨海默病（AD）的鉴别要点,2. 额颞叶痴呆,43,图9-7 额颞叶痴呆（额叶和前颞叶脑萎缩）,44,图9-8 额颞叶痴呆（额叶和前颞叶脑萎缩）,45,LB AD 命名 相对保留 受累 短中期回忆 相对保留 受累 再认功能 相对保留 受累 言语流畅性 损害严重 可有，但程度较轻 视觉感知 损害严重 可有，但程度较轻 操作任务 损害严重 可有，但程度较轻 运

15、动损害 严重 晚期出现 神经精神障碍 严重,路易体痴呆患者的生活自理能力更差,3. 路易体痴呆,46,1.失去短期记忆，影响工作能力 2.执行熟悉的工作亦感到困难 3.语言表达或理解有困难4.对时间及方位感到混乱 5.判断力减退 6.思考计算方面有困难 7.随处乱放东西 8.情绪行为变得变幻无常 9.性格转变 10.失去做事的主动性,预 防（十大预警）,47,遵循“三定三高三低二戒一多”原则，即： “饮食要定时定量定质；高蛋白高不饱和脂肪酸高纤维；低脂低盐低热量；戒烟戒酒多运动。,预防原则,48,1一般防治措施 环境因素是AD发病重要机埋，总热量摄人增高与AD发病有关，而多服用全谷食物、蔬菜及

16、鱼类与降低AD患病率有关。 2.针对病因的防治措施 如对高血压、高血脂、动脉硬化、糖尿病、脑血管病的防冶措施，包括注意饮食卫生(如低脂、低盐、多纤维素、豆制品等)、戒烟酒、生活规律、娱乐活动、坚持适当中等量的运动。,预防措施,49,1一般防治措施 环境因素是AD发病重要机埋，总热量摄人增高与AD发病有关，而多服用全谷食物、蔬菜及鱼类与降低AD患病率有关。 2.针对病因的防治措施 如对高血压、高血脂、动脉硬化、糖尿病、脑血管病的防冶措施，包括注意饮食卫生(如低脂、低盐、多纤维素、豆制品等)、戒烟酒、生活规律、娱乐活动、坚持适当中等量的运动。,预防措施,50,3.合理的饮食营养 神经细胞活动和记忆

17、需要足够的蛋白质、能量、卵磷脂、胆碱、EPA、DHA、维生素(包括A、B1、B6、B12、叶酸、E)、钾、钠、磷、及微量元素，所以应注意营养要素的补充，并做到饮食平衡。,预防措施,51,4.心理卫生 努力参加集体活动，克服孤独状态与抑郁情绪，培养新兴趣、家庭和睦、保持心理愉快、挑战新事物、保持乐观、开阔的胸襟，广泛地接触各方面人群、多交流，保持对事业的执著追求均极为重要，不可忽视。,预防措施,52,5.加强脑功能锻炼 脑功能锻炼列为防治AD的四大重要措施之一，脑功能锻炼可显著增加脑血流量。 （1）多动脑、多学习，如看报读书、下棋、看电视(但不能整天看电视)、听广播、听音乐、学外文、背诗词、学计

18、算机(包括玩电脑游戏)、习书画、看金鱼、忻纸、珠算、魔方、解绳结、也可做智力拼图和模型，特别是与人交谈讨论等，都可以帮助保持和增强记忆功能与智能。,预防措施,53,（2）加强左半身肢体及双手锻炼，加强左半身肢体的运动锻炼，有助于发挥右半脑的作用，短期内就可能显示出记忆力增加的效果。手指运动对大脑也是一种良性刺激，且可增加脑血流，常织绒线，非常有益，既可练脑，又能舒心。 (3)集中注意力很重要,预防措施,54,（4）咀嚼也能预防老年人记忆力衰退。人在咀嚼时脑内海马细胞的活动信息增强。 （5）痴呆患者的运动及脑功能锻炼: 对痴呆患者也应使之尽量作运动(如陪同散步)并给予脑功能锻炼，如听音乐、看电视

19、、学外文单词、做智力拼图和模型、填宇等，家人及护理人员多与之交谈等均极重要。 6.坚持体育锻炼及减肥 7戒烟、戒酒极为重要,预防措施,55,1. 生活护理 有效的护理能延长患者的生命及改善患者的生活质量，并能防止摔伤、外出不归等意外的发生。,护 理,56,轻度患者护理原则,早期患者往往只有性格的改变和记忆力衰退 注意患者的饮食、营养和日常的清洁卫生 督促患者自己料理好生活，参加多种社会活动，多接触周围环境，减缓神经衰退 不要让患者单独外出，以免迷失方向,57,中度患者需要在看护者的协助下进行简单的生活自理 帮助老人让老人按自己的速度来做一件事，不要责怪 他，适当的鼓励和安慰他 老人做错了要耐心

20、地和他一起更正 与老人一起做一些简单的游戏，让他体会到参与的乐趣,中度患者护理原则,58,重度患者丧失了生活自理能力 看护者需要照顾老人吃饭、穿衣、清洁等 长期卧床的患者要预防褥疮发生， 要勤翻身，勤擦洗。多吃富含纤维素的食物 帮助患者主动活动，进行轻柔的运动锻炼,重度患者护理原则,59,出门时带卡片、手环写有名字、住址、联系人及联系方式，告知邻居及管理员留意行踪 避免单独生活并使用危险物品如煤气等 防跌倒、烫伤 防止不慎坠楼居住高层的患者,特殊情况的防范,60,提高警惕 对于有冲动、伤人、自伤、逃跑等病态行为，要注意防范 放好危险物品 家中剪刀、绳子、火柴、灭鼠药等要收藏好，以免发生意外 避

21、免外出 对有严重特殊行为或病情不稳的患者，尽量避免其外出活动，必要时可住院治疗,特殊情况的防范,61,影响胆碱系统功能药物 脑血循环改善剂、脑代谢激活剂 纠正钙稳态失调、抗氧化、抗炎药物 神经营养因子 降脂药、激素类物质,药物治疗,62,胆碱能前体负荷及促释放剂 1.1 胆碱和卵磷脂是合成乙酰胆碱的前体，补充胆碱和卵磷脂的目的是为了增加乙酰胆碱的合成， 1.2 乙酰胆碱（Ach）促释放剂 1.3 其他单胺能及递质替代药物,药物治疗,63,2. 胆碱酯酶抑制剂2. 1 毒扁豆碱 是最早的ChE抑制剂，能改善AD病人的记忆。早期研究表明这种药物至少可以使AD病人的认知功能得到中等程度的提高。另外对

22、注意力、失眠也有改善作用。 2.2 他克林（四氢氨基丫啶，tacrine，Cognex） 是一种具有中枢活性、可逆性的ChEI，作用持续时间较毒扁豆碱长。它对AD的疗效得到了广泛的研究。,药物治疗,64,2.3 安理申（AriceptTM，Donepezil hydrochloride，盐酸多奈哌齐） 为哌啶衍生物，它对ChE的抑制作用强，而对丁酰胆碱酯酶的抑制作用弱，具有高度选择性，明显抑制脑组织中的ChE，但对心脏（心肌）或小肠（平滑肌）无作用 2.4加兰他敏（Galanthamine） 是一种可逆性的脑乙酰胆碱酯酶抑制剂，对神经元的AchE有高度选择性，抑制神经元及红细胞AchE的能力要

23、比抑制血液丁酰胆碱酯酶的能力强50倍，是AchE的竞争性抑制剂。,药物治疗,65,3. 胆碱能受体激动剂类 是提高AD病人中枢胆碱能系统活性的第三种方法。用M1受体激动剂可提高认知但同时出现外周副作用。目前总的来讲，受体激动剂的效果并不优于ChEI。 如：占诺美林与海马、纹状体等部位的M1受体有很高亲和力，对脑干M2受体和外周M3受体及其他神经递质受体的摄取系统的影响很少，是目前发现的选择性最高的M1受体激动剂之一。服用本药后，AD患者的认知能力和动作行为有明显改善。,药物治疗,66,4. 抗氧化剂和神经保护剂 4.1 褪黑素（MT） 是色氨酸代谢产物，具有对抗氧自由基的作用，并抑制A的产生。 4.2 维生素E（tocopherol，VE，-生育酚） 维生素E能捕获氧自由基。在动物实验和细胞培养中，它可以减缓神经细胞损伤和死亡。 4.3 银杏制剂（Egb761,Ginkgo biloba） 是一种银杏提取物，对中枢神经系