第22章 (五年制)肿瘤,常见体表肿瘤与肿块(郑树)与八年制不符

1、.,第22章 肿 瘤 Tumors,.,.,肿瘤概论Introduction of Tumors,郑 树 陈 益 定 浙江大学附属第二医院,.,概 论,肿瘤是机体中正常细胞， 在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的 增生与异常分化所形成的新生物(neoplasm) 。,.,全世界每年约有1010余万人患恶性肿瘤。 恶性肿瘤为男性第二位死因，女性第三位主要死因。 我国每年约新发病例200万，死亡约150余万人，其中60以上为消化系统癌症。 我国最常见的恶性肿瘤，在城市依次为肺癌、胃癌、肝癌、肠癌与乳癌。在农村为胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌。,.,.,.,分 类,目的在于明确肿瘤性质、组织来源

2、， 有助于选择治疗方案并能提示预后。 肿瘤性质 良性肿瘤 恶性肿瘤 交界性肿瘤 组织来源 癌 肉瘤 母细胞瘤 细胞形态、分化程度 鳞状细胞 腺细胞 低、中、高分化 命名规则：器官分化程度细胞类型组织来源,.,上皮组织发生的恶性肿瘤统称为癌(carcinoma）， 起源组织的名称后加“癌”，即为肿瘤名称。间叶组织的恶性肿瘤统称为肉瘤(sarcoma) 起源组织的名称后加“肉瘤”，即为肿瘤名称。起源于幼稚组织的肿瘤称为母细胞瘤，良性者有肌母细胞瘤、软骨母细胞瘤等；恶性者有神经母细胞瘤、视网膜母细胞瘤。有些恶性肿瘤则以“人名”命名 如霍奇金(Hodgkin)病（恶性淋巴瘤）、伯基特(Burkitt)

3、淋巴瘤（B淋巴细胞发生的恶性肿瘤）。有些恶性肿瘤以“病”命名如白血病(造血组织的恶性肿瘤)、蕈样霉菌病（皮肤的T细胞淋巴瘤）等。,结肠中分化管状腺癌转移到肝脏。如何命名？,.,病 因,病因尚未完全了解！ 内外因素交互作用的结果 （环境因素和机体因素） 80以上与环境因素有关,.,化学因素,(烷化剂 多环芳香烃类化合物 氨基偶氮类 亚硝胺类 真菌毒素和植物毒素 其他) 已知的致癌性化学物质1000多种。可分为两类： 直接致癌物和间接致癌物。 间接致癌物经代谢产生最终致癌物， 通过亲电子基团与DNA共价结合，引起基因突变。,.,物理致癌因素,1.电离辐射，包括 x线、射线和亚原子微粒(粒子、粒子、

4、质子和中子) 等均能诱发染色体断裂、移位、基因突变而增加肿瘤发病率。 2.紫外线作用于DNA，引起嘧啶二聚体形成，长期过度照射与皮肤鳞癌、基底细胞癌、黑色素瘤有关。 3.其他，慢性溃疡皮肤鳞癌，石棉纤维粉尘肺癌、胸膜间皮瘤。,.,生物致癌因素,DNA肿瘤病毒 目前与人类恶性肿瘤关系密切的主要有 人类乳头瘤病毒、EB病毒、乙型肝炎病毒。 RNA肿瘤病毒 人T细胞白血病病毒(HTLV-1) 寄生虫 中华支睾吸虫 埃及血吸虫 日本血吸虫病 细菌 幽门螺杆菌,.,遗传因素,肿瘤遗传易感性（hereditary susceptibility） 大肠癌（FAP）、 乳腺癌(BRCA-1)、 胃癌等,.,免

5、疫因素,肿瘤的发生与机体的免疫状态密切相关 儿童期免疫系统不成熟，老年人免疫功能减退，这两个年龄组肿瘤的发病率均高于其他年龄组。 胸腺摘除动物和胸腺先天发育不良患者,由于细胞免疫缺陷,恶性肿瘤发病率升高。 原发性和继发性免疫缺陷患者，淋巴造血系统恶性肿瘤发病率上升。大剂量化疗、放疗、免疫抑制剂的使用，可能降低了机体的免疫监视功能，引起肿瘤发生。如艾滋病患者由于免疫缺陷，伴发Kaposi肉瘤和淋巴瘤很常见。 机体免疫功能增强，肿瘤可自行消退，如神经母细胞瘤、恶性黑色素瘤，绒毛膜上皮癌等均有少数自行消退的报告。,.,内分泌因素,乳腺癌、子宫内膜腺癌的发生发展可能与雌激素水平过高有关。切除卵巢或用雄

6、激素治疗，可使乳腺癌体积缩小，在治疗时，测定乳腺癌雌激素受体和孕激素受体的水平，以鉴别肿瘤的激素依赖性。,营养因素 在西方国家，高脂肪、低纤维饮食，大肠癌发病率高；而在我国和日本，低脂肪、高纤维饮食，大肠癌发病率低。,.,2001年2月15日和16日，Nature 和Science 公布了人类基因组草图的完成， 同时宣告了一个新的纪元“后基因组时代”的到来,我们的际遇,.,病理及分子事件,恶性肿瘤的发生发展过程,癌前期,.,正 常 上 皮,增 生 微腺瘤,早 期 腺 瘤,中 期 腺 瘤,晚 期 腺 瘤,癌,浸 润 转 移,基 因,APC,MCC hMSH2 hMLH1 hPMS1 hPMS2,

7、K-ras,DCC,P53,nm23?,胃肠肿瘤癌变过程分子事件模式图,.,肿瘤细胞的分化,高分化鳞癌内有大量角化珠， 中分化鳞癌有少量角化珠， 可见棘细胞样细胞， 低分化鳞癌无明显角化珠和细胞间桥。,.,高分化腺癌由腺管构成，癌细胞呈单层柱状； 低分化腺癌大部分形成实性团或条索， 少部分形成腺管；中分化腺癌介于两者之间。,.,转 移,直接蔓延 种植性转移 淋巴结转移 血道转移,向周围组织扩散生长,在体腔或空腔脏器内,.,淋巴道转移,大多区域淋巴结转移,跳跃式淋巴结转移 胃癌的锁骨上淋巴结,皮肤淋巴管转移 桔皮样改变,.,血道转移,腹腔内成单脏器 四肢肉瘤 肺癌 椎体静脉系统,.,血道转移分子

8、事件,肿瘤细胞粘附相关 CD44、整合素、E-钙粘合素,降解酶类MMPs、TIMP,肿瘤细胞运动因子 IGF-I/IGF-II,血管内皮生长因子 /血管渗透因子 VEGF/VPF,.,肿瘤机体的免疫学特征,Burnet提出了免疫监视学说， 认为机体免疫系统通过细胞免疫机制能识别并特异地杀伤突变细胞，使突变细胞在未形成肿瘤之前即被清除。 但当机体免疫监视功能不能清除突变细胞时，则可形成肿瘤。,.,.,T细胞介导的免疫应答反应起重要作用。 抗原致敏的T细胞能特异地杀伤、溶解带有相应抗原的肿瘤细胞，并受MHC限制。 可包括MHC I类抗原限制的CD8+细胞毒性T细胞（CTL）。 和MHC II类抗原

9、限制的CD4+辅助性T细胞（TH）。,.,临床表现,局部表现 肿块 疼痛 溃疡 出血 梗阻 转移症状,.,全身症状 贫血、低热、消瘦、乏力等 恶病质,.,诊断,病史、体格检查 实验室检查 影像学检查 内镜检查 病理形态学检查,.,肿瘤分期,T是指原发肿瘤，按肿瘤的状况又分为 Tis一原位癌(浸润前期癌) T0未发现原发肿瘤 T1-4按肿瘤大小和(或)局部侵犯的范围分类 Tx不能估计的任何癌肿 N代表区域性转移淋巴结 N1-3一根据淋巴结大小和受累范围而定 Nx一指区域淋巴结受累与否未能作出估计 M代表远处转移 M0末发现远处转移,.,预防,一级预防：约80以上的人类癌症由环境因素所引起 二级预

10、防：早期发现、早期诊断与早期治疗 三级预防：改善生存质量，对症性治疗,.,治疗,治疗肿瘤: 手术、放射线、抗癌药、中医药及生物治疗等各种疗法。 根据肿瘤性质、发展程度和全身状态而选择。 首次治疗是关键。 重视个体化综合治疗,.,手术治疗,根治手术 扩大根治术 对症手术或姑息手术 其他：激光手术 超声手术 冷冻手术,.,化学疗法（chemotherapy）,已能单独应用化疗治愈：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病等。 可获得长期缓解：如颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌等。 化疗药物只能杀灭一定百分比的肿瘤细胞。,.,放射疗法（radiotherapy

11、）,高度敏感： 淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤。 中度敏感： 鳞状上皮癌及一部分未分化癌，如基底细癌、宫颈鳞癌、鼻咽癌(未分化癌，淋巴上皮癌) 、食管癌,乳癌,肺癌等。 低度敏感： 胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤等。,.,生物治疗,免疫治疗 基因治疗,.,常见体表肿瘤与肿块,郑树 叶俊 陈益定 浙江大学附属第二医院,.,皮肤乳头状瘤 系表皮乳头样结构的上皮增生并向表皮下乳头状伸延，易恶变。 乳头状疣 非真性肿瘤，表面外突乳头状。 老年性色素疣 非真性肿瘤，多见于额部常伴有色素，基底平，增大可恶变。,.,老年性色素疣,.,皮肤基底细胞癌 来源于基底细胞，发展慢 伴色

12、素者称色素性基底细胞癌 外观易误认为恶性黑色素瘤 外观可为溃疡形状,称恶性溃疡,.,皮肤基底细胞癌,.,皮肤基底细胞癌,.,鳞状细胞癌 早期即可呈溃疡，易转移， 切除不彻底易复发。,.,鳞状细胞癌,.,鳞状细胞癌,.,痣与黑色素瘤,黑痣 为色素斑，可分为皮内痣、交界痣、混合痣。 当黑痣色素加深、变大、或有搔痒、疼痛时，为恶变可能。,.,黑 痣,.,黑色素瘤 为高度恶性肿瘤，发展迅速。 手术治疗为局部扩大切除术，46周后行区域淋巴结清扫。,.,黑色素瘤,.,黑色素瘤,.,脂肪瘤,为正常脂肪样组织的瘤状物， 好发于四肢躯干皮下。 深部者易恶变，应及时切除。,.,脂肪瘤,.,纤维瘤及纤维瘤样病变,纤维黄色瘤 位于真皮层及皮下。常由不明原因的外伤或瘙痒后小丘疹发 展所致。 隆突性皮纤维肉瘤 多见于躯干。来源于皮肤真皮层，故表面皮肤光薄。低度 恶性，具假包膜，手术切除应彻底。 带状纤维瘤 位于腹壁，非真性肿瘤，为腹肌外伤或产后修复性纤维瘤。,.,纤维黄色瘤,.,隆突性皮纤维肉瘤,.,神经纤维瘤,神经鞘瘤 分为中央型和边缘型。 神经纤维瘤 为多发性，大多无症状。本病可伴有智力低下，或原因不明头痛、头晕，可有家族聚集性。,.,神经纤维瘤,.,神经纤维瘤,.,血管瘤,毛细血管瘤 多见于婴儿。瘤体境界分明，压之可稍退色，释手后恢复红色。 海绵状血管瘤 一般