带状疱疹病例

1、.,临床病例探讨与思考,痛在你身，忧在我心,长海疼痛诊疗,许 华 长海医院疼痛中心 .,病例简介,主诉：右侧胸背部疼痛 就诊经过： 2016年2月28日：58岁男性患者右胸背部疼痛到急诊内科就 医，即行胸片、心电图、血液淀粉酶检查， 未见异常，患者既往体健 处理：头孢地尼、复方甘草口服液、避风解毒胶囊 治疗结果：疼痛未缓解且持续加重 2016年3月2日：患者去呼吸科就诊，行血液肌钙蛋白和D- 二聚体检查，未见异常,.,病例简介,2016年3月2日：患者来疼痛门诊就诊并行疼痛评估： 疼痛局部改变：右侧背部67肋间神经支配区发现4枚散在 的红丘疹 疼痛性质：针刺样疼痛，

2、夜间加重，不能入睡，24小时均有 发生 伴随症状：局部皮肤有轻微麻木，偶有瘙痒 诱发因素：无 疼痛强度：白天VAS 6-7分，夜间VAS7-9分 疼痛部位：右侧67肋间神经支配区，以后背部为重,.,病例相关问题一,疾病诊断：带状疱疹 疼痛诊断：炎性痛？ 神经病理性疼痛？,IASP/EFNS/中国专家共识共同采纳(2013年)： 由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛 (Neuropathic pain is defined as pain caused by a lesion or disease of the somatosensory system),神经病理性疼痛定义,.,三叉神经痛 舌咽

3、神经痛 急性或慢性炎性脱髓鞘性 多发性神经根神经病 酒精性多发性神经病 化疗引起的多发神经病 复杂性区域痛综合征 嵌压性神经病 肿瘤压迫或浸润神经 营养缺陷相关性神经病 痛性糖尿病性神经病 幻肢痛 疱疹后神经痛 放疗后神经丛病 神经根病 毒物接触相关性神经病 创伤后神经病,周围性NP,卒中后疼痛 多发性硬化相关性疼痛 帕金森病相关性疼痛 创伤后脊髓损伤性疼痛 脊髓空洞症 缺血后脊髓病 压迫性脊髓病 HIV脊髓病 放射后脊髓病,中枢性NP,神经病理性疼痛分类,神经病理性疼痛诊治专家共识 出处：中华内科杂志2009，48,6：526-528,.,简易的ID神经痛量表,.,病例简介,疼痛门诊治疗用药

4、经过 2016年3月2日：阿昔洛韦片 阿昔洛韦软膏局部用 加巴喷丁 乐松 2016年3月7日：疼痛门诊再次就诊 疼痛程度：VAS 46分，患者要求行神经阻滞治疗，则以得宝松、维生素B12、利多卡因和生理盐水消炎镇痛液行椎旁阻滞，阻滞后即刻患者非常满意，继续维持口服药物,.,加巴喷丁临床应用方法,1. Gabapentin Dosing for Neuropathic Pain:Evidence from Randomized,Placebo-Controlled Clinical Trials Clinical Therapeutics 2003 2.神经病理性疼痛诊疗学,2周滴定后达到维持期

5、剂量，推荐的维持期剂量至少应达到1800mg/d 停药应建立在有效、稳定治疗效果的基础上并采取逐步减量的方法2,.,病例简介,疼痛门诊治疗用药经过 2016年3月8日：患者再次来疼痛门诊就诊，认为阻滞后没有 效果，疼痛没有减轻，局部皮疹已基本愈合 但仍有麻木感，偶有瘙痒 疼痛程度评估：VAS 46分 调整治疗药物：曲马多缓释片 阿昔洛韦片 加巴喷丁,.,病例相关问题二,在带状疱疹急性发作早期的治疗中,系统应用大剂量糖皮质激素可以抑制炎症过程,缩短急性疼痛的持续时间和皮损愈合时间,但对慢性疼痛(PHN)基本无效 中国带状疱疹治疗指南 以糖皮质激素为主要成分之一的消炎镇痛液对带状疱疹神经痛患者如何

6、选择？,.,病例简介,疼痛门诊治疗用药经过 2016年3月15日：患者预约来疼痛门诊就诊 疼痛程度评估：24分，睡眠好，基本不影响白天活动 伴随症状：麻木感减轻，瘙痒增加 调整治疗药物：曲马多缓释片 加巴喷丁,.,病例简介,疼痛门诊治疗用药经过 2016年3月23日：患者预约来疼痛门诊就诊 疼痛程度评估：02分，睡眠好，自述基本不痛 伴随症状：麻木感减轻，瘙痒增加 调整治疗药物：建议继续服用加巴喷丁治疗瘙痒，但患者 拒绝，认为已无需用药 至此：该患者治疗结束，电话随访至今，患者恢复良好 但瘙痒仍然存在,.,病例相关问题三,何时开始加巴喷丁治疗合适？ 按照处方适应证:出现疱疹后神经痛开始用？ 按

7、照症状性质：疼痛只要符合神经痛特征就开始用？ 中国的带状疱疹后神经痛治疗指南指出：早干预神经痛有积极的临床意义，何时为早？,.,神经痛的治疗: 应采用阶梯治疗方案。治疗过程中要注意个体化差异及药物不良反应。必要 时应就诊于疼痛门诊。 1)第一步:非甾体类镇痛药。如对乙酰氨基酚1.5-5g/日。阿司匹林治疗PHN的作用有限,布洛芬则无效。 2)第二步:加服低效麻醉性镇痛药如曲马多 3)第三步:给予高效的阿片样物质(如: 丁丙诺啡叔丁啡、吗啡30-360mg/日)。 严重的神经痛：步骤1或步骤2联合一种抗癫痫药(如卡马西平 和加巴喷丁 900-2400mg/日)。抗癫痫药能减轻针刺样痛,但对持续性

8、疼痛无效。抗抑郁药(如阿米替林 10-75mg)及神经镇静药如甲氧异丁嗪可能有效,尤其对老年患者而言。阿米替林是治疗PHN的标准疗法,60岁以上的带状疱疹患者可从25mg起始,在2-3周内逐渐增至50-75mg。去甲替林与阿米替林的止痛作用相似,但不良反应更少。 中国带状疱疹治疗指南,.,中枢敏化的开始及形成的鉴别,不及时治疗，中枢敏化不断进展加剧机体损害,中枢敏化是持续进展恶化的过程,膜兴奋性（+） 抑制系统（-） 突出效应（+） 分子信号 、基因型 中枢结构,持续改变,神经具有可塑性，神经痛是由于疾病引起的病理性塑造，即塑造成为中枢过度敏感的状态（中枢敏化），一般要维持数日至数月。疼痛的时

9、间越长，神经塑造得越顽固，以后消除中枢敏化的治疗就越棘手 中枢敏化需要尽早足量足程治疗,.,钙离子通道在中枢敏化中起重要作用,1.Chun-Ying Li, et al. J Neurosci. 2004 September 29; 24(39): 84948499. 2.David J. Dooley,et al. TRENDS in Pharmacological Sciences.2006(28)2:75-82,神经元功能正常,神经过度兴奋或病理状态,神经损伤后，脊髓背角（主要是突触前膜）钙离子通道上的2-亚基增量表达，且呈时间依赖性。 进而引发钙离子依赖的兴奋性神经递质释放增加，导致神经元过度兴奋，发生中枢敏化1，2,.,加巴喷丁减少钙离子内流，抑制中枢敏感化,.,美国医师协会： 疼痛治疗应积极探索阻断中枢敏化且没有副作用的药物,Development of drugs that block central sensitization without side effects is being actively pursued.,中枢敏化机制