麻醉与生理止血课件

1、 第七章 麻醉与生理止血 第二节 麻醉和手术对生理止血的影响 第一节 生理止血功能概述 大 纲 要 求 【掌握】麻醉方式、药物及手术对止血、 凝血和纤溶影响。【熟悉】生理性止血，血液凝固的过程， 血液凝固的控制，止血栓的溶解。【了解】止血、凝血功能的评价，麻醉、 手术与血栓形成及血栓栓塞。第一节 生理止血功能概述 一、血小板的止血功能二、血液凝固三、纤维蛋白溶解四、止血、凝血功能的评价五、血栓形成 生理性止血 (hemostasis)：小血管损伤后引起的出血，数分钟后自行停止的现象。生理性止血 基本环节： 血管收缩 血小板血栓形成 血液凝固 基本阶段 ： 一期止血 二期止血 一、血小板的止血功

2、能 （一）一期止血 1、 维持血管壁的完整性2、 参与生理性止血血小板功能：血小板的粘附、释放、聚集 一、血小板的止血功能 （二）血小板功能的调控 1、TXA2和PGI2 2、 一氧化氮(NO)和ADP酶1、TXA2和PGI2： TXA2合成酶（血小板） PGI2合成酶（内皮） 阿斯匹林 血小板聚集 + - PGG2 、PGH2 PGI2 TXA2 花生四烯酸 环加氧酶 磷脂 PLCA2 2、 一氧化氮(NO)和ADP酶 一氧化氮(NO)：血管内皮细胞合成、释放。 作用：抑制血小板聚集、舒张血管 ADP酶：血管内皮细胞膜生成 作用：分解过剩ADP未受损血管内皮，PGI2和NO 生成，ADP酶

3、分解ADP ，抑制血小板聚集二、血液凝固 blood coagulation 多种凝血因子参与的酶促反应结果是纤维蛋白原变为纤维蛋白凝血因子（coagulation factor) 高分子量激肽原 前激肽释放酶 （一）凝血过程 凝血酶原酶复合物a、Va、Ca2+、PF3 凝血酶原 凝血酶a 纤维蛋白原 纤维蛋白a 1、凝血酶原酶复合物的形成 内源性凝血途径： 指参与凝血的因子全部来自血液外源性凝血途径： 来自血液之外组织因子启动凝血过程 复合物：FXa-FVa-Ca2+-磷脂复合物 a a 内源性凝血 外源性凝血 胶原、异物 组织损伤释放 PL Ca2+ a a Ca2+ KPK vWF缺陷致

4、血小板功能障碍 一期止血障碍F降解加速 二期止血障碍，血管性假血友病HK/aCa2+ aaCa2+PL 2、凝血酶原的激活和纤维蛋白的生成 PL Ca2+ a a a Ca2+ a 纤维蛋白多聚体 Ca2+ 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 （二）血液凝固的调节1、凝血酶的反馈调节凝血酶a :激活FV、F、 F、血小板促凝血、止血栓激活蛋白质C系统 抗凝血、抗血栓 a a 内源性凝血 外源性凝血 接触异物 组织损伤释放 PL Ca2+ a a Ca2+ / a a Ca2+ a 稳定的纤维蛋白多聚体 Ca2+ KPKa PL Ca2+ a 凝血酶原激活物形成 凝血酶形成 纤维蛋白形成 Ca2+ 纤维蛋

5、白原 纤维蛋白单体 HK a PL a Ca2+ （二）血液凝固的调节 2、血浆生理性抗凝物质 （1）丝氨酸蛋白酶抑制物（2）蛋白质C系统（3）组织因子途径抑制物TFPI（1）丝氨酸蛋白酶抑制物 包括：抗凝血酶、肝素辅因子等 产生：肝脏和内皮细胞 作用：抑制Fa、Fa、Fa、Fa、Fa、 Fa活性 血浆生理性抗凝物质 （2）蛋白质C系统 protein C system 包括：蛋白质C、凝血酶调节蛋白等。 产生：肝脏，需维生素K参与。 作用：灭活Fa、Fa； 抑制F及凝血酶原的激活 促进纤维蛋白溶解。血浆生理性抗凝物质（3）组织因子途径抑制物TFPI产生：血管内皮作用：是体内主要的生理性抗凝物

6、质， 负反馈性抑制外源性凝血途径。 （TFPI-a-a/）血浆生理性抗凝物质三、纤维蛋白溶解 Fibrinolysis 纤维蛋白被分解液化的过程称为纤溶。纤溶系统组成：纤溶酶原 ，纤溶酶 纤溶酶原激活物，纤溶抑制物纤溶过程：纤溶酶原的激活 纤维蛋白降解 （一）纤溶酶原的激活与纤维蛋白降解 纤溶酶底物：纤维蛋白纤维蛋白原，F F F FF 凝血酶（二）纤溶的调节1、纤溶抑制物 （1）纤溶酶原激活物抑制物-1 PAI-1 产生：血管内皮细胞 作用：灭活t-PA、 uPA（2）2抗纤溶酶 产生：肝脏 血小板颗粒 作用：抑制纤溶酶活性1、纤溶抑制物 （1）纤溶酶原激活物抑制物-1（2）2 -抗纤溶酶（

7、3）纤溶抑制物（凝血酶激活） 作用：水解纤维蛋白，使之不能与t-PA 和 纤溶酶原结合（二）纤溶的调节纤溶酶原、纤溶酶、t-PA均与纤维蛋白结合 促纤溶酶原激活防止PAI-1对t-PA的灭活防止2-抗纤溶酶对纤溶酶的灭活 2、纤维蛋白的作用 （二）纤溶的调节四、止血、凝血功能的评价 止血、凝血功能异常：（1）血浆成分异常（2）血细胞异常（3）血管异常四、止血、凝血功能的评价 凝血因子增高抗凝因子减少纤溶功能低下血小板的增多和活化血管内皮的损伤凝血因子降低纤溶亢进病理性抗凝物质 血小板减少和功能异常血管缺陷出血性疾病：血栓形成：四、止血、凝血功能的评价（一）一期止血功能的实验室检查一期止血障碍：

8、血小板和血管壁异常所致（1）血小板计数（2）出血时间（3）血块收缩试验检查方法：出血时间：6.882.08 （min）出血时间延长见于： 血小板数量减少和功能缺陷 血管性假血友病 毛细血管壁结构功能异常 凝血因子缺乏 阿司匹林应用 DIC血块收缩试验血小板数量减低血小板无力纤维蛋白原含量降低出血时间延长而血小板计数降低血小板减少性紫癜出血时间延长而血小板计数正常血小板功能异常或某些凝血因子严重缺乏所致的出血性疾病四、止血、凝血功能的评价（二）二期止血功能的实验室检查二期止血障碍：凝血和抗凝异常所致（1）活化部分凝血活酶时间（2）凝血时间（3）血浆凝血酶原时间（4）血浆纤维蛋白原测定检查方法 活

9、化部分凝血活酶时间 APTT白陶土激活F、F，脑磷脂代替血小板，缺乏血小板时血凝时间 正常：32-43 sAPTT也是监测普通肝素治疗作用的常用指标F、F、F、F、F、F、F、PK、HK、F缺乏，尤其F、F、F缺乏和其抗凝物质增多-内源性凝血途径（APTT较凝血时间更灵敏常用）APTT延长见于：先天性凝血因子异常-F、F、F、F、F后天性凝血因子异常-如DIC、纤溶亢进、VitK缺乏症、严重肝病及血液中有抗凝物质。 PT对F减少最敏感，对F变化不敏感（3）血浆凝血酶原时间 PT在受检血浆中加入过量的组织因子和Ca2+时,血凝时间，正常：11-13s-外源性凝血途径 PT延长见于:APTT仅对凝

10、血阶段 F、F、F 敏感，进行APTT检测同时还应再检查PT，以保证能检测出由于F、F等缺乏而引起的出血倾向。APTT延长，PT正常出血-内源性凝血途径缺陷APTT正常，PT延长出血-外源性凝血F缺乏APTT延长、PT延长出血-共同途径缺陷 （F、F、F、F缺陷）（3）血浆凝血酶原时间 PT四、止血、凝血功能的评价（三）纤溶活性的筛选试验（1）优球蛋白溶解时间（2）血浆凝血酶时间（3）血浆鱼精蛋白副凝试验（4）血浆纤维蛋白降解产物测定（1）优球蛋白溶解时间用醋酸沉淀受试者血浆中优球蛋白后加入适量凝 血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白凝块，再观察 凝块完全溶解时间。 正常为15959.1分钟。优球蛋

11、白溶解时间缩短或延长，分别表明纤溶 活性增高和降低。优球蛋白组分：纤维蛋白原、纤溶酶原和t-PA.（2）血浆凝血酶时间在受检血浆中加入标准化的凝血酶后， 血浆纤维蛋白原转化为纤维蛋白所需时间。纤维蛋白原缺陷或血浆中存在抗凝物质（FDPS、肝素），血浆凝血酶时间延长。 （3）血浆鱼精蛋白副凝试验 （4）血浆纤维蛋白降解产物测定-对血浆中抗凝物质进行定性和定量检测，了解体内纤溶活性。五、血栓形成血栓形成的基本因素：（1）血管损伤（2）血流异常（3）血液成分改变 静脉血栓发生率是动脉血栓的4倍血管内皮抗血栓作用：血管内皮屏障作用释放PGI2、 NO-抑制血小板聚集分泌TFPI-抑制凝血抗凝血酶-抑制

12、凝血分泌凝血酶调制蛋白-灭活F、F分泌t-PA-促纤溶 血粘度增高、血流淤滞- 凝血因子不能被循环血液稀释凝血因子增多、活性增强抗凝因子减少纤溶活性降低血流异常与血液成分改变：第二节 麻醉和手术对生理止血影响一、麻醉方式对止血、凝血和纤溶影响二、麻醉药物对止血、凝血和纤溶影响三、手术对止血、凝血和纤溶影响四、麻醉、手术与血栓形成及血栓栓塞一、麻醉方式对止血、凝血和纤溶影响腰段硬膜外麻醉：下肢血流大-对抗血栓硬膜外麻醉：平面低于T8-纤溶增强， 平面在T4以上纤溶变化不明显。 （应激时GC增高-纤溶活性增强）全身麻醉：易激活血小板膜糖蛋白，促进黏附和聚集，易出现血栓前状态。气管内插管引起应激，儿

13、茶酚胺增加，促血小板凝集和血凝一、麻醉方式对止血、凝血和纤溶影响体外心肺转流术：出血时间延长和术后异常出血血小板 活化凝血系统活化与管道接触与人工肺接触人工泵挤压血液稀释低体温凝血因子 消耗纤溶系统 激活二、麻醉药物对止血、凝血和纤溶影响氟烷抑血小板聚集，纤溶亢进，增加出血时间七氟烷抑制血小板聚集芬太尼-N2O-氧麻醉可轻度增加出血时间恩氟烷和异氟烷无此作用麻醉镇痛药哌替啶通过免疫机制使血小板减少抗凝药肝素可引起血小板减少。三、手术对止血、凝血和纤溶的影响（1）腹部手术术后血小板对E的反应性增强，但聚集不亢进； F 和 F显著增加，凝血增强，利于创 口止血；过度增强可致深静脉血栓，甚至 发生肺

14、栓塞。三、手术止血、凝血和纤溶的影响（2）胸腔、胰腺、子宫、卵巢及前列腺手术及产科病理（羊水栓塞、胎盘早剥、流产）使大量t-PA入血，促进纤溶酶原激活发生纤溶，致术后出血。（3）脾切术后，对凝血物质灭活功能减退，可导致高凝状态甚至DIC。四、麻醉、手术与血栓形成及血栓栓塞（一）围手术期血栓形成机制1、血液凝固性高2、抗血栓形成作用减弱3、血流缓慢和血液黏度增高1、血液凝固性高激活内源性凝血凝血激活外源性凝血途径vWF释放增多，促血小板黏附和聚集手术时组织和血管内皮细胞损伤，2、抗血栓形成作用减弱具有抗聚集活性的PGI2合成减少， PGI2与TXA2动态平衡失调；t-PAI释放增加，导致t-PA

15、活性降低，有利于血栓形成。血管壁破坏3、血流缓慢和血液黏度增高血流缓慢或瘀滞，使静脉压增高，内皮细胞基底膜暴露，激活血小板；血液淤滞，内皮细胞缺氧，降低内膜纤溶活性，内皮细胞诱发白细胞和血小板黏附与聚集，促血凝和血栓形成。若发生缺氧、休克、循环衰竭、酸中毒及导致血液浓缩和血液瘀滞的多种因素均可使血液黏度增高，诱发血栓形成。（二）麻醉和药物对血栓形成的影响麻醉方式-硬膜外麻醉血中t-PA含量高于全麻, 利于减轻血栓形成。麻醉药-利多卡因抗血栓作用： 使PGI2增多，抑制血小板及白细胞黏附聚集而抗血栓；直接调节白细胞活性，预防白细胞粘附聚集所致的内皮细胞损伤，在血细胞和血管内皮之间发挥稳定作用。四

16、、麻醉、手术与血栓形成及血栓栓塞（三）低温与DIC低温通过改变血液凝血-抗凝、血小板与血流变等多项生理功能导致DIC四、麻醉、手术与血栓形成及血栓栓塞（三）低温与DIC 轻度低温对凝血-抗凝及血流变无明显影响临床可见轻度血小板数降低、血小板肿胀及释放ADP增多，黏附力聚集性增强，可形成血小板血栓。合并感染或休克可诱发DIC。四、麻醉、手术与血栓形成及血栓栓塞中度、深度低温，血小板与凝血因子活性持续降低，发生不可逆聚集，并发生凝血、纤溶与血流变多种改变。（三）低温与DIC四、麻醉、手术与血栓形成及血栓栓塞低温血流慢，微循环障碍，血管痉挛，通透性增加，血液浓缩，纤维蛋白原增高，血液呈高凝状态。中度、深度低温中度、深度低温低温使血液pH降低，酸性代谢产物蓄积，进一步造成血管内皮细胞损伤，利于血栓形成甚至DIC。低温时间延长，晚期血小板消耗加剧，纤维蛋白原明显降低，内源性肝素增多，纤溶明显增强，PT延长4-5倍，发生明显出血。（四）围手术期深静脉血栓形成与栓塞 深静脉血栓使静脉回流受阻，静脉压增高，毛细血管及小静脉淤血，压力增高，内皮细胞缺氧使血管通透性增加，液体外渗，肢体肿胀。伴动脉痉挛，波动减弱，淋巴回流障碍，