恶性肿瘤与血栓.ppt

1、,韦 坚 广西医科大学肿瘤医院,恶性肿瘤与血栓形成,恶性肿瘤与血栓相关性的发现,1865年Armand Trousseau首先报道了恶性肿瘤 与血栓的相关性,并观察到血栓通常作为隐性癌(occult malignancy)的临床征象出现,因此临床肿瘤相关性血栓也称为Trousseaus综合征。 1878年Billroth在血栓中发现肿瘤细胞的存在,进一步证实两者的关系。 1938年Sproule的研究发现恶性肿瘤尤其是胰腺癌的动脉、静脉血栓发生率增高。,血栓栓塞性疾病,以下两种病理过程所引起的疾病，临床上称为血栓栓塞性疾病。 血栓形成 （thrombosis） ： 一定条件下，血液有形成分在血

2、管内形成栓子，造成血管部分或完全堵塞、相应部位血供障碍的病理过程。 血栓栓塞 （thromboembolism） ： 血栓由形成部位脱落，在随血流移动的过程中部分或全部堵塞某些血管，引起相应组织和（或）器官缺血、缺氧、坏死（动脉血栓）及瘀血、水肿（静脉血栓） 的病理过程。,血栓栓塞性疾病的分类,动脉血栓： 冠状动脉：急性心肌梗死 脑动脉：急性脑梗死 外周动脉：急性下肢缺血、坏死 静脉血栓（VTE）： 深静脉血栓形成（DVT） 肺血栓栓塞症（PTE）,恶性肿瘤的血栓栓塞性疾病有哪些？,深静脉血栓形成（DVT） 肺血栓栓塞症（PET） 弥散性血管内凝血（DIC） 门静脉血栓（PVT） 动脉血栓栓塞

3、（AT） 游走性浅表静脉血栓性静脉（migratory superficial thrombophlebitis）,本次课的主要内容包括：,01,02,03,04,05,血栓形成条件,血管内膜损伤 血流缓慢或涡流 血液凝固性增高,血管损伤 肿瘤生长直接侵及血管壁 肿瘤细胞与血管内皮粘附，释放细胞因子 慢性缺氧损害血管内皮细胞 留置导管 放疗或化疗药物损伤血管内皮 血流淤滞 肿瘤组织压迫 行动障碍 外科治疗后卧床 高凝状态 肿瘤细胞释放促凝血因子，包括：TF、CP、肿瘤粘蛋白、VR 肿瘤细胞表达纤溶系统相关蛋白，如：t-PA、u-PA 肿瘤细胞引起血小板聚集和活化 肝转移时肝脏合成抗凝物质减少,

4、01,01,恶性肿瘤-获得性高凝状态 静脉血栓栓塞症是恶性肿瘤的常见并发症，发生率为4-20%。 血栓仅次于肿瘤本身而位居恶性肿瘤患者死亡原因的第二位。 Sack等报道，最常见的并发血栓的肿瘤为胰腺癌、肺癌和胃癌。 Lieberman回顾分析，男性中肺癌和胰腺癌最常见并发血栓形成，女性为妇科肿瘤，如子宫内膜癌和卵巢癌。,01,1. 外科治疗是血栓形成的危险因子 肿瘤患者接受手术治疗后产生血栓的危险性明显高于非肿瘤患者，其中增加深静脉血栓（DVT）危险约2倍，增加肺静脉血栓（PET）危险约3倍。 这与术后血管内皮下TF暴露、促凝活性细胞因子释放及术后病人活动减少血流淤滞有关。,01,2. 抗肿瘤

5、药物治疗（内科治疗） （1）细胞毒性药物增加血栓发生危险 对血管内皮的急性损伤：如博莱霉素，卡氮芥，长春碱类等 对血管内皮的延迟性损伤：如阿霉素等 降低生理性抗凝因子：如CTX/MTX/5-FU（降低C蛋白和S蛋白水平）；L-门冬酰胺酶（降低抗凝血酶III水平） 其他机制,01,（2） 激素治疗： 他莫西芬（TAM）：因其雌激素样作用能明显增加乳腺癌患者的血栓性疾病。 一项在健康人群应用TAM和安慰剂随机对照预防乳腺癌的治疗研究中，TAM治疗5年后，TAM组较对照组深静脉血栓（DVT）的发生率高15倍，而肺静脉栓塞（PET）的发生率高30倍。,01,（3）血细胞生长因子治疗： G-CSF,GM

6、-CSF：用于治疗放化疗所致的白细胞、中性粒细胞下降。 机理：CSF可增加中性粒细胞表面粘附分子的表达，导致增强中性粒细胞聚集和与血管内皮结合 在一项1846例应用G-CSF,GM-CSF治疗的肿瘤患者中，静脉和动脉血栓发生率为2.8%，其中GM-CSF较G-CSF发生率高。,01,（4）抗血管生成药物（靶向治疗药物）： 贝伐单抗（赫赛汀）：主要用于与化疗联合治疗转移性结直肠癌、肺癌、乳腺癌等。 机理：抗肿瘤新生血管形成。 一项荟萃分析结果显示，接受贝伐单抗治疗的患者中，有11.9%出现不同程度的静脉血栓栓塞。与未接受贝伐单抗治疗的患者相比，出现静脉血栓栓塞的风险相对增加33%。,01,3.

7、中心静脉导管（central venous catheters CVC） 穿刺及送管对血管内皮的损伤 留置导管引起的局部血管内膜炎症反应 留置导管使血流滞缓 导管粗细与血管腔内径不匹配,02,1.深静脉血栓形成 主要为下肢深静脉血栓形成，上肢深静脉血栓形成仅占4%左右。 上肢深静脉血栓发生率正在不断升高，与深静脉置管、恶性肿瘤、创伤等危险因素相关。 临床表现： 患肢肿胀、头颈部及颜面部肿胀 局部疼痛及压痛 浅静脉曲张，颈静脉怒张 呼吸困难、头胀痛、视物模糊等颅内高压症状,下肢深静脉血栓形成,02,2.肺栓塞 通常为深静脉血栓形成的合并症。栓子常来源于下肢和骨盆的深静脉，很少来源于上肢、头和颈部

8、静脉。 早期血栓松脆，故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高。 临床表现： 呼吸困难 胸痛 焦虑 低血压，晕厥,02,静脉多普勒超声：被推荐作为初次诊断深静脉血栓形成的首选方法。 增强CT 磁共振 静脉造影：金标准,03,1,维生素K拮抗剂：华法林 -监测INR，维持治疗 普通肝素 LDUH，低剂量肝素 LMWH，低分子肝素 依诺肝素：克塞，1mg/kg，每日2次 达肝素：法安明，100U/kg，每日2次 那屈肝素：速碧林，86U/kg或0.01ml/kg，每日2次,03,2,抗凝药物主要阻止血栓的形成和发展，对于已形成的血栓应该应用溶栓药物。 导管溶栓治疗 药物溶栓治疗 尿激酶 链激酶

9、 组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）,03,3,能预防由高静脉血栓（VTE）风险和有抗凝治疗禁忌症的患者发生致命性肺栓塞，适应症包括： 有活动出血者 明显出血危险者（肿瘤侵犯大血管或中枢神经系统转移者） 先前抗凝治疗失败者,03,4,分级加压弹力袜（GCS） 间歇充气加压泵（IPC） 足底静脉泵（VFP）,03,2007ASCO肿瘤患者VTE预防和治疗指南 住院的肿瘤患者应该考虑在没有抗凝药物治疗禁忌症时应用抗凝药物预防 抗凝药物治疗的禁忌症： 有临床意义的活动性或慢性出血 近期高出血风险的外科手术 血小板减少或血小板功能障碍 凝血因子异常 门诊接受系统化疗的患者不推荐常规使用抗凝药物预防。但

10、是对于在化疗的基础上合用地塞米松或沙力度胺的患者应预防治疗。,03,所有接受大手术的恶性肿瘤患者都应考虑预防血栓形成。 明确合并VTE的肿瘤患者抗凝治疗至少6个月，而对于6个月后仍有肿瘤存在或需接受化疗的患者应长期抗凝治疗。 对于无肿瘤残存但伴有血栓形成危险因素者（如外科术后、长期卧床者），如果无明显禁忌症者，治疗至少应持续3个月 对于抗凝禁忌或足疗程抗凝药物治疗后VTE复发的患者可考虑放置可回收性腔静脉滤器，但不推荐常规使用。,03,由于VTE的发生是十分复杂的病理、生理过程，在治疗前必须进行个体化评估，权衡抗凝和出血的利弊。 经常性的再评估,04,血栓栓塞性疾病是恶性肿瘤的常见合并症,成为除肿瘤本身导致患