目标导向液体容量治疗及进展PPT幻灯片.ppt

1、目标导向液体治疗及容量治疗进展,毕节市七星关区人民医院麻醉科 葛艳霞,1,液体治疗的目的,液体治疗的目的：维持机体有效循环容量，保证组织和器官的有效灌注和氧供，维持体内电解质和酸碱平衡。改善患者预后。,2,常用液体治疗标准,一、根据输液速度分类： 限制性补液： 5ml/kg/h 标准补液：6-10 ml/kg/h 开放性补液：11ml/kg/h 二、 根据输液总量分类: 限制性补液：1.5-2L/24h 标准补液：2-3L/24h 开放性补液：3l/24h,3,三、根据实际液体需要量计算的标准补液量 术中液体实际需要量由以下几部分组成： 1禁饮禁食的生理缺失量： （体重+40） （kg） 1（

2、ml/kg/h）禁食时间 2手术中的生理需要量： （体重+40 ） （kg） 1（ml/kg/h） 手术时间 3麻醉（全麻）造成的血管扩张引起的液体相对不足：5-7 ml/kg/h 体重（kg） 4第三间隙的丢失和术野蒸发的液体量： 浅表手术1-2 ml/kg/h微创手术3-4 ml/kg/h大手术8-10 ml/kg/h kg 5出血量补充：胶体液1:1或晶体液3:1（晶体液量：出血量） 以上计算的液体总量90%-110%为标准补液,常用液体治疗标准,4,液体治疗的目标临床工作中我们希望达到的最终结果是什么,提供每日基础液体需要量 维持正常的血容量和血液动力学稳定 补偿细胞间质和细胞内液体流

3、失 改善微循环 维持适当的血浆胶体渗透压 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的高凝血状态 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 保证足够的氧运输 促进利尿 补液方案的恰当选择有利于临床疗效的改善,5,女性，49岁，60kg，ASA1级，禁食时间10小时，在全麻下行直肠癌根治术，手术时间4小时，术中出血400ml，,术中应输液多少？ 根据什么指标决定输液量？,6,术前禁食量和术中生理需要量：100（10+4）=1400ml 术中蒸发量和转移到第三间隙的量：6054=1200ml 术中出血量：400ml3=1200ml 胃肠准备的丢失量？ 合计约4000ml 个体差异 重症患者（心脏病、脏器功能不全

4、）,7,输液的不同观点,固定容量输液方案 基于围术期体液重新分布(如分布于“第三间歇”等)可引起细胞外液体容量的显著降低 缺点：肺水肿、组织水肿 限制性输液方案 手术应激代谢反应可引起水钠潴留 缺点：肾损伤 目标导向性液体治疗（goal-directed fluid therapy,GDFT),8,围术期目标导向液体治疗（GDFT),定义：是指在先进的血流动力学监测下进行个体化液体治疗。血液动力学指标为目标，通过液体负荷，维持围术期SV最大化的方案。其基本的原理是容量反应性。当液体冲击治疗使机体的每博输出量（SV)增加（SV）10%表明患者具有容量反应性，患者处于低血容量，应当进行适当的液体疗

5、法。 特点：输液个体化 目的：通过靶向补液优化心输出量，改善组织灌注，增加组织氧供，同时避免液体过量，最终达到减少并发症，降低死亡率的目的。,9,GDFT的临床实施方案,液体冲击法 以测定的SV对液体冲击的反应决定输液量 10min内给予200ml液体冲击 5min后测定SV SV迅速 10% 前负荷过低，重复液体冲击 10% 前负荷/SV达到Starling曲线的平台，停止 液体反应法 机械通气时胸内压变化引起动脉压的变化（PP) PP 变化大，病人的容量状态处于Staring曲线的上升段；如PP的变化小，容量状态接近或达到Staring曲线的平台。 维持术中PP 最小化也可达到每博量的最大

6、化，实现围术期的GDFT 液体负荷时使PP 减少10%以下,10,指导GDFT的监测方法,PAC肺动脉导管监测 TEE经食道超声心动图 PiCCO连续心排出量监测 Modelflow 其他,11,理想的指导GDFT监测方法,安全 简便 精确 无创或微创 可用于早期监护并适用于整个围术期,12,围术期GDFT对术后转归的影响,Bundgaard通过对1966-2006年Medline的文献搜索，有9篇有关围术期GDFT的文献: 7篇显示住院日减少 2篇显示急诊病床或ICU的时间减少 3篇证明胃肠功能恢复加快 4篇显示术后并发症减少 （ Bundgaard-Nielsen M, Wilson TE

7、. Flow-related techniques for preoperative goal-directed fluid optimization. Br J Anaesth. 2007 ;98(1):38-44）,13,目标导向的工具,传统压力指标代替容积监测的不足：CVP、PCWP 容量监测指标：每博量变异度（SVV）、脉压变异度（PPV）、全心舒张末期容积（GEDV）、胸腔内血容量、超声心动图、下腔静脉直径及塌陷率等 被动抬腿试验,14,CVP中心静脉压力,是测定胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，衡量右心对排出回心血量能力的指标。 CVP是血管内容量作用于胸腔大血管壁或右心房而产

8、生的压力，常用来评估血容量、前负荷及右心功能。全身血容量增加、回心血量增加、心脏功能减退和胸腔血管壁张力增加（如正压通气）导致CVP增加。反之，容量减少、心脏排血能力增强和胸腔内压力减少可导致CVP减少。 正常值5-12cmH2O。小于2.5提示心腔充盈欠佳或容量不足，大于12提示容量过多或右心功能不全,15,静脉系统的功能表明压力（CVP）监测不能反应容量状态,静脉系统“库存”全身血容量的70% 顺应性 是动脉的30倍 对容量变化起缓冲作用,16,CVP、PCWP,CVP、PCWP压力指标，不能反应容量状态 对容量负荷反应差 容量改变与CVP之间不相关 CVP、PCWP受影响因素多（胸腔内压

9、力、腹内压、心脏泵血功能、静脉压力容积、回心血量、肺血管阻力、心包压力.） 机体对容量变化可调控达到维持合适的压力状态！,17,CVP、PCWP的将来,多中心、大样本对照研究显示:与容量状态无关！ 受影响因素多，解读困难 无法为“目标性容量治疗提供量效关系” 误导临床治疗！ 作为容量监测必将淘汰！,18,临床中我们常监测CVP目的是：提供适当的充盈压以保证心排血量，临床中常根据动脉压的高低、脉压大小、尿量及临床症状、体征结合CVP变化对病情作出判断指导治疗 引起中心静脉压变化的原因及处理,19,目标导向的工具,容量监测指标 每博量变异度（SVV） 脉搏压变异度（PPV） 全心舒张末期容积（GE

10、DV） 胸腔内血容量（ITBV） 超声心动图、下腔静脉直径与塌陷率等,20,SVV 每博量变异度,每博量变异是一种时刻发生的自然现象：由于负压通气（自主呼吸时）继发的胸内压变化，动脉压在吸气时降低（由于肺膨胀因此从肺静脉回流到左心室的血量减少，左心室的搏出量平均减少7%，动脉收缩压压相应平均降低3%，在此瞬间桡动脉搏动减弱），在呼气时增加（肺脏恢复原状从肺静脉回流到左心室血量增多，如此随呼吸周期性改变）。正常的自主呼吸病人的动脉压变异范围为5-10mmHg，通常摸不出来，脉搏无明显变化。 超过10mmHg的动脉压变化称为奇脉（吸气时脉搏显著减弱或消失，吸停脉）。常见于：右心衰竭、大量心包积液

11、伴有心包填塞、缩窄性心包炎、严重哮喘等。,21,SVV 每博量变异度,在使用机械控制通气时发生的同一动脉压变异现象称为逆向奇脉，与自主呼吸时相比只是变异的方向相反：由于正压通气后对胸内压变化，动脉压在吸气时增加、在呼气时降低。 SVV计算：在一个呼吸周期或其他时间段内，通过（最大SV最小SV）/平均SV的公式计算而来。,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,被动抬腿试验PLR,被动抬腿试验（PLR）可模仿快速容量负荷反应，相当于内源性容量（300-450ml）快速输入，生理效应为增加心脏前负荷，

12、如果患者心脏仍有储备能力，对补液有反应性，则被动抬腿试验后会有每博输出量或心输出量增加。其原理是通过抬高双下肢快速增加静脉回流，增加心脏前负荷，起到快速扩容作用，同时监测循环系统的反应，来判断容量状态和预测容量反应性。 总体来说，被动抬腿行为就像一个可逆而短暂的自身容量改变，有望成为床旁容量反应性的简单且可靠的方法。,45,PLR时将下肢抬高45度 可逆性增加了其操作的安全性，由于受自主神经调节的影响，被动抬腿试验所引起的血液动力学改变较短暂，一般约10分钟左右就会消失，所以从技术上要求能够实施监测心输出量变化。 目前，临床常采用经食管超声多普勒监测主动脉血流流速的变化，通过脉搏指数连续心排量实时