结核性脑膜炎10-11英双.ppt

1、结核性脑膜炎,泰医附院 神经内科,概述,结核性脑膜炎是由结核杆菌所致，其发病时血脑屏障受到破坏，结核菌侵入脑膜. 结核性脑膜炎简称结脑，是一种慢性颅内感染性疾病，是结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症。死亡率一般为7.321.6，晚期治疗者死亡率42.3，即使存活多遗留后遗症，且极易误诊。,结核杆菌： 为细长略弯曲的杆菌，抗酸染色阳性，属G菌。 结核菌属分支杆菌，大多数患者由人型结核分支杆菌致病，少部分患者由牛型结核杆菌致病。 细胞壁内有大量脂质，与多糖相互连接，在细胞膜外形成致密坚固的网状结构。与结核菌染色性、生长特性、抵抗力和致病性有密切关系。 寄生于宿主单核吞噬细胞系统难以被清除，与结核的胞壁

2、结构组成及所分泌的代谢产物有关。有助于细菌抵抗吞噬细胞的胞内杀菌机制的作用，诱发迟发性变态反应，加重组织损伤。,病理,主要病理变化在软脑膜上，伴有轻重程度不一的脑实质炎症或是结核病灶。脑底部蛛网膜下腔内多量白色或淡色的胶样渗出物散布在大脑半球的凸面上，软脑膜上可见多数灰白色或半透明的小结节，由于充血、水肿，脑重量增加，局部脑皮质内组织坏死或干酪化。对长期抗结核治疗又没有痊愈的病例中，脑底部多量渗出物，可累及III、IV、VI颅神经，还有较多的干酪样坏死和肉芽组织。增生的肉芽组织阻塞第四脑室的正中孔和外侧孔，引起脑室扩张和脑室内积水,显微镜下蛛网膜下腔内多量炎性渗出物，渗出物主要是单核细胞、纤维

3、素。,结核性脑膜炎渗出期 嗜中性粒细胞反应为主，核分叶增多，并见少量单核细胞及淋巴细胞。图正中为一大淋巴样细胞。,结核性脑膜炎修复期 嗜中性粒细胞消失，以淋巴细胞反应为主，伴有少量单核细胞右上方见一双核浆细胞。,结核性脑膜炎慢性期 以淋巴细胞反应为主，伴有嗜中性粒细胞和单核样细胞，中下方见一泡沫浆细胞,临床表现,1.全身结核中毒症状：发热、盗汗、纳差、消瘦、睡眠不安、情绪淡漠、烦躁等。 2.神经系统受损症状：因脑膜、脑实质、脊髓、颅神经受损及颅内压升高而出现相应的神经系统症状。,临床表现分期,早期：全身结核中毒症状； 中期：持续高热，因颅内压增高致头痛，喷射性呕吐，逐渐嗜睡，可有惊厥发作，可出

4、现明显的脑膜刺激征；因脑底部浓稠渗出物的积聚和脑水肿的压迫，常常导致颅神经的损害，最常见为面神经，其次为动眼神经及外展神经。眼底检查可见视神经炎，视乳头水肿，脉络膜有时可见粟粒状结核结节。脑实质受累可出现偏瘫、失语、手足徐动或震颤。 晚期：昏迷，阵挛性或强直性惊厥发作频繁。有明显脑积水现象，呼吸不规则，高热，因呼吸及血管运动中枢麻痹而死亡。,临床分型,浆液型：脑膜刺激症状及颅神经障碍不明显，脑脊液改变轻微，预后好。 脑底脑膜炎型：明显的脑膜刺激症状及颅神经障碍，可有不同程度的颅内压增高及脑积水症状，无局灶性表现。脑脊液有典型结脑变化。预后较好。 脑膜脑炎型：除有脑膜刺激、颅神经受损、脑实质损害

5、症状外，颅内压增高及脑积水症状显著，易复发，常有严重后遗症。 脊髓型：除脑及脑膜刺激症状极为明显外，出现脊髓及其神经根的障碍。脑脊液通路受阻，蛋白明显增高，预后不良，常有截瘫。,辅助检查（脑脊液）,压力显著增高； 外观清亮或略浑浊呈毛玻璃状，偶为黄色； 细胞数50-500/mm3，病初10天，嗜中性粒细胞60-80，其后淋巴细胞、激活淋巴细胞、激活单核细胞和浆细胞增加。常见上述细胞并存，称为混合型细胞反应，持续实践较长，为结核性脑膜炎脑脊液细胞学最显著特征，其中又以淋巴样细胞为主，占7080，是结核性脑膜炎的又一脑脊液细胞学特征； 蛋白中度增加，多在50-200mg/dl，当蛛网膜下腔阻塞时，

6、可高达250mg/dl；,糖早期正常，后渐减少，常在30mg/dl以下，减少程度与病程正相关； 氯化物减低，一般为500-600mg/dl； 静置12-24小时后可出现蜘蛛网状薄膜，将其涂片抗酸染色后可发现结核杆菌，检出率可达70-80。 ADA腺苷脱氨酶活性增高：阳性率80-90； LZM溶菌酶活性增高 ：敏感性93.7，特异性84.1； PCR聚合酶链反应：阳性检出率51-85，但存在假阳性假阴性问题 ；,辅助检查（影像）,结核性脑膜炎是以软脑膜弥漫性炎性改变为主，炎性渗出物呈胶样，主要聚集在脑底蛛网膜下腔，可形成颅底粘连、脑膜增厚、进而机化。在CT或MRI影像中，颅底各池、外侧裂模糊不清

7、、脑池变窄，增强扫描有强化效应。 结核性脑膜炎早期，由于炎症侵及脑室脉络丛，使之分泌增多、脑脊液生成过多，同时炎症使蛛网膜增厚，形成纤维化和肉芽组织，使脑脊液重吸收受阻或减少，形成不同程度脑积水。影像表现为对称性或不对称性脑室系统扩大，部分伴有脑沟变浅和/或变窄，不对称者多为一侧室间孔粘连所致，有的因中脑导水管粘连而形成梗阻性脑积水。,结核性脑膜炎由于炎性渗出物浸泡和包埋动脉血管可引起动脉炎，甚至血栓形成，动脉腔变小甚至完全堵塞而致脑缺血、脑软化，以大脑中动脉深穿支为主，其次为皮层下中小血管炎性病变所致的脑叶梗死，主要表现为小片状梗死。极少数表现为脑出血，其原因可能为血管炎所致血管弹力纤维破坏

8、，管壁通透性增高；血管内膜、管壁不规则的局部增殖，动脉壁局部坏死，破裂出血及血管闭塞后出血。,脑结核瘤来源于血行播散，多见于脑实质内皮层下，小脑也可见，可单发或多发，以单发多见。形态为环状、球形或不规则状，一般在10mm左右，壁厚呈高或略高密度，周围有明显强化，中心多为干酪坏死灶，周围为新生炎性肉芽组织，最外层为完整的纤维包膜，瘤周水肿基本上与结核瘤大小及活动性成正比，较同等大小的脓肿或转移瘤水肿轻。可表现为结核结节、结核瘤及结核性脑脓肿3种相关发展过程。,CT平扫：双侧裂池、鞍上池、左环池消失，其内见环形影,CT增强：第三脑室、侧脑室扩张,CT增强：鞍上池内强化，脑膜上环形强化影,1.CT增

9、强：鞍上池、双侧裂池闭塞，其内脑膜增厚，密度增高；2.抗结核治疗2周后，颅底脑膜强化明显减弱,MRI T1增强：右侧裂池闭塞，局部脑膜强化,MRI T2增强：双侧基底节区多发小灶状长T2信号,MRI T1增强：脑膜异常强化，脑实质内多发点状强化影,MRI T1增强：后颅凹软脑膜强化，伴双侧第8颅神经强化,MRI T2平扫：中脑脚间窝有低信号，其左侧背盖部有点状高信号,MRI T1增强：中脑脚间窝及左侧背盖部有结节状强化,MRI T1平扫：左侧颞叶及小脑未见异常,MRI T1增强：左侧外侧裂及后颅凹脑膜增厚强化,治疗1年后复查，上述病变吸收好转,结核瘤 2004-07-19,结核瘤 2004-0

10、8-26,结核瘤 2004-08-26,结核瘤 2004-10-18,辅助检查（其他）,结核菌素试验：7595阳性 胸部X线检查：发现原发性肺结核或粟粒性肺结核 眼底检查：可见视神经、视乳头充血水肿或脉络膜边缘发现粟粒状结节,诊断要点,性情改变，头痛，呕吐，嗜睡； 脑膜刺激征，颅神经损伤； 典型脑脊液改变 影像显示颅底部增强或结核瘤； 肺部原发性肺结核或粟粒性肺结核或其他肺外结核 结核菌素试验阳性 或密切接触史,鉴别诊断,化脓性脑膜炎 常见致病菌为脑膜炎双球菌、肺炎球菌和流感杆菌； 起病急，病变主要在脑顶部，少见颅神经瘫痪； 脑脊液外观混浊，细胞数多在1000/mm3以上，以中性粒细胞为主，蛋

11、白明显增多，涂片或培养可发现化脓性致病菌。,鉴别诊断,病毒性脑膜炎 多由柯萨奇、埃可病毒引起； 起病急，早期脑膜刺激征很明显； 脑脊液无色透明，细胞数200/mm3，以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增高，一般不超过100mg/dl，糖及氯化物正常，静置1224小时无薄膜形成； 自限性疾病，23周自愈，脑脊液于病后2周左右恢复正常。,鉴别诊断,隐球菌脑膜炎 起病较结脑更缓慢，病程较结脑更长，多有长期使用抗肿瘤或免疫抑制药物史； 颅内压常显著增高，头痛剧烈与脑膜炎其他表现不平行，面神经多不受累，但常有视力障碍； 脑脊液改变与结脑相似，但墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体，或在沙氏培养基上有新型隐球菌

12、生长。,鉴别诊断,癌性脑膜炎 中枢神经系统的转移癌，脑膜弥漫性癌转移，脑内无肿块；多见于中年以上患者，多由身体其它器官的恶性肿瘤转移而致；全面检查可发现颅外的癌性病灶； 头痛，呕吐剧烈，颅内压增高，神经系统定位症状明显； 脑脊液检查无特征性，发现癌细胞为最可靠、最敏感的依据；还可发现非肿瘤细胞的特点，如炎性细胞增多，以单核细胞增多为主，其次为分叶核细胞，淋巴细胞少见； 癌瘤细胞呈颗粒状广泛分布于硬脑膜内面及软脑脊膜表面，但在对患者进行影像学检查时，采用CT扫描癌性脑膜炎常难以发现，如进行MRI检查，单一的癌性脑膜炎在无脑实质内转移时难以和感染性脑膜炎区别，若癌性脑膜炎呈线状并结节状强化，MRI

13、检查可与感染性病变区别。,治疗：一、一般治疗,卧床，高蛋白、高维生素、高碳水化合物饮食，保证足够热量，保持眼睛、口腔、皮肤的清洁，防止坠积性肺炎急褥疮；,治疗：二、化疗,早期，规律，全程，联用，适量。 联合用药的原则是在强化治疗期(一般为23个月),选用易于透过血脑屏障()的杀菌药物34种或其中有一种抑菌药物(即三联或四联用药)。在巩固治疗期(一般为1024个月),选用至少一种杀菌药物,同时辅以一种抑菌药物。目前常用抗药物中,最易于透过者为异烟肼()、利福平()、吡嗪酰胺()和环丝氨酸,有条件透过(如在急性炎症情况下)之药物有:链霉素()与乙胺丁醇()、对氨基水杨酸()等。杀菌药物有、;条件杀菌药为和。抑菌药物有、以及丁胺卡那()等。,实际应用中,一线药物选、;二线药物为、丁胺卡那;三线药物为胺硫脲与环丝氨酸等。其中由于杀菌作用强、透过良好,故其药用价值居各药之首,成为治疗的首选和必选药物。即使其耐药,也能因多种药物联用而依旧发挥较好治疗作用。四联用药可能诱导分支杆菌型感染或对型菌无抑制或无杀灭作用,故有主张在四联用药同时加用对型敏感的相应抗菌药物如喹诺酮类、红霉素类等。,治疗：,鞘内注射：对严重晚期、慢性期、常规治疗效果不佳、已经有脑脊液循环梗阻者，异烟肼20-50mg/次，地塞米松1mg/次，用生理盐水稀释至5ml，3次/周，病情好转改为1-2次/周，10次为1疗程。