内科学_各论_疾病：慢性淋巴细胞白血病_课件模板

1、内科学各论疾病部分 慢性淋巴细胞白血病 内容课件模板,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,别名：,慢淋,慢性淋巴细胞性白血病。,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,身体部位：,全身。,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,科室：,放疗、化疗科血液科。,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,简介：,慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）是一种淋巴细胞克隆性增殖的肿瘤性疾病，淋巴细胞在骨髓、淋巴结、血液、脾脏、肝脏及其他器官聚集。95%以上的CLL为B细胞的克隆性增殖（即B-CLL），仅不到5%的病例为T细胞表型（即T-CLL）。,内科学疾病部分：慢性淋

2、巴细胞白血病,病因：,慢性淋巴细胞白血病原因_由什么原因引起慢性淋巴细胞白血病 （一）发病原因 CLL病因不详，目前尚无证据说明反转录病毒、电离辐射可引起该类型白血病；但发现几种因素与该病密切相关：遗传性（种族和家族性）及性别。 1.遗传因素 有CLL或其他淋巴系统恶性疾病家族史者，直系,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,病因：,亲属发病率较一般人群高3倍。CLL患者的亲属自身免疫病的发生率也明显增加。 2.染色体异常 约50%的CLL患者具有染色体异常，常累及12或4号染色体，-8、i（7）、i（2p）、t（13;21）、 18、6q-、14q-、-X等异常均有报道。染色体异常与病程有关，

3、疾病早期染,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,病因：,色体异常占20%左右，晚期病例可达70%。CLL受累的染色体常涉及免疫球蛋白编码基因（如14号染色体的重链基因）或癌基因（如12号染色体的c-ras-Harvey和11号染色体的c-ras-Kirsten）。 （二）发病机制 CLL的确切发病机制不明，环境因素与CLL发病,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,病因：,无明显相关。已报告与其他类型白血病发病有密切相关的因素如电离辐射、化学致癌物、杀虫剂等均与CLL发病无关。病毒感染如HCV（C型肝炎病毒）、EB病毒亦与CLL发病无关。虽然CLL病人中男性明显多于女性，但未发现性激素与CLL发

4、病之间有相关。目前研究集中在CLL发病与遗传因素、染色,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,病因：,体、细胞癌基因和抗癌基因改变的关系。 1.遗传因素 CLL发病率在白种人和黑种人高，在亚洲黄种人低，其发病率并不因人种的迁居而变化。提示不同种族的某些遗传因素与CLL发病相关。此外，相继有报告在同一个家庭中多人发生B细胞型CLL，CLL患者第一代子女患CLL或其他恶性淋巴增生,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,病因：,性疾病的危险性为普通人3倍，且多在年轻时发病，也提示遗传因素在家族性CLL发病中有重要作用，但HLA单一表型与CLL间无明显相关。目前尚未发现与CLL发病的遗传因子，即使单卵双胎

5、子CLL患者，至今未发现有共同的基因异常表现。 2.染色体 CLL的细胞遗传学研究较困难，因其淋巴,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,病因：,细胞不易受有丝分裂原刺激而增生，不易得到分裂象细胞，近年来，通过改进刺激CLL细胞分裂技术，应用染色体R显带和原位杂交（FISH）法提高了CLL染色体研究成功率。约50%CLL患者发现有克隆染色体异常，而其余正常核型患者可能是正常T细胞核型而未检测到CLL的B细胞异常核型。,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,病因：,（1）13号染色体异常：近50%CLL患者有13号染色体长臂缺失。缺失部位多在13q12.3和13q14.3。13q12.3部位缺失，其

6、缺失部位有乳腺癌易感基因（BRCA2）。在13q14.3部位缺失，缺失部位可影响到抑癌基因RB-1（视网膜母细胞基因），DBM（与阻止淋巴细胞恶,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,病因：,变有关），LEV1，LEV2和LEV5（与CLL发病有关）。 （2）12号染色体异常：12号染色体三体型异常在CLL，初期很少检测到，多在CLL临床病情进展或转为淋巴瘤（Richter综合征）时发现伴有12号染色体三体型的CLL细胞多有复杂型改变及不典型或幼淋细胞形态。提示三,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,病因：,体12染色体异常与CLL病情恶化有关。12染色体三体型作用机制可能是通过对位于12q13

7、和12q22之间的某些基因如mdm基因的影响而体现。 （3）11号染色体异常：近10%20%CLL患者有11号染色体移位或缺失，伴有11号染色体异常者临床发病年龄较轻（55岁），病程常,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,病因：,表现为侵袭性。11号染色体异常可累及11q13，目前已认识到此部位包括肿瘤抑制基因-MEN-1（多发性内分泌肿瘤综合征型）。最常见的11号染色体缺失在11q14-24之间，特别在11q22.3-23.1之间，在此部位中可能有肿瘤抑制基因RDX（多发性神经纤维瘤型肿瘤抑制基因同,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,病因：,类物）和AIM（遗传性共济失调-毛细胞血管扩张症

8、突变基因），这两种基因的功能与激活肿瘤抑制基因p53有关。p53基因具有调节细胞周期和维持基因稳定作用，其表达产物可使异常细胞进入细胞周期时被阻滞在S1期，便于异常细胞有更多的时间进行DNA修复，如细胞不能自行修复受损的DNA，则会,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,病因：,自行凋亡。 （4）6号染色体异常：包括6号染色体短臂及长臂异常。6号染色体短臂异常目前尚未发现有相应特定基因功能改变。6q21-q24异常患者临床常表现为幼淋细胞增多和侵袭性病程。此外，TNF-（肿瘤坏死因子），和LY-（淋巴a）其基因均位于6号染色体长臂，此两种因子与,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,病因：,促进C

9、LL细胞增生，抑制正常淋巴细胞和骨髓细胞增生有关。 （5）14号染色体异常：常表现为易位。在CLL患者中少见，在淋巴瘤患者中多见t（11;14）（q13;q32）易位：在CLL中罕见。14 q32含有免疫球蛋白a重链同型开关基因，而11q13有细胞周期素D1基因（cyc,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,病因：,lic D1）t（11;14），常见于外套型非霍奇金淋巴瘤。t（14：18）CLL患者罕见，常见于低度恶性滤泡型淋巴瘤。 3.特殊基因改变 （1）p53基因：p53基因为一种重要的肿瘤抑制基因，位于17p13.1部位，编码53-kD核酸磷酸蛋白。其突变或缺陷可能为近半数肿,内科学疾病

10、部分：慢性淋巴细胞白血病,病因：,瘤患者的致病原因。17号染色体短臂缺失仅见于10%15%的CLL患者。此外，还有10%15% CLL患者有p53基因突变，伴有p53基因突变患者多为进展型，具有白血病细胞高增生率，生存期短，对一线治疗药物抵抗的临床特点，见于半数Richter综合征和B细胞幼淋细胞白血病，提示,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,病因：,p53基因突变可能是某些CLL患者病程中获得性改变。 （2）多剂耐药基因（MDR）：约40%CLL患者MDR-1基因表达增高，MDR-1位于7q21.1，编码170kD跨膜部糖蛋白。在CLL患者B细胞中MDR-1表达增加而在正常B细胞中表达不增

11、加，此外由于治疗或其他因素也可诱,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,病因：,导MDR-1基因表达增加，MDR基因异常表达更多是促进CLL患者病程进展原因而不是CLL原发病因。 （3）bcl-2：bcl-2基因位于染色体18q21，大多数CLL患者由于bcl-2基因重排而表达增加。约有5%左右CLL患者bcl-2基因重排是位于2号和8号染色体上的IGk,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,病因：,或轻链基因与位于18号染色体bcl基因易位。但除基因重排外，CLL白血病细胞bcl-2表达增加与其基因位点的低甲基化有关。可能还有一些尚未了解的基因亦参与作用，使CLL细胞抵抗凋亡。 4.细胞因子 C

12、LL细胞具有分泌多种细胞因子的能力，如TNF-，TGF-,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,病因：,（转移生长因子）、IL-7（白介素-7）、IL-5、IL-2等，这些因子具有直接或间接刺激CLL白血病细胞增生或防止CLL细胞凋亡作用，同时具有抑制正常淋巴细胞和骨髓造血有关细胞增生作用，因而细胞因子与CLL患者发病和疾病进展均相关。 细胞动力学研究显示，CLL患者周围血中,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,病因：,被3H标记的白细胞数量少，提示大多数白细胞处于休止期，（G0期）而不增殖，同时发现几乎所有的CLL的白细胞均表达高水平的抗凋亡蛋白bcl-2，及低水平的凋亡收蛋白bax,故bcl

13、-2/bax比例失衡，致细胞凋亡受阻，符合临床上大量成。,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,症状及病史：,慢性淋巴细胞白血病症状_慢性淋巴细胞白血病有什么症状 1.一般症状 约1/4患者无症状，因检查血常规而偶然发现。疲乏、体力活动能力下降和虚弱为常见症状。多在患者发生贫血或淋巴结、肝脾肿大前发生。其他少见症状包括CLL细胞鼻黏膜浸润所致慢性鼻炎，感觉运动神经的多发性神经病变，,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,症状及病史：,对蚊虫叮咬过敏等。在疾病的进展期，患者可有体重减轻、反复感染、出血或严重贫血症状。此外，CLL患者多为老年人，可合并有肺、心脏和脑血管疾病的表现。 2.淋巴结肿大 8

14、0%的CLL患者诊断时有无痛性淋巴结肿大。最常见的部位为颈部、锁骨上及腋窝淋巴结区。典型CLL淋巴结肿大无压痛,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,症状及病史：,但在合并感染时可有触痛。高度淋巴结肿大可引起局部压迫症状和影响器官功能，如口咽部淋巴结肿大可引起上呼吸道梗阻，腹腔淋巴结肿大可引起泌尿道梗阻和肾盂积水，压迫胆管引起梗阻性黄疸。但CLL患者纵隔淋巴结肿大很少引起上腔静脉综合征。若出现此综合征，高度怀疑合并肺部肿瘤。 3.肝脾,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,症状及病史：,肿大 约半数CLL患者诊断时有轻度或中度肝脾肿大，常伴有饱满感和腹胀。病程中部分患者脾大可超过脐水平，甚至延伸至

15、盆腔，少数脾大者可伴有脾功能亢进，造成贫血和血小板减少。部分CLL患者可有肝大。肝大者肝功能异常多为轻度，多不伴黄疸。但如腹腔淋巴结肿大压迫胆道者可产生梗阻性黄疸。,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,症状及病史：,4.结外累及 对CLL患者尸检时常发现有脏器浸润表现，但引起器官功能异常者少见。例如，一半以上患者尸检发现肾间质有白血病细胞浸润，但罕见肾功能衰竭者。在某些器官和组织伴有白血病细胞浸润时可产生症状，如在眼球后、咽部、表皮、前列腺、性腺及淋巴组织，白血病细胞浸润可引起突眼、上呼吸,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,症状及病史：,道阻塞、头皮结节、尿道梗阻等相应症状。肺间质浸润者肺X

16、线摄片显示结节或粟粒样改变，可致肺功能障碍。胸膜浸润可产生血性或乳糜样胸腔积液。白血病细胞浸润可致消化道黏膜增厚，产生溃疡、出血、吸收不良。CLL中枢神经系统浸润少见，可产生头痛、脑膜炎、脑神经麻痹、反应迟钝、昏迷等症状。,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,症状及病史：,5.少见临床表现 （1）转化为侵袭性淋巴瘤/白血病：10%15%患者转化为侵袭性淋巴瘤/白血病。最常见转化为Richter综合征，表现为进行性肝、脾、淋巴结增大、发热、腹痛、体重减轻，进行性贫血和血小板减少，外周血淋巴细胞迅速增多。淋巴结活检病理为大B细胞或免疫母细胞淋巴,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,症状及病史：,瘤

17、。通过免疫表型，细胞遗传学，免疫球蛋白重链基因重排，DNA序列分析等研究，证明有1/2 Richter综合征患者其大淋巴细胞来源于CLL的单一克隆。Richter综合征患者对全身化疗反应很差，一般生存期45个月。CLL还可转为幼淋巴细胞白血病，急性淋巴细胞白血病，浆细胞白血病,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,症状及病史：,多发性骨髓瘤，霍奇金淋巴瘤等。 （2）自身免疫性疾病：约20%的CLL患者可合并Coombs试验阳性的自身免疫性溶血性贫血，其中一半患者有明显临床表现。2%CLL患者合并免疫性血小板减少。CLL临床病情严重程度与是否合并免疫性贫血和血小板减少无相关。合并自身免疫性溶血和血

18、小,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,症状及病史：,板减少患者一般对肾上腺皮质激素反应良好。对肾上腺皮质激素若无效者可试用大剂量静脉注射丙种球蛋白、脾切除或脾区照射。 （3）纯红细胞再生障碍性贫血：有报道CLL合并纯红细胞再障患者可高达6%，临床表现为严重贫血，骨髓幼红细胞和外周血网织红细胞减低，但不伴有粒细胞和血小板减少。肾,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,症状及病史：,上腺皮质激素可有短暂疗效。大多数患者对化疗有效，可升高血红蛋白数值，同时伴CLL病情减轻。环孢素A并用或不用肾上腺皮质激素对合并纯红细胞再障的CLL患者也有效，但常仅为血红蛋白量升高，CLL病情无改善。 6.继发恶性肿

19、瘤 CLL患者可因自身免疫缺陷或化疗导致继发性恶性肿瘤。最,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,症状及病史：,常见为肺癌和恶性黑色素瘤，其他肿瘤有霍奇金淋巴瘤，急性髓细胞性白血病，慢性髓细胞性白血病，多发性骨髓瘤等。,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,诊断：,慢性淋巴细胞白血病鉴别诊断_如何诊断慢性淋巴细胞白血病 诊断 1.国内诊断标准 综合近15年国内报告并参考国外文献，CLL的诊断标准归纳修订如下。 （1）临床表现： 可有疲乏、体力下降、消瘦、低热、贫血或出血表现。 可有淋巴结（包括头颈部、腋窝、腹股沟）,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,诊断：,肝、脾肿大。 （2）实验室检查： 外周

20、血白细胞10109/L，淋巴细胞比例50%，绝对值5109/L，形态以成熟淋巴细胞为主，可见幼稚淋巴细胞和不典型淋巴细胞。上述异常持续3个月。 骨髓增生活跃或明显活跃，淋巴细胞40%，以成熟淋巴细胞为主。 ,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,诊断：,免疫分型：B-CLL：CD5、CD19、CD20阳性；小鼠玫瑰花结试验阳性；sIg弱阳性，呈单克隆轻链型；CD10、CD22阴性。T-CLL：CD2、CD3、CD8和（或）CD4阳性；绵羊玫瑰花结试验阳性；CD5阴性。 （3）排除其他疾病：除,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,诊断：,外淋巴瘤合并白血病和幼淋细胞白血病；排除病毒感染、结核、伤寒

21、、传染性单核细胞增多症等其他引起淋巴细胞增多疾患者。 根据外周血及骨髓中淋巴细胞、幼稚淋巴细胞及不典型淋巴细胞的不同比例可将B细胞型慢性淋巴细胞白血病（B-CLL）分为3种类型：典型CLL：90%以上为类似成熟的,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,诊断：,小淋巴细胞；CLL伴随幼淋巴细胞增多（CLL/PL）：幼稚淋巴细胞10%，但50%;混合型：有不同比例的不典型淋巴细胞，细胞体积大、核/质比例减低，胞质呈不同程度嗜碱性染色，有或无嗜天青颗粒。 2.国际诊断标准 国际CLL工作会议（IWCLL）及美国国家癌症研究所（N,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,诊断：,CI）CLL协作组标准。 （

22、1）外周血淋巴细胞绝对值增加5109/L，经反复检查，至少持续4周以上（NCI），或10109/L，持续存在（IWCLL）。 （2）以成熟的小淋巴细胞为主，形态分型：典型CLL：不典型淋巴细胞10%。LL/PL：外周血幼淋巴细胞占1,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,诊断：,1%54%。不典型CLL：外周血中有不同比例不典型淋巴细胞，但幼淋巴细胞10%。 （3）B-CLL免疫分型：SMIg+/-，呈单克隆轻链；CD5 ，CD19 ，CD20 ，CD23 ，FCM7+/-，CD22+/-。 （4）至少进行一,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,诊断：,次骨髓穿刺和活检，涂片显示增生活跃或明显活

23、跃，淋巴细胞30%;活检呈弥漫或非弥漫浸润。 诊断评析：患者年龄是诊断CLL的重要参数，因为95%的CLL发生在50岁以后。病史中颈部和（或）左上腹无痛性肿块有提示价值，据此应即查血常规。如显示白细胞总数增高，淋巴细胞绝对数51,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,诊断：,09/L，并持续存在，应高度疑似CLL，在除外引起淋巴细胞增多的其他原因后可做出基本诊断。进一步行血涂片显微镜下复核，如成熟的小淋巴细胞占60%以上则可确诊。骨髓涂片通常和血涂片的结果是一致的，具有辅助诊断作用。骨髓病理切片可了解病变的程度，在核实诊断的同时，为治疗方案的选择及预,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,诊断：,

24、后判断提供参考依据。由于B-CLL的白血病细胞有较特异的免疫表型，对不典型病例有助于鉴别诊断。各种影像学检查主要用于了解疾病范围，不是诊断的依据。 从上述剖析中可看出，病史及体格检查可提供诊断线索，而血液学检测则具决定价值，免疫学检查有辅助作用。 鉴别 .成人良性淋巴,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,诊断：,细胞增多症 见于以下几种原因： 病毒感染：特别是肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒感染，传染性单核细胞增多症。临床上常表现为淋巴结、肝脾轻度肿大，通过相应的病毒学检查，可资鉴别； 细菌感染：布氏杆菌病、伤寒、副伤寒和其他慢性感染，均有其相应感染病原学诊断和相应临床表现，可,内科学疾病部分：

25、慢性淋巴细胞白血病,诊断：,鉴别； 自身免疫性疾病、药物和其他过敏反应； 甲状腺功能亢进和肾上腺皮质功能不全； 脾切除术后。 2.幼淋巴细胞白血病 临床表现脾脏明显肿大，幼淋巴细胞其细胞体较CLL细胞大，胞质呈淡蓝色，有一明显核仁。电镜下细胞表面绒毛较CLL细胞表面多，细胞表面免疫球蛋,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,诊断：,白表达水平高。 3.多毛细胞白血病 大多为B细胞来源，T细胞来源者极罕见，与CLL为两种不同疾病。临床上以脾中高度肿大伴血中出现典型的毛细胞，其含有酸性磷酸酶同工酶5，呈现耐酒石酸酸性磷酸酶染色阳性特点。具体鉴别见表1。 4.小淋巴细胞淋巴瘤 小淋巴细胞淋巴瘤与CLL

26、在临,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,诊断：,床和生物学表现最接近。其预后及治疗亦相似。因而最新如Real和WHO临床分型标准均把二者划为一类。从淋巴结病理检查无法区分二者，但小淋巴细胞淋巴瘤开始不一定浸润骨髓，骨髓淋巴细胞比例40%，即使有骨髓浸润也以结节状浸润为主，而CLL多为弥漫型。 5.非霍奇金淋巴瘤白血病期,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,诊断：,非霍奇金淋巴瘤转为淋巴瘤白血病时，其细胞胞体均大，核有折叠，细胞表面有高表达免疫球蛋白，CD5为阴性，以上这些特点均易与CLL相区分。 6.皮肤T细胞淋巴瘤 常伴有广泛皮肤浸润，其细胞核为脑回状。为来源于辅助T细胞（CD4）的非霍奇

27、金淋巴瘤。 7.大颗粒淋巴细胞白血病（L,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,诊断：,GL） 通常淋巴细胞较CLL细胞大，有丰富的边界清楚的半透明胞质，内有大小不等的嗜天青颗粒，卵圆形或不规则胞核。其组织来源于NK/T细胞，来源于T抑制细胞（CD8 ）者免疫表型为CD3 、CD4-、CD8 、CDl6 、CD56-、CD57 /-、有TCR基因重排；来源于NK细胞,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,诊断：,者，CD3-、CD4-、CD8-、CD16 、CD56-、CD57 /-。无克隆性基因异常。T细胞LGL临床病情呈惰性、慢性病程，常伴全血细胞减少和脾大。NK细胞LGL部分患者可呈急性爆发

28、性起病，部分则呈慢性病程。,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,并发症：,慢性淋巴细胞白血病并发症_慢性淋巴细胞白血病有哪些并发症 1.感染 CLL患者死亡和病情恶化的主要原因之一是感染，可累及约40%的患者。低球蛋白血症是感染和病情恶化的主要原因之一。此外，还有粒细胞缺乏、T细胞功能异常等。最常见的是细菌感染，病毒感染(尤其是疱疹病毒感染)约,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,并发症：,占15%，真菌感染较少见。 2.继发肿瘤 9%20%的CLL患者可继发第2肿瘤，最常见的继发肿瘤为软组织肉瘤、肺癌等。CLL患者发生多发性骨髓瘤的可能性比常人增加10倍，但二者并非起源于同一恶性B细胞克隆。

29、CLL继发急性髓细胞白血病的危险并不增加。,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,治疗：,慢性淋巴细胞白血病治疗方法_如何治疗慢性淋巴细胞白血病 西医治疗 CLL是一种预后较好的疾病，尽管尚无治愈的病例报道，但其5年生存率可达50%。20%的患者诊断时即为晚期，平均生存期约2年。治疗的目的是减少并发症，改善生存质量；一般认为早期患者可不治疗，如何决定治疗时机,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,治疗：,很重要，判断标准有很多，多考虑以下几方面： 疾病分期：一般、期（或C期）患者才考虑治疗。伴贫血（尤其是出现自身免疫性溶血性贫血时）、血小板减少者需要治疗。 肿块：单纯轻中度淋巴结肿大可不治疗；淋巴

30、结肿大引起功能异常时（包括神经压迫症状、淋巴回流障碍导致形体改变等）,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,治疗：,需要治疗。仅有脾脏肿大、无淋巴结病表现的患者预后一般较好；因此，脾肿大有症状者的治疗应个体化。 感染：尚无确切证据表明烷化剂或皮质激素治疗可减少感染的发生。 淋巴细胞计数：周血淋巴细胞计数200,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,治疗：,109/L而无其他疾病晚期表现时不一定立刻治疗。 因此，CLL治疗指征可归纳为出现：贫血；血小板减少；脾脏进行性肿大或脾区疼痛；淋巴结肿大，出现症状；周血淋巴细胞计数在6个月内倍增；PLL转变；Richter转变。 CLL治疗主要包括化疗、放疗、

31、糖皮质激素,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,治疗：,脾切除、骨髓移植及生物治疗等。 1.化疗 环磷酰胺和苯丁酸氮芥（瘤可宁）是标准的一线治疗药物。苯丁酸氮芥（瘤可宁）是一种氮芥的芳香族衍生物，自1952年开始一直是治疗CLL的主要药物。口服用药，常用剂量0.030.3mg/（kgd）；或总剂量0.40.8mg/kg，分,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,治疗：,4天用药，每46周重复。二者疗效相似，一般无骨髓抑制，最常见的副作用是恶心，少数可因过敏出现皮疹；有报道每天口服有继发实体瘤的可能。完全缓解率可达15%，部分缓解率65%。Jaksic和Brugiatelli等报道每天口服大剂量苯

32、丁酸氮芥（瘤可宁）（15mg）至缓解或出现不可耐,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,治疗：,受的毒性可取得优于CHOP方案联合化疗的效果。 环磷酰胺（CTX）效果基本和苯丁酸氮芥（瘤可宁）一样，常用剂量为23mg/（kgd）或总剂量23周20mg/kg，口服或静脉用药。苯丁酸氮芥（瘤可宁）无效者环磷酰胺（CTX）仍可有效，常用于不能耐受苯丁酸氮芥（瘤可宁）或苯,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,治疗：,丁酸氮芥（瘤可宁）无效者。副作用和苯丁酸氮芥（瘤可宁）相似，环磷酰胺（CTX）有出现出血性膀胱炎均可能。 2.联合化疗 最常用的是苯丁酸氮芥（瘤可宁）+泼尼松（MP方案），常用剂量苯丁酸氮芥

33、（瘤可宁）30mg/m2，第1天，泼尼松80mg/d，连用5天为一疗程，每2周重复一次,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,治疗：,苯丁酸氮芥（瘤可宁）可分2天用药，根据临床反应每月可按4mg/（m2d）增减。白细胞计数低于10109/L时苯丁酸氮芥（瘤可宁）应减量，使白细胞计数维持在（510）109/L。苯丁酸氮芥（瘤可宁）+泼尼松的疗效优于单用瘤可宁，80%的患者有效。 COP方案（环磷酰胺,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,治疗：,（CTX）、长春新碱、泼尼松）对初治患者和部分难治患者有效。剂量：环磷酰胺（CTX） 300mg/（m2d）5天；VCR 14mg/m2，第1天；泼尼松40

34、mg/（m2d）5天；每3周重复1疗程。约25%的患者可达完全缓解，50%大部分缓解；总的中位生存期4年。治疗时间,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,治疗：,延长至1218个月可以延长生存期和MP方案比较，COP方案神经毒性和骨髓抑制较重。 在COP方案的基础上加用多柔比星（阿霉素）（2mg/m2，第1天，即CHOP方案）治疗晚期患者，中位生存期可由4年，但结果同COP方案治疗18个月的患者相似。 另外，M2方,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,治疗：,案、CMP方案（环磷酰胺、氧芬胂、泼尼松）、ACP方案（阿糖胞苷、环磷酰胺、泼尼松）、DHAP方案（地塞米松、大剂量阿糖胞苷、顺铂）、MO

35、PP方案（氮芥、长春新碱、卡铂、泼尼松）等均有一定效果。 3.喷司他丁（DCF） 喷司他丁（DCF）是一种腺苷脱氨酶抑制剂，常用剂量4mg,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,治疗：,/m2，每周或每2周静脉用药。有效率25%左右，主要副作用是严重感染。 4.氟达拉滨用药方法有两种：26mg/（m2d）5天，28天用一疗程，连用46疗程；20mg/m2第1天，继30mg/（m2d）连续输注2天，间隔4周重复。初治患者有效率83%（完全缓解率75,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,治疗：,%），复治患者有效率12%57%。早期患者疗效较好。主要副作用是骨髓抑制和感染（感染的主要原因是CD4阳性

36、细胞减少），另一可能的并发症是肿瘤溶解综合征。氟达拉滨与泼尼松联合用药并不改善疗效，而且易出现Listeria菌感染。 5.2-chlorodeoxyadenosine,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,治疗：,（2-氯脱氧腺苷，2-CDA） 2-CDA是另一种抗腺苷脱氨酶的嘌呤类药物。常用剂量0.1g/（kgd），连续输注7天；或0.1mg/（kgd），2 h输入，连用5天；口服用药同样有效。有效率44%，治疗开始后周血淋巴细胞迅速下降者疗效好。主要副作用是骨髓抑制（尤其是血小板减,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,治疗：,少）和感染（与周血CD4阳性细胞选择性下降有关）。 6.糖皮质激

37、素 单药应用尤其适合于伴自身免疫性溶血性贫血或血小板减少者，单纯CLL尽量避免单药应用。最常用的是泼尼松，剂量3060 mg/（m2d），逐渐减到最小量维持。开始治疗时由于淋巴细胞的再分布可出现一过性的淋巴细,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,治疗：,胞增多，用药46周可观察到周血淋巴细胞减少，部分病例可有淋巴结和脾脏缩小。主要副作用有糖尿病、骨质疏松症、高血压、感染等。 7.骨髓移植 （1）异基因骨髓移植：异基因骨髓移植主要适用于晚期患者和化疗无效者，以HLA相合的同胞供体移植为主。自诊断至移植的中位时间为3年，预,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,治疗：,处理以大剂量CTX+全身照射（

38、TBI）为主。约75%的患者可达缓解，约40%的患者可发生急性GVHD（-度）。中位无病生存期4年，移植后80个月的生存率约30%。 （2）自体造血干细胞移植：包括自体骨髓和外周血干细胞，预处理方案也以大剂量CTX+TBI为主；部分病例可用单,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,治疗：,克隆抗体（CD19、CD20、CD10等）净化。由于治疗病例数较少，其疗效尚难得出肯定结论。 8.脾切除 某些Rai分期期患者、严重血小板减少者脾切除有效。而曾用化疗治疗的脾功能亢进者切脾后血小板改善不明显。 9.放疗 放疗是最早应用于CLL的治疗方法，可以改善病情，但,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,治疗：,疗效维持时间较短，并常伴骨髓抑制。但目前仍不失为CLL局部治疗的有效方法。 （1）全身放疗（TBI）：TBI的价值尚有争议，早期的研究认为照射100400cGy（每天510cGy，每周5次）部分患者可达完全缓解，并可见到血清免疫球蛋白改善。近来资料未观察到完全缓解病例，而,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,治疗：,73%的病例可出现明显的血液学毒性。环磷酰胺（CTX）/泼尼松加用TBI并未改善疗效。 。,内科学疾病部分：慢性淋巴细胞白血病,预防：,慢性淋巴细胞白血病预防_慢性淋巴细胞白血病怎么调理 预后 CLL临床病程异质性很大，中位生存期220