无创呼吸机【行业优选】

1、无创机械通气,呼吸内科 邓小军,1,二类精制,无创呼吸机的概念,无需建立人工气道（气管插管、气管切开）所进行的机械通气 无创正压通气 无创负压通气 目前无创通气主要是指经鼻/口鼻面罩所实施的正压机械通气,2,二类精制,无创正压呼吸机结构模式图,压力控制阀,气体释放,3,二类精制,有创通气与无创通气的区别(一),4,二类精制,有创通气与无创通气的区别(二),5,二类精制,有创通气与无创通气的区别(三),6,二类精制,无创人工通气的优点,1. 减少气管插管及其合并症 2.减少病者的痛苦（不适） 3.无需用镇静剂 4.正常吞咽、进食 5.能讲话 6.生理性咳嗽 7.保留上气道加温、湿化和过滤功能 8

2、. 可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机,7,二类精制,NPPV临床应用,AECOPD A 心源性肺水肿 A 免疫功能受损合并呼吸衰竭 B AECOPD等呼衰撤机（序贯、拔管后呼衰） A 支气管哮喘 C ALI/ARDS C 肺炎 C 外科手术后呼衰 B 拒绝插管者 C 睡眠呼吸暂停综合征 B 胸部外伤 B 无创正压通气临床应用专家共识 中华结核和呼吸杂志2009,8,二类精制,无创通气的适应症(一),轻症呼吸衰竭 呼吸衰竭“前期” 已存在明显的呼吸肌 疲劳,但尚未达到呼吸衰竭的标准, PaO2 60mmHg,9,二类精制,无创通气的适应症(二),慢性呼吸衰竭:COPD引起者 成人呼吸窘

3、迫综合症(ARDS):早期 SARS 心源性肺水肿 呼吸睡眠暂停 肺间质纤维化,10,二类精制,无创通气的临床应用指征（1） 急性呼吸衰竭 PaCO245mmHg PH 7.34 PaO2/FiO224次/分，辅助肌参与，反向呼吸,11,二类精制,无创通气的临床应用指征(2) 慢性呼吸衰竭 PaCO245mmHg 限制性通气障碍 夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡,12,二类精制,无创通气的禁忌症,13,二类精制,无创呼吸机的操作原则,循序渐进,床旁监测,充分交流,14,二类精制,无创通气的应用程序-准备阶段,具备的条件: 患者的评估：选择适应症.禁忌症 患者教育:必要性；可能出现的问题

4、及相应的措施；强调尽可能长时间戴呼吸机 摆好体位:半卧位（30-45） 选择合适的呼吸机、面罩，连接氧气,15,二类精制,无创通气的应用程序-连接阶段,开机设置呼吸机模式S/T,PC-BIPaP，SPN-CPAP，PC-AC /VC-AC，VC-SIMV, 参数：PEEP（4cmH2O），Pinsp（8cmH2O），Psupp(4cmH2O)，FIO2，Ramp，I：E等 适应性连接（佩戴面罩启动呼吸机开始通气利用固定带固定面罩）,16,二类精制,无创通气的应用程序-上机,疗效判定（1-4小时复查血气）并调整参数(低到高，5-20min逐步增加到合适水平) 制定疗程及应用时间:休息1-2小时,

5、主张夜间佩戴 并发症处理 辅助治疗:湿化.排痰.支持 关机（先调为待机模式）,17,二类精制,BiPAP，S模式-参数-适应症,BiPAP 双水平正通气。基本通气模式为压力支持+PEEP，即当病人吸气时，呼吸机同步地送出较高的吸气相正压（IPAP），帮助病人克服阻力，增大吸入气量：当病人呼气时，呼吸机同步地将压力降到较低的呼气相正压（EPAP），使病人较易呼气。 EPAP 呼气气道正压 IPAP 吸气气道正压 RR 呼吸频率 I：E 吸呼比 Pinsp 压力控制模式下交稿压力级别的设定值 最适宜：COPD，支气管哮喘，ARDS早期,18,二类精制,无创呼吸机的模式-参数,CPAP(Contin

6、uous Positive Airway Pressure) 持续气道正压 BIPAP模式-自主呼吸/强制呼吸模式(S/T): A/C模式 SIMV模式,19,二类精制,无创呼吸机的调整-模式,S:自主呼吸稳定的轻度患者 S/T:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止 T: CPAP:自主呼吸稳定的“更”轻症患者,20,二类精制,S模式特点,1.呼吸完全由患者触发; 2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。,21,二类精制,S模式：自动触发模式在此模式下VPAP ST-A能探测到病人何时吸气，何时呼气。呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持。当病人无论醒觉还是睡眠都有能力触发I

7、PAP，且无睡眠呼吸暂停时采用触发模式。虽然病人能自主控制呼吸并能自主转换到EPAP，TiCONTROL的最大、最小吸气时间参数可以用来对吸气时间进行最小及最大时间限制,22,二类精制,T模式,时间控制模式，按时间切换的呼吸模式，是一种设定呼吸频率后，呼吸机按照设定的压力、呼吸频率和吸呼比例（% IPAP）工作。 1.呼吸完全由呼吸机决定(RR); 2.呼吸周期完全由呼吸机决定。,23,二类精制,S / T模式：触发模式时间模式,在此模式下，VPAP ST-A呼吸机能跟随病人的自主呼吸。但医生也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人的自主呼吸频率低于此值时

8、将用此频率。当病人不能持续触发呼吸机，或病人的基础呼吸频率较低时，医生要确保一个最小的备用呼吸频率时，采用此种模式。,24,二类精制,CPAP模式,CPAP模式，持续正压通气模式，病人完全自发呼吸，呼吸机提供持续正压、吸入氧浓度（FiO2）。 常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人，自主呼吸稳定的“更”轻症患者。 常见参数：PEEP（4cmH2O），Psupp(4cmH2O)，FIO2,25,二类精制,PC-AC 模式,压力控制-辅助控制模式：简单说就是，在保证呼吸机最大吸气压力恒定的情况下，在呼吸机固定的频率下送气，患者可有自主呼吸，但很微弱，不足以促发呼吸机。患者潮气量是变化的。 参数：Pinsp

9、 PEEP ，FIO2，Psupp，RR，Ti（吸气时间） 昏迷无自主呼吸或自主呼吸很微弱的患者,26,二类精制,VC-SIMV模式,VC-SIMV：容量控制-同步间歇指令通气，简单说就是，在保证潮气量的情况下，在呼吸机固定的频率下送气，每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。送气压力是变化的。 参数：VT（潮气量）PEEP ，FIO2，Psupp，RR，Ti（吸气时间） 适合昏迷有自主呼吸较弱的患者。,27,二类精制,无创正压通气参数的常用参考值,28,二类精制,常见缩略语,29,二类精制,RISE TIME升压时间调节

10、舒适度,升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。VPAP ST-A升压时间设置为最短（MIN）并可在150-900毫秒间调节，升压时间越长，吸气压升高越柔和。调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，但是对高通气量需求高的病人，设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功,30,二类精制,无创呼吸机的调整-IPAP,范围:525cmH2O 初设:8cmH2O,逐渐升高.,31,二类精制,无创呼吸机的调整-EPAP,作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合 范围: 425cmH2O 初设4cmH2O,32,二类精制,无创呼吸机的报警设置,Paw（气道压

11、力）:45mbar MV（每分钟通气量） 327L/分 Tapn窒息报警时间:尤其在CPAP及S模式 Tdiscon 报警气道压力过低！的延迟时间,33,二类精制,常见的报警,34,二类精制,疗效判定-有效的指标,呼吸困难减轻 呼吸频率及心率减慢 血压稳定 辅助呼吸肌动用消失或减少 可见较明显胸廓起伏、呼吸音清晰 SPO2及血气指标改善 呼气相完整（波形）,35,二类精制,疗效判定-可能无效的指征,行无创通气2h患者呼吸困难症状无缓解，血气指标无改善 严重呕吐及严重上消化道出血 气道分泌物多/排痰困难 不合作 低血压 严重心律失常等循环异常表现,36,二类精制,常见问题及解决方法(一):不耐受

12、,37,二类精制,常见问题及解决方法(二):同步差,患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP 3.气道阻力过高:排痰.解痉剂 4.精神紧张 呼吸机因素:1.漏气过多: 2.参数设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。,38,二类精制,常见问题及解决方法(三):口咽干燥,减少经口漏气 多喝水 使用加温湿化器,39,二类精制,常见问题及解决方法(四):罩压伤,主要在鼻梁部; 用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气,40,二类精制

13、,常见问题及解决方法(五):恐惧,获得患者的信任,41,二类精制,常见问题及解决方法(六):胃胀气,以最低的压力保证PaO2 50mmHg 少说话 胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压！,42,二类精制,常见问题及解决方法(七):误吸,有误吸可能的患者尽量不用 半卧位 避免饱餐后立即无创通气,43,二类精制,常见问题及解决方法(八):排痰障碍,鼓励患者主动排痰,44,二类精制,常见问题及解决方法(九):睡眠性上气道阻塞,睡眠时上气道肌肉松弛所致 1.侧卧位睡眠 2.应用下颌托 3.应用较高的EPAP,45,二类精制,无创通气过程中的监护,一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等 呼

14、吸系统症状和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等 呼吸机通气参数： 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等 血氧饱和度和血气分析：体表SatO2、pH、PaO2、氧和指数等 不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等 其他：心电监护、胸部X线等,46,二类精制,开展NIPPV的参考工作程序,1.合适的监护条件 2.病人取坐位或卧位（头高30度以上，注意上气道的通畅） 3.选择合适的连接器（罩或接口器等） 4.选择呼吸机 5. 配带头带（鼓励病人扶持罩，避免固定带的张力过高） 6.开动和连接呼吸机 7.开始用低的压力（容量），用自主促发（有后备频率）的模式；压力限制型：吸气压 8-12 cmH2O，呼气压3-5 cmH2O；容量限制型：10ml/Kg。 8.按照患者的耐受性逐渐增