食管癌.ppt

1、食 管 癌,东方医院集团总院胸心外科 安徽理工大学附属医院 朱 胜,流行病学,全世界几乎所有国家及民族均有发病，多数地区的年发病率男性为2.55.0/10万，女性为1.52.5/10万。 地域性分布:不同的地区，发病率极不相同。世界上约60%的食管癌发生在中国，在我国，约占癌症死亡人数的23%。某些高发区的年发病率，甚至超过130/10万，20世纪90年代我国食管癌死亡率，农村居民是城市居民的两倍多，分别居肿瘤死亡的第三和第四位。 类型比不同:在高发区，食管癌的病理类型以鳞癌为主，占90%以上，而某些低发区，以腺癌较多见。 此外发病率在民族、年龄及性别方面均存在着显著差异。,病因学,食管癌的危

2、险因素有：年龄、性别、民族、遗传、生活习惯、环境、营养状况、化学、生物、相关疾病及癌前病变等。 一般因素：年龄：发病率随年龄的增加而增高 性别：男性多见，在我国高发区，男比女为 1.41。 民族：在我国，哈萨克族发病率最高，苗族最低。在欧美，白人的发病率低，且腺癌为多见。白人与黑人比：腺癌为31，鳞癌为15。黑人发病率、死亡率及晚期癌比例均明显高于白人。 遗传因素：我国高发区60%的患者有家族史,病因学,化学因素：近年来证实亚硝胺是所有食管癌致癌因素中最强、最稳定的成分，其在动物试验中，有最高的诱发食管癌的能力，只需小剂量即可诱发。 生物因素：包括真菌、病毒 生活习惯：烟、酒嗜好；吃粗、硬、烫

3、的饮食；水及食物的污染 营养失衡：。目前认为某些营养成分的过剩或不足均是危险因素，如缺乏维生素（维生素A或其前体胡萝卜素、C、E、B12、B2及叶酸等）及微量元素（锌、硒、钼）等。,食管解剖,食管的分段及与之相关的标志,食管的3个生理性狭窄。UES：食管上括约肌；LES：食管下括约肌,图示：内镜测量成人食管的长度,病理,早期大体病理分型： （1）隐伏型：食管粘膜仅有轻度充血或粘膜粗糙，肉眼不易辨认只能用脱落细胞学和组织切片作为诊断依据，全部为原位癌，为食管癌的最早期。 （2）糜烂型：粘膜表面有非常浅的糜烂，形状大小不一，边界分界清楚，状如地图。癌组织分化较差，原位癌与早期侵润各占一半，比第一型

4、发展的晚。 （3）斑块型：表面粘膜稍隆起，高低不平，皱褶消失，似年皮癣样，病变范围大小不一，比前型发展的更晚，大约原位癌占1/3，早期侵润癌占2/3。 （4）乳头型：肿瘤形成明显的硬结，有的如乳头，有的象带短蒂的息肉形，向腔内突出，癌细胞分化较好，绝大多数是早期侵润癌，是早期癌最晚的类型。,病理,中晚期大体病理分型： （1）髓质型：最为常见，约占60%，肿瘤常累及食管全层，并围绕管腔向腔内外生长，形成较大而不规则之管状肿块。 （2）蕈伞型：约占15%，肿瘤向粘膜表面生长，形成扁平肿块，累及食管周径的一部分，多向管腔内突出如蕈菇状，边界清楚。 （3）溃疡型：约占15%，肿瘤形成凹陷的溃疡，侵蚀部

5、分食管壁，一般不产生管腔严重堵塞。 （4）缩窄型：约占10%，癌肿形成环形或短管形狭窄，狭窄上方食管扩张。,扩散及转移,扩散：浸润全层，穿透外膜，侵入邻近器官。 转移：主要经淋巴途径，血行转移较晚。,病理分期,TNM分期的规则：分期系统描述的解剖范畴有以下三个基本评价指标：T 指原发瘤的大小，N指有、无区域淋巴结转移，M 指有、无远处转移；,T分期,Tx 不能明确的原发癌，如拉网等细胞学检查发现瘤细胞，但未能发现瘤体。 T0 无原发瘤证据。 Tis 原位癌，指局限在上皮层内、未侵出基底膜的肿瘤。有人不严格地将高度不典型增生归为Tis。 但要注意，在食管腺体内的原位癌，可能随腺体超过了食管上皮的

6、基底膜，但其并未超出腺管的基底膜。 T1 肿瘤侵犯了固有膜，但局限在粘膜层（T1m）或粘膜下层（T1sm）。以往的浅表型癌指肿瘤仅限于粘膜层内（T1m）的早期癌。 T2 肿瘤侵犯肌层，未及食管外膜。 T3 肿瘤侵犯食管外膜。 T4 肿瘤侵犯邻近器官,食管癌的T分期,食管癌淋巴结转移分期（N）,N0：无区域淋巴结转移。 N1：区域淋巴结转移，即：颈段食管癌的颈部淋巴结组转移；胸上、中、下段食管癌的纵隔、胃周淋巴结组转移。,图示：UICC针对食管癌定义的两组局部淋巴结,肿瘤远处转移分期（M）,包括两个概念，一为远处脏器转移，如肝、脑、骨、肺等脏器的转移，另一为远处淋巴结的转移。,食管癌TNM分期,

7、0 Tis 1 T1，N0，M0 2 A：T2 3 ，N0，M0 B：T1 2 ，N1,M0 3 T3，N1，M0 T4，Nany，M0 4 Tany，Nany，M1,诊断,对食管癌患者的诊断包括四个步骤： 第一步是明确诊断，主要指组织学病理诊断及确定病变部位； 第二步是判定TNM分期，以无创影像学检查为主，力求准确； 第三步是治疗前病人全身状态及手术耐受力的评价； 第四步是手术前有创检查的最终TNM分期。,诊断,（一）病史 （二）X线食管钡餐造影：是诊断中晚期食管癌的主要方法。可见食管粘膜纹中断，紊乱，管腔不同程度的狭窄，充盈缺损、龛影、管壁扩张受限、僵直等。早期病变可无阳性发现。 （三）食

8、管拉网细胞学检查：食管拉网细胞学检查的阳性率为90%，这种方法操作简便，痛苦少，在防癌普查中尤为有用。,诊断,（四）纤维食管镜检查：这是诊断食管癌比较可靠的方法，但由于早期食管癌位于粘膜层比较小，内窥镜容易遗漏，如果检查时在食管腔内注入甲苯胺蓝或碘溶液染色则有助于早期癌的发现。纤维食管镜检查时，可同时做腔内粘液涂片和取活体组织检查。,鉴别诊断,绝大多数患者可在就诊时确诊，尸检报告的生前确诊率：男性为96%，女性为100%。食管癌的鉴别诊断包括：食管结核、瘢痕狭窄、食管炎、良性肿瘤、外压性病变、先天性食管狭窄及贲门失弛症等食管运动功能失调。,治疗,分外科治疗、放射治疗、化学治疗、综合治疗。 综合

9、治疗效果较好。,手术治疗,外科手术是食管癌治疗的首选方案。凡符合以下条件者，以积极手术治疗为宜。 适应症： （1）病人全身情况良好，心、脑、肺、肝、肾各主要脏器功能基本正常，估计能耐受手术者。 （2）无远处转移。 （3）局部病变可以切除者。,手术治疗,禁忌症 1）全身情况差，呈恶病质。或严重脏器功能不全。 2）病变范围大，有明显外侵或穿孔。 3）有远处转移。,手术方法,标准食管癌切除术 1、次全或部分切除食管，切除食管口侧的范围应超过术中可触及肿物上缘的至少5cm； 2、胸、腹（二野）淋巴结清扫，如为颈部吻合，同时清扫颈部淋巴结。,手术方法,手术切口：用于食管癌切除术的开胸切口包括：左开胸切口

10、、右开胸切口和胸腹联合切口。 用于食管癌手术的腹部切口有：腹正中切口或正中旁切口、腹横切口和腹部“T”切口。 颈部吻合需加做颈部切口。,手术方法,食管切除原则： 切除范围：最常用的治疗及姑息性手术，分为部分及次全食管切除，如果可能，食管口侧切除范围应超过术中可触及肿物上缘的以上，有些医师更主张所有食管癌均行食管全切或次全切除术。 切除食管时，应符合肿瘤切除原则，尽量锐性解剖，避免对肿瘤的钝性剥离； 食管动脉最好单独结扎、切断。,手术方法,替代脏器：目前临床上在食管癌切除后，可用其他脏器或组织替代食管以重建消化道的连续性，这些脏器或组织包括：胃、空肠、结肠、皮肤管及人造物等。,手术方法,姑息性减状手术：食管腔内置管术、食管胃转流术、胃造瘘术等。,食管胃转流术,手术并发症,术中并发症 大出血 损伤气管、支气管 神经损伤 喉返神经损伤 膈神经损伤 对侧血气胸,手术并发症,术后并发症 术后出血 肺部并发症 吻合口并发症 吻合口瘘 （5%10%） 吻合口狭窄 吻