血液透析远期并发症课件.ppt

1、血液透析患者远期并发症及其防治,概述,血透技术的革新使ESRD患者生存期明显延长 不能完全替代的肾脏功能 不能完全清除体内尿素症毒素 不能完全纠正尿毒症引起的代谢紊乱 随着透析时间延长，可引发一系列并发症 严重影响患者生活质量与生存时间,心脑血管并发症 肾性骨营养不良 透析相关淀粉样变性 感染并发症 消化系统异常 呼吸系统改变 血液系统异常 神经精神问题,透析患者远期并发症,常见的心血管并发症有高血压、心力衰竭、冠心病、心律失常等 心血管并发症是最常见的死亡原因,心血管疾病,1.血流动力学因素 2.非血流动力学因素 3.非尿毒症因素,病因,高血压,钠、水潴留容量因素是最主要的病因，其他包括缩血

2、管因子过多、舒血管因子缺失或血管舒张反应异常，内毒素蓄积抑制NO，损害内皮依赖的血管扩张作用。 多为“难治性高血压”。理想的血压在透析前应140/90mmHg，透析后应130/80mmHg。,冠状动脉粥样硬化和钙化,高血压、糖尿病、吸烟、贫血、氧化应激、钙磷代谢异常、炎症和促凝血的疾病等。 慢性炎症状态 钙磷代谢失衡,左心室肥厚,高血压、容量负荷过重、贫血、缺血性心脏病、动静脉内瘘、心肌钙化、尿毒症毒素及系统疾病。 与MHD患者过早死亡、心脏事件、透析低血压和心律失常相关。 左心室肥厚和左心室扩张都是透析患者死亡的重要预测因子。,心律失常,左心室肥厚或缺血性心脏病、透析过程中一些离子浓度波动、

3、低氧血症等均可引起心律失常。 心肌钙化，高磷血症是心血管疾病死亡率（包括猝死）很强的预测因子。 自限性室性心动过速、房颤和频发室早。,防治-控制血压,纠正水负荷过多，经常评估调整干体重。 透析间期体重增加应不超过2.5%-3.0%，每日钠盐摄入应低于-，加降压药。 血液透析过程中应避免出现低血压，血液透析前不应服用短效扩血管降压药。,防治-控制动脉硬化及钙化,积极控制血压；调整饮食结构，养成良好的生活习惯； 根据体力安排适宜的锻炼； 防治异位钙化。,防治-纠正贫血,贫血引起持续性心动过速和每搏输出量增加，导致心脏的工作负荷增加。 贫血纠正，逆转左心室肥厚，减少心力衰竭死亡率，降低住院率。,防治

4、-心律失常,钾离子的调整。 严重心律失常时应考虑停止血液透析。 慢性心律失常时戒烟，忌含咖啡因的食物等。 选择安全的抗心律失常药，必要时使用心脏起搏器。 区分心动过速的病因，尽量减少负性肌力药物应用。,高钾血症,原因 饮食控制差，透析不充分，人为补充 输血，高代谢，酸中毒 危害 肌无力 心动过缓，心跳骤停 处理 即刻血液透析，增加透析频率 查找透析不充分的原因 纠正酸中毒,低钾血症,原因 营养不良：摄入少，呕吐，泻剂 诱导透析时 危害 腹胀，乏力 心动过速 处理 血液透析 高钾透析液 口服，输液,（二）肾性骨营养不良,CKD导致矿物质代谢和各种相关激素平衡紊乱，PTH和维生素D等多种激素分泌异

5、常。 表现：钙磷代谢紊乱、异位钙化、肾性骨病等。 CKD-MBD危害：心血管钙化、心血管患病率及死亡率增加。影响患者的生活质量和生存时间。,钙磷代谢紊乱与肾性骨病,高磷血症，钙磷乘积增高和甲旁亢使血管钙化和发生心血管事件的危险性增加。 MHD患者理想的血磷水平为1.13-1.78mmol/L,血钙2.1-2.37mmol/L，钙磷乘积55mg/dl2。 PTH、钙和磷都控制在目标范围内，并得以维持，大型血液透析人群中有20%的死亡是可以避免的。 CKD-MBD表现(1)骨转移、矿化、骨量、线性生长或强度异常；（2）钙、磷、PTH或维生素D代谢异常和（或）血管或其他软组织钙化。,继发性甲旁亢,S

6、HPT是由于体内存在刺激甲状旁腺的因素，特别是血钙、血镁过低，血磷过高，维生素D不足，腺体受到刺激后增生、肥大，分泌过多的甲状旁腺激素，以提高血钙、血镁和降低血磷的一种慢性代偿性临床表现。多见于女性、透析时间长、长期高磷血症的患者。,肾性骨病的分类,高转化型骨病(最常见)，低转化型骨病，混合型骨病。 骨活检可以指导临床,个体化治疗，减少并发症。 HFHD能显1著降低PTH，可改善高转化型肾性骨病的预后。,治疗原则,维持钙磷在正常水平，阻止甲状旁腺肥大； 甲旁亢已经出现，活性维生素D 抑制PTH分泌。同时防止高钙高 磷的发生。,继发性甲旁亢的治疗,降低血磷（饮食限磷，药物降磷） 纠正低血钙 药物

7、治疗：活性维生素D的应用 介入治疗：甲状旁腺组织注射酒精或1,25（OH）2D3 甲状旁腺切除术（次全切及全切加自体移植） 始终贯穿充分透析,三、透析相关淀粉样变,2-MG沉积于骨关节周围组织、消化道、心脏，引起关节和关节周围组织病变以及器官的损害。,临床表现,不同程度的大小关节骨骼疼痛，四肢肌肉酸痛，乏力和皮肤瘙痒等，交替或间歇出现踝、肩、肘、膝、腕关节疼痛。 急性关节红肿痛、功能障碍，四肢小关节出现1-3处响指。 部分伴有关节、骨骼痛或骨折。,透析相关淀粉样变（DRA）,大多数病例发生于血液透析5-10年之后，有报道血液透析超过15年者100%发生这种并发症。 主张早期外科手术松解正中神经

8、压迫，以免造成不可逆的神经肌肉损伤。,DRA的预防,生物相容性差的透析膜能激活循环免疫细胞，增加-MG的生成。HDF能够清除更多的-MG。 使用合格的反渗水及超纯净水的透析液减少血液透析过程诱导-MG 的生成和增加。 肾移植仍是目前中止DRA发展的最有效的方法。,诊断,（一）组织活检是金指标。受累组织呈高锰酸钾-刚果红染色和抗2-MG抗体染色阳性。活检示囊性病变中含2-MG样物质。无法早期筛查。 （二）X-线检查。 （三）超声学检查。 （四）CT和MRI检查 （五）同位素技术,四、感染并发症,透析患者死亡原因 1.心血管疾病 2.感染 易感因素 1.免疫功能低下 2.营养不良 3.老年，合并糖

9、尿病，免疫抑制剂，补铁过度，输血制品 4. 血管通路，体外循环、生物相容性差、复用、透析液污染；5.腹透导管，腹透液，操作。,感染,细菌感染：1.血管通路感染，2.败血症3.泌尿系感染4.呼吸道感染 结核感染：主要是肺外结核，淋巴结核结核性胸膜炎结核性脑膜炎泌尿系结核骨关节结核肝结核，血型播散常见。异烟肼0.3qd，透析后。利福平0.45qd，吡嗪酰胺40mg/kgtiw，透后。乙胺丁醇25mg/kgtiw，透前4-6h。 病毒感染：乙肝、丙肝、巨细胞病毒、衣原体其他,血液透析与肝炎病毒感染,MHD患者是肝炎病毒感染的高危人群。 近年来乙型肝炎病毒发生率极大地降低，而丙型肝炎病毒感染的发生率似

10、有上升趋势。 MHD 患者除了免疫功能低下易于感染外，还和输血等因素有关。,肝炎感染途径及预后,输血是血透患者HCV感染的危险因素。 血液透析是HCV感染的独立危险因素 HCV感染可以造成急性和慢性肝炎。持续或间断的氨基转移酶水平升高。部分慢性丙型肝炎患者会出现肝硬化，少数出现肝癌。,肝炎感控措施,减少输血，提倡使用EPO；加强对血液制品的筛选；严格对献血员的各种检测； 严格执行感控措施，规范血液净化操作规程；对于HCVAb(+)患者应检测HCV-RNA，对于HBsAg (+)者应检测HBV-DNA 及肝功。建议患者和工作人员进行乙肝疫苗接种。 一旦感染HBV,HCV，可用干扰素、拉米夫定或贺

11、普丁等药物。,五、消化系统异常,包括食道炎、胃炎、胃溃疡、胃排空延迟及消化道出血等。多由尿毒素潴留损害自主神经造成胃肠运动紊乱；胃泌素代谢异常导致胃酸分泌增多；贫血、营养不良等减弱粘膜保护因素等原因引起。,消化系统疾病,透析相关性腹水： 绝大部分发生于曾行腹透的患者，其原因包括水钠潴留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血症，心衰，心包疾患，肝硬化等。 治疗前应排除结核、肿瘤及肝性腹水。治疗包括限制水钠摄入，充分透析超滤。肾移植是解决顽固性腹水的根本方法。,消化系统疾病的防治,加强透析多有效，还可使用促进胃肠活动药物、不含铝镁的胃肠粘膜保护剂、抗酸剂等。,六、呼吸系统改变,尿毒症肺水肿，肺钙化、肺纤

12、维化、胸膜炎胸腔积液，肺动脉高压、肺淀粉样变等 肺感染 G-菌为主，败血症，预防性抗结核治疗 肺梗塞 空气栓塞 肺纤维化,呼吸系统疾病,肺水肿： 多由于水负荷过重引起，其它原因有充血性心衰，低蛋白血症和肺毛细血管通透性增加等。充分超滤水分可迅速改善症状。 防治： 严格限制水分摄入，充分透析及纠正低蛋白血症可有效预防。,呼吸系统疾病,胸腔积液： 渗出性为主。多由心衰、水钠潴留、感染等引起，部分为原因不明的特发性尿毒症性胸腔积液。 治疗：应加强透析和超滤，纠正低蛋白血症，改善全身状态，必要时行胸穿抽液治疗。,七、血液系统异常,贫血、出血、易感染。,肾性贫血-病因,EPO绝对与相对不足 活动性失血

13、营养不良 RBC生长抑制因子 尿毒症毒素 继发性甲旁亢 铝中毒,肾性贫血的诊断,贫血的诊断 120g/L,130g/L 肾性贫血的诊断 GFR30ml/min，DN 患者GFR45ml/min 排除CRF以外的贫血原因,肾性贫血的治疗,靶目标Hb110g/L,不大于130g/L,个体化 EPO治疗，不良反应：高血压等 铁剂评估与补充 EPO抵抗 EPO相关性纯红再障（PRCA） 确诊即停药，必要时输血，免疫抑制剂，血浆置换，不推荐换用另一种EPO。,出血凝血异常,血小板功能低下 充分透析尿毒症毒素，可预防出血倾向 贫血 易于血栓形成，纤溶活性降低,八、神经精神异常-大脑紊乱,尿毒症脑病 失衡综

14、合症 透析性痴呆与铝中毒有关。 Wernickes脑病 vitB1缺乏致急性出血性脑灰质炎。 药物诱发的脑病,神经精神异常-脑血管紊乱,高血压脑病 Binswanger脑病 脑血管疾病 中枢神经系统感染,神经精神异常-神经肌肉病变,尿毒症多发性周围神经病 对称性以肢体远端为主的感觉-运动神经病。 单神经病变 尿毒症性自主神经病 体位性低血压 尿毒症肌病 缓慢进展的以肢体近端为主的非特异性的对称性的肌肉无力和萎缩。,神经精神异常-精神心理学变化,透析患者的心理障碍 反应性精神病,防治远期并发症，我们需要做什么？,一、做好患者的心理护理，保持良好的心理状态,了解疾病的发生、发展特点和全过程，预防、

15、保健知识。正视自己有病，但并不可怕。 调动患者精神的、情绪的、行为的积 极因素，对待疾病战胜疾病。,二、做好饮食饮水管理、维持机体内环境相对平衡,进食蛋白质的指导 饮食限水、盐的指导 饮食限钾、磷的指导,三、劳逸适度、保持良好的生活质量,活动、劳动的量及注意事项 不提倡保持卧床休息,四、做好保护性护理，预防跌倒、感染事件,肾性骨病跌倒增加，促进了致残致死，防跌倒 免疫力低下易发生感染；感染易导致各脏器并发症的发生，增加死亡率。 早治疗、休息、充分透析、营养支持、良好的护理。,五、合理用药,不该用的药不用。 该用的药及时应用。,六、及时检测，个体化方案,体重血压心率心律 精神状态、食欲改变 血生化的检测,七、良好的个人卫生状况,卫生状况 胃肠道、呼吸道、血管通路等 精神状态