超声造影肝脏疾病

1、超声造影在肝脏中的应用徐惠 超声造影及超声造影剂基础介绍 肝脏疾病的诊断及血管评估 肝实质病变的鉴别诊断及血管并发症的诊断超声造影及超声造影剂基础介绍 超声造影概念 超声造影成像软件 超声造影剂 超声造影剂配制 超声造影操作方法 造影剂不良反应及注意事项 肝脏超声造影超声造影概念（1）区别于：传统的二维灰阶超声、彩色多普勒超声、能量多普勒超声及容积超声将超声造影剂注入体内通过造影剂产生的基波、谐波信号，“增强背向散射” 增强扫查对象界面回声的声阻抗差达到增强解剖显像甚至功能显像的水平提高超声诊断和鉴别诊断能力 造影剂应用的目的：通过提高对细小血管和低速血流的敏感性，实时观察各个脏器的血流灌注情

2、况，增加对病变的检出率和诊断的准确性。 早期发现病变，争取治疗时机 鉴别诊断良恶性肿瘤，指导治疗方案 治疗前对病变定位，分期，治疗后进行疗效监控 灌注的定量分析：血流量定量分析；灌注动态评估造影剂检查适用的疾病： 肿瘤的诊断与鉴别诊断 局部缺血性坏死 脏器外伤、撕裂、血肿等 血管性疾病 评估组织器官的血流供应情况有哪些可应用造影剂的器官？大脑（经颅）甲状腺 颈总动脉 心脏乳腺肝、胆囊、胰腺 胃、脾子宫、卵巢 肾脏前列腺、膀胱外周血管Jan. 2005超声造影概念（2）管造影：经动脉造影经皮穿刺门静脉造影经外周静脉造影经腔道造影：口服造影剂输卵管造影等超声造影概念（3）超声医师（具备一定经验）造

3、影剂件)超声仪器(具备超声造影软造影成像软件（1） 谐波信号可以由以下因素产生：人体组织（tissue）微泡（micro-bubbles ） 微泡谐波信号强度远远大于组织所产生的信号 超声设备必须安装造影成像软件，方能造影成像目的：只显示微泡所产生的谐波信号，去除组织的信号， 类似于DSA，这样就显示出组织微血管系统，即“微循环灌注”造影成像软件（2） 各仪器厂家开发的超声造影成像软件西门子公司：对比脉冲序列造影成像技术 （CPS） 非线性基波和非线性谐波成像百胜公司：造影匹配成像（CnTI） 飞利浦公司：脉冲反向谐波成像技术GE公司：编码相位反转技术（CPI）Tru造影剂检测技术（TAD）A

4、LOKA公司：纯净造影谐波技术、谐波双幅监控技术都备有相应的定量分析软件超声造影剂（1）1968年Gramiak首先将超声造影技术应用于心脏瓣膜的显示历经半个世纪，超声造影剂(ultrasound contrast agents，UCA) 的发展，经历了“三个阶段”超声造影剂（2） 早期代前产品：无成膜物质，不稳定，不能经外周静脉注射，因此使用受到限制例如：生理盐水、平衡液振荡、双氧水、吲哚菁绿等 商业第一代产品：声振白蛋白形成的包裹气泡，外壳厚硬,以 空气为微泡内含物，微泡时间短，容易破裂例如： Albunex和利声显(Levovist) 商业第二代产品薄且具弹性外壳 ，微泡内为惰性气体稳定

5、性高 持续时间长例如：“SonoVue”直径为17m，平均2.5m超声造影剂（3）：SonoVue特性 SonoVue 是注射用混悬型稳定微泡剂内含气体：六氟化硫外壳：单分子层磷脂 商品名：声诺维（SonoVue）规格：SF6气体59mg；冻干粉（磷脂类）25mg 包装：1瓶/盒 与第一代同类产品（包含空气）的区别在于低的气体溶解度（微泡持续时间更长）非常有弹性的外壳（稳定性好，抗压能力强）非线性特征（在超声波作用下发生共振）低机械指数（MI）实时保留模式成像无外壳有薄的弹性外壳有厚硬外壳Frequency散射截面超声造影剂（4）：SonoVue特性微泡的结构SF6SF6SonoVue 是一种

6、纯血池造影剂,水中溶解度低,它不会进入组织间隙中.SonoVue 微泡 (直径 2,5 微米) 能通过肺循环出现在动脉中.SF6SF6磷脂亲水极疏水链Ref : M. Schneider, M. Arditi, M. B. Barrau, J. Brochot, A. Broillet, R. Ventrone, and F. Yan. BR1 : A new ultrasonographic contrast agent based on sulfur hexafluoride-filled microbubbles. Investigative Radiology 1995 ; 30 (8

7、) : 451-457.M. Schneider. Characteristics of SonoVue. Echocardiography 1999 ; 16 (7) Part 2 : 743-746.SF6SF6SF6SF6SF6SF6 SF6SF6SF6SF6超声造影剂（5）：SonoVue特性 微泡尺寸较小（90%直径6mm），静脉注射后声诺维气泡可通过肺循环系统而进入动脉系统参与全身血液循环。 六氟化硫在水中溶解度极低，外壳单层磷脂使其更稳定，微气泡稳定性高、弹性好、抗压能力强，在低声压下能产生特殊的非线性效应而不破裂。 声诺维是一种“纯血池造影剂”，不会进入细胞外间隙。 声诺维微气

8、泡的气相是无毒惰性气体六氟化硫，故它具有很好的安全性 注射剂量的4050在注射后1min经肺排除，15分钟后几乎所有的六氟化硫气体都已排除，声诺维的清除与剂量和性别均无关。 性能稳定，配置后无需特殊保存条件即可放置6小时。超声造影剂配制方法（1）确认药品包装：瓶装UCA冻干粉末、专用配液器、20G静脉套管针物品准备：三通管、250ml装生理盐水、静脉穿刺物品超声造影剂配制方法（2） 用注射器抽取5ml生理盐水、除去UCA瓶帽、连接 注射器与穿刺配液器 将穿刺配液器插入药瓶内，推倒固定位置 将5ml生理盐水注入瓶内 用力摇动、瓶内药液呈乳白色混悬液体超声造影剂配制方法（3）切记！配制时要强力振摇

9、20秒，成乳白色悬浮液抽药前用力摇晃5秒左右，使之混匀准确抽取所需要剂量，千万不要回推（瓶中压力增 加会破坏微泡）抽取后应立刻注入静脉，注射后用生理盐水冲刷 静脉留置针内径不小于0.8mmvvvvv确保注射入静脉内vSonoVue 稳定性：制备后可放置 6 小时v超声造影操作步骤（1）Remark: 小瓶外包装是否破损 瓶内冻干粉是否改变性状 加入注射用生理盐水振荡后是否成乳白色悬浮液 套管针是否在静脉内 造影仪器软件是否运行正常如发生不显影情况，请医生保留余下的半支药，以备核查。超声造影操作步骤（2）制备SonoVue 准备病人(开放静脉) 进行常规检查v 基波,多普勒,测量v 图象数码存储

10、 (如果可以)准备注射造影剂 注射 !切换至造影成像模式、存储动态图象至机器硬盘超声造影操作步骤（3） 团注:SonoVue 推荐剂量:根据仪器成像需要及检查目的及部位需要灵活选择肝实质病变： 2.4 ml或 1.5ml(快推)肝脏微血管成像：0.6ml如果为了以下目的,再次注射也是允许的,甚至可行多次注射:探查新病灶+对目标病灶进行定性或对所有的肝叶进行扫查 生理盐水冲刷推完SonoVue后,立即快推生理盐水5ml必须!超声造影操作步骤（4）需要准备什么?v 针头/ I.V. 套管针v 20 Gaugev 或更粗: 18 Gauge粉色绿色v 静脉输液针（8号针） 深绿NO!直线通路Sono

11、Vue(使微泡破坏减低到最少）侧边通路 生理盐水超声造影剂不良反应及注意事项（1） 目前已知声诺维所有成分均是无毒的，不良反应 发生率极低，上市后监督反馈仅为0.012%。 声诺维使用前无须进行过敏试验或肝肾功能测定。总的来讲，它的不良反应是轻微、短暂且可以自 行恢复并无遗留效应的。 最常见的不良反应：全身类过敏反应、支气管痉 挛、喉头水肿、低血压、恶心呕吐等超声造影剂不良反应及注意事项（2） 密切掌握禁忌症，依照说明书上的适应症予以核查 配置急救设备和专业的医疗救护人员 建议用药后接受至少30分钟的严密医学观察 患者应当被告知有关检查的风险及益处，并对检查表示同意（可使用“患者知情同意书”）

12、适用范围(1)常规超声(US)检查或普查偶然发现声像图不典型的肝内实性局灶变。(2) 肝硬化患者需明确肝内结节性质，以及作为定期随访的手段。(3) 恶性肿瘤患者发现肝内病灶或可疑结节的定性定量诊断(4)肝内结节CT、MR检查结果不一致或不明确者。(5)穿刺活检结果与临床或影像检查结果不符合者。(6)对肝血管及肿瘤血供的评估。(7) 局部消融治疗前对CT、MR、US诊断信息的补充，确认肿瘤大小、浸润范围及数目。(8) 肝肿瘤各种治疗后疗效评价及随访。规范化术语及增强模式v (1)描述肝病变CEUS表现建议统一采用“增强”术语，以免与彩色多普勒血流显像(CDFI)或US混淆。v (2)以病灶同一深

13、度周围肝实质增强水平为参照，将增强水平高于、等于、低于周围肝实质及内部无造影剂进人分别定义为高增强、等增强、低增强及无增强。v (3)增强模式主要反映病灶内造影剂微泡随时间的变化过程。肝病变增强模式是根据动脉期到延迟期的时间及强度变化而定，可表现为：快进快出、快进慢出、快进不出、慢进慢出、慢进快出、不进等多种形式。问题及局限性v 只能先扫查区域内的肝，之后可以扫查全肝，但仅能观察肝实质期或延迟期的表现，有时难以作出全面评价或可能发生漏诊。v 病灶位于近膈、外周、浅表区域，或位置较深的小病灶以及因脂肪肝或肝硬化所致回声衰减明显、US病灶显示不满意者CEUS效果也差， 增强CT及MR可弥补此不足。

14、呼吸配合有困难的患者也会影响CEUS结果。肝脏超声造影（）CEUS各时相起止时间参考（s）肝脏为门静脉肝动脉双重供血器官具有独特的微循环过程肝脏超声造影（） 根据造影剂进入肝脏血管先后的动态过程，可以观察到造影剂在血管中的增强过程，进行微血管成像 根据造影剂在肝脏的动态增强过程，可以进行肝脏微灌注检查，鉴别肿瘤性质 根据病变增强程度、峰值强度和达峰时间的不同分为： 高增强、低增强、等增强、无增强 应用定量分析软件进行定量分析肝脏实变超声造影（3） 独特的动态增强模式:多数具有典型增强模式肝脏实性占位变良性占位病变恶性占位病变v 肝血管瘤v 肝局灶性结节样增生v 肝腺瘤v 肝炎性假瘤v 肝脂肪瘤

15、v 肝脓肿v 肝错构瘤v 肝结核肝细胞肝癌肝内胆管细胞癌转移性肝癌肝血管外皮细胞瘤肝母细胞瘤肝粘液瘤肝囊腺瘤肝脏肉瘤肝癌肝癌分原发性和继发性肝癌。原发性肝癌中肝细胞肝癌（HCC）占80以上，继发性肝癌则主要由其它脏器肿瘤的转移所致。一、声像图表现： 结节型：与肝实质分界尚清，内部回声以强回声为主，周边伴低回声晕，分布不均匀。7cm，边缘不规则，伴声晕 弥漫型：形态极不规则，难以确认肿块的边界，回声强弱相同，易与肝硬化混淆 继发性肝癌：二维超声有其特征性表现，多个病灶具有相同的 二维图像且周边围绕低回声晕二、彩色多普勒：多数HCC的彩色多普勒可显示肿瘤周边和瘤内混合性脉动血流，少数仅能显示周边脉

16、动血流由周边向中央延伸，呈“提篮征”。三、超声造影：多数具有典型增强模式“快进快出” 动脉期 门脉期 实质期均匀、非均匀高增强低增强或等增强低增强肝脏局灶变的鉴别诊断（3）肝细胞肝癌：快进快出肝脏局灶变的鉴别诊断（4）肝细胞肝癌 低分化 AFP 358肝脏局灶变的鉴别诊断（5） 肝细胞肝癌 男性 64岁 AFP 6542肝脏局灶变的鉴别诊断（6）肝细胞肝癌中等分化肝脏局灶变的鉴别诊断（7）男性:乙肝病史查体 发现肝血管瘤超声造影 肝癌患者男性，肝移植术前检查，肝内发现一小病灶，造影呈恶性表现，CT未发现肝占位，术后病理未切到病灶标本，本人去病理科逐刀切开病肝，找到病灶，最后病理诊断肝细胞肝癌。

17、对术后病人化疗方案起到指导作用。肝内胆管细胞癌v 周围型肝内胆管细胞癌是起源于肝内远端叶间胆管上皮的腺癌，是一种少见的恶性肿瘤，占胆管细胞癌的l0。v 临床表现：早期无明显症状，可表现为疲劳、消化不良等非特异性症状，晚期可出现腹痛、体重下降、腹部包块等，黄疸少见。实验室检查：癌胚抗原（CEA）、CA-199、CA-125、等有一定阳性率，可用于辅助诊断。u 部分病例伴有甲胎蛋白升高u 部分病例肿瘤标志物全肝内胆管细胞癌肝细胞肝癌实性包块肝血管瘤形态不规则鉴别特点转移性肝癌诊断回声各异边界不清肝脓肿 彩色多普勒超声特点：均为少血供型当动脉受侵时，使肿瘤血供减少，以及肿瘤内纤维组织与凝固性坏死组织

18、较多，表现为少血供型。肝脏局灶变的鉴别诊断（7）肝内胆管细胞癌动脉期周边环状增强，中央部分呈脉络样增强， 门脉期逐渐向瘤内组织填充，充填不完全，延迟期增强部分明显消退动脉期周边厚环状增强，中央大部分增强不明显或有呈树枝样增强，延迟期增强部分消退动脉期整体高增强，分布不均匀，延迟期明显消退动脉期周边环状增强，中央部分呈脉络样增强， 门脉期逐渐向瘤内组织填充，充填不完全，延迟期增强部分明显消退动脉期整体高增强，分布不均匀，延迟期明显消退动脉期周边厚环状增强，中央大部分增强不明显或有呈树枝样增强，延迟期增强部分消退v 患者男性，55岁v 肿瘤标志物全术切除。，行手v 病理：肝组织中见低分化腺癌浸润v

19、 患者女性，54岁v CA19-9 9039U/ml CA125 1832U/mlv 穿刺活检v 病理：胆管细胞型肝细胞癌v 患者男性，68岁，发现肝占位v 肿瘤标志物均v 行肿物切除v 病理：肝胆管细胞癌肝血管瘤肝血管瘤发病率为0.32-2%，占肝脏良性肿瘤的41.6%。肿瘤生长速度一般极为缓慢。一、声像图表现：（3cm为小型，10cm为中型及大型） 肝血管瘤一般边界清晰1、高回声型：最多见，瘤体回声均匀、致密2、低回声型：较少见，实质回声以低回声为主3、无回声型：极少见，瘤体一般较小，实质内回声稀少，后方没有声波增强现象4、混合回声型：为上述回声的组合。二、彩色多普勒：多数肝血管瘤结节内无

20、彩色血流显示，约17%左右可出现结节内彩点状、短线状或树枝状，但RI0.5， PI0.7。三、超声造影：多数具有典型增强模式 动脉期 门脉期周边环形结节状增强缓慢向心性填充（填充完全、不完全） 实质期缓慢消退 呈高增强少数低增强任秀昀、井茹芳等，肝血管瘤超声造影表现。医学影像学杂志2007 ,17（5）:482-484.肝脏局灶变的鉴别诊断（9）肝脏局灶变的鉴别诊断（10）肝血管瘤动脉期 环状增强门脉期 向心性充填肝脏局灶变的鉴别诊断（12）肝血管瘤 填充不完全型肝脏局灶变的鉴别诊断（12）肝血管瘤填充完全型肝脏局灶 局灶性结节样增生变的鉴别诊断（13）动脉期轮辐状高增强,门脉期延迟期高增强或

21、等增强 肝脓肿周边环状高增强内部可见无增强坏死区 不典型增生特征不典型 可呈硬化结节特征或肝癌增强特征 坏死结节三期无增强或周边高增强肝炎性假瘤一、声像图表现： 不规则低回声病灶,病灶内部多不均匀,边界较清,多发病灶内可见葫芦或哑铃形断面征象 病灶内见显示不清的肝内管道穿过 后方回声无明显改变 内部多无明确血流频谱,少数可探及低速低阻动脉或门静脉频谱二、彩色多普勒：肝脏炎性假瘤是慢性炎性增生性结节，其内血管数目较少，CDFI一般难以检出肿瘤内部的血流信号。三、超声造影：一类炎性假瘤由于坏死灶内没有血供,超声造影表现三个时相均无增强。另一类是有慢性炎性细胞浸润和纤维化形成的团块状结构,其影像学表现缺乏特异性, 超声造影表现为快进快出,类似恶性肿瘤病变的超声造影模式,可能与病灶主要由动脉供血有关。周元媛等，超声造影对肝脏瘤样病变的诊断及鉴别诊断。中国医学影像技术，2009 ,25（5）肝脏局灶变的鉴别诊断（14）炎性假