急性心肌梗死的溶栓治疗 (2).ppt

1、急性心肌梗死溶栓疗法,一、原则,应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。,二、急性心肌梗死溶栓疗法的原理,溶栓疗法系从静脉或冠脉内注入溶栓剂，以溶解冠脉中的血栓，使冠脉再通。其原理基于以下各点： 1、冠脉内血栓引起阻塞是透壁AMI的常见原因。 2、冠脉阻塞后最初数小时如能获得再灌注，可以挽救缺血心肌。 3、溶栓剂如尿激酶等可以溶解冠脉中的血栓，使血管再通，故溶栓疗法和经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)两者统称心肌再灌注疗法。,三 、溶栓治疗的适应症,缺血性胸痛持续30min，含硝酸甘油不缓解。 至少2个相邻的胸前导联或

2、II、III、avF 3个肢体导联中的两个出现ST抬高0.1mv。 发病在12小时内。,四、禁忌证,已知的出血倾向。 活动性溃疡出血。 2个月内的大手术、创伤。 出血性脑卒中，6小时6个月缺血性脑卒中，或TIA。 SBE 高度怀疑有主动脉夹层动脉瘤。 肝或肾功能不全。 妊娠。 严重的未控制的高血压。 最近的头颅外伤，已知的颅内肿物和血管畸形。 无法压迫的血管穿刺。,五、溶栓药物的选择、剂量和给药方法,1.尿激酶 (UK ):150万IU (约2. 2万 IU/kg )用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5% 10%葡萄糖液体中, 30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后 12小时,皮下注射肝素7

3、500U,每12小时一次,持续 3 5天。 2.链激酶 (SK)或重组链激酶 (rSK):150U用10ml生理盐水溶解 ,再加入 100ml 5% 10%葡萄糖液体中 , 60分钟内静脉滴入。,五、溶栓药物的选择、剂量和给药方法,3.重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA): (1)国际习用加速给药法 :15mg静脉推注 ,0. 75mg/kg(不超过 50mg)30分钟内静脉滴注 ,随后0. 5mg/kg(不超过 35mg )60分钟内静脉滴注。总量100mg。(2)近年来国内试用小剂量法 :8mg静脉推注 ,42mg于 90分钟内静脉滴注。总量为 50mg。rt- PA滴毕后应用肝素每小

4、时 700 1000U,静脉滴注 48小时 ,监测 APTT维持 ,在 60 80秒 ,以后皮下注射肝素 7500U,每 12小时一次 ,持续 3 5天。,六、冠状动脉再通的指征,（一）冠脉造影：标准的观察时间是溶栓治疗开始后90min梗死相关冠脉血流为TIMI 23级灌注时为开通或再通。,六、冠状动脉再通的指征,（二）临床判定： 1、溶栓治疗开始后2小时内胸痛减轻或消失。胸痛缓解50以上。 2、开始给药后半小时内心电图ST段抬高最明显的导联迅速下降50。 3、溶栓治疗开始后23小时内出现再灌注心律失常。 4、CK-MB峰值提前至发病14小时内，或CK提前至发病16小时内。 注：单独具备1+3

5、不能判定为再通。,2020/10/10,10,可编辑,七、溶栓治疗的并发症,(一 )出血 1.轻度出血 :皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等 (穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症 )。 2.重度出血 :大量咯血或消化道大出血 ,腹膜后出血等引起失血性低血压或休克 ,需要输血者。 3.危及生命部位的出血 :颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。,七、溶栓治疗的并发症,(二 )再灌注性心律失常 ：注意其对血液动力学影响。 (三 )一过性低血压及其他的过敏反应 (多见于 SK或 r SK)等。,八、溶栓后处理,对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（324 h内）进行旨在介入治

6、疗的冠状动脉造影。,九、疗效估价,(一 )溶栓开始后60180min应当监测临床症状、心电图ST抬高程度及演变和心律的变化。冠状动脉造影TIMI 或级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功。临床常用的间接判定指标包括症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性PCI。,十、疗效估价,(二 )溶栓后住院期并发症发生率 (5周内 )1.急性肺水肿 ,具明显的临床症状或 X线征象。2.心源性休克。3.严重的心律失常 :室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或 度房室传导阻滞。4.室壁瘤。5.室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。,十、疗效估价,(三 )心功能状态与左室重塑 (remodeling)1. X线远达片 :观察心影大小及形态 ,肺瘀血及心胸比值。2.超声心动图和 (或 )核素心血池检查 :观察有无左室扩张 ,室壁运动异常 ,室壁瘤 ,心室收缩和 (或 )舒张功能异常等。,十、疗效估价,(四 )病死率及随访观察1.住院病死率 (5周 )及死因 (心脏性死亡或非心脏性死亡 )。2.长期随访 ,每半年全面复查一次 (包括心功能检测 ,登记劳动能力和活动量 ,心绞痛和再梗塞情况 ,对死