慢性阻塞性肺疾病的规范化诊治

1、急诊抗生素的合理使用,佛山市第一人民医院 急诊科 姜 骏,慢性阻塞性肺疾病的规范化诊治 急诊科 姜 骏,指 南,1998年 美国国立心肺与血液研究所、国立卫生研究院和WHO联合发起GOLD，鼓励社会关注这一重大疾病 2001年GOLD首次阐述了COPD的 诊断、处理和预防全球策略 2006年 首次重大修订版发布 2011年12月 GOLD第二次修订版 全文发布,指 南,1997年 中华医学会呼吸病学分会制定了“慢 性阻塞性肺疾病诊治规范(草案)” 2002年制定了“慢性阻塞性肺疾病诊治指南” 2007年发布了该指南的修订版 2013年再次发布指南修订版,定 义,慢阻肺是一种以持续气流受限为特征

2、的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。,流行病学,发病率：40岁以上人 群约为8.2% 死亡率：目前在全球 死亡原因中居第4位， 2020将升至第3位。我 国城市死亡原因居第4 位，农村居第1位,细胞因子 炎症介质,乙酰胆碱 分泌增加,迷走神经兴奋,氧化应激,发病机制,病理特征,危险因素,个体因素 1抗胰蛋白酶缺乏 环境因素 吸烟 空气污染（PM2.5，PM10） 职业粉尘和化学物质 生物燃料烟雾 感染 社会经济地位,临床症状,呼吸困难 慢性咳嗽 咯痰 喘息和胸闷 其他症

3、状 体重下降 食欲减退 肌肉萎缩、功能障碍 精神抑郁、焦虑 咯血,临床体征,视诊：桶状胸、呼吸浅快、辅助肌参与呼吸、缩唇呼吸 触诊：语颤减弱 叩诊：过清音、心浊音界缩小、肺下界和肝浊音界下移 听诊：呼吸音减低、呼气延长、干湿罗音,正常FEV1 = 4.0 FVC = 5.0 % = 80,气流受限FEV1 = 1.3 FVC = 3.1 % = 42,应用支气管扩张剂后，FEV1/FVC%70%可确定为气流受限,肺功能检查,肺功能检查,吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70 肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气容积(RV)增高，肺活量(VC)减低 残气容积与肺总量之比增高,x线表现,肺

4、纹理增多紊乱 肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平 心影狭长，肺门血管呈残根状，肺野外周血管纹理稀少 肺大泡 右心室增大征象,其它检查,CT明确肺气肿类型 脉搏氧饱和度(SpO2) 监测 血气分析 痰涂片和痰培养,诊断,临床症状 体征 危险因素接触史 实验室检查：肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准,诊断线索,鉴别诊断,支气管哮喘 充血性心力衰竭 支气管扩张 肺结核 闭塞性细支气管炎 弥漫性泛细支气管炎,评 估,症状评估 肺功能评估 急性加重风险评估 并发症情况评估,mMRC呼吸指数评分,慢阻肺患者自我评估表,肺功能评估,急性加重风险评估,上一年发生2次急性加重史 上一年因急性加重住院1次,慢

5、阻肺综合评估,慢阻肺综合评估,缓解症状 提高运动耐量 提高生活质量 预防疾病进展 防治急性加重 降低死亡率,稳定期管理目标,稳定期管理,教育与管理 戒烟 了解疾病相关知识 掌握相关治疗方法 学会控制病情技巧 了解就诊时机 社区医生定期随访 控制环境职业污染,稳定期管理,氧疗 目的：在海平面水平静息状态下达到PaO260 mmHg和(或)使SaO2升至90 指征 PaO255 mmHg或SaO288，有或无高碳酸血症 PaO2 55-60mmHg或SaO289，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(血细胞比容055) 方式：鼻导管吸氧，流量1-2L/min，时间15hr 通气支持 无创通气

6、-伴高碳酸血症的患者,稳定期管理,康复治疗 呼吸生理治疗 肌肉训练 营养支持 精神治疗和教育 外科治疗 肺大疱切除术 肺减容术 支气管镜肺减容术 肺移植术,稳定期药物治疗,支气管扩张剂 松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制慢阻肺症状的主要治疗手段 短期缓解症状，长期预防和减轻症状 增加运动耐力，提高生活质量 联合应用不同机制的药物可增加支气管扩张程度，减少药物不良反应,2受体激动剂,起效快，相对作用时间短 长效制剂改善FEV1和肺容积，减少急性加重频率，对死亡率和肺功能降低速率无影响 引起心动过速、心律失常、肌肉震颤、低钾血症 短效（SABA）沙丁胺醇、特布他林 长效（LABA）

7、沙美特罗、福莫特罗、茚达特罗,抗胆碱药物,起效慢，相对作用时间较长 对COPD患者FEV1改善优于2受体激动剂 急性加重期必不可少、稳定期维持治疗 长期使用可减少急性发作频率，降低呼吸末容积，改善生活质量 短效（SAMA）异丙托溴铵 长效 （LAMA）噻托溴铵,甲基黄嘌呤类,与抗胆碱、2激动剂比较支气管扩张作用较弱 有改善心搏出量、舒张全身和肺血管、增加水盐排出、兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用 治疗范围狭窄，5mgL有治疗作用，15mgL不良反应增加，须监测血药浓度 与多种药物相互作用，引起心律失常、癫痫、头痛、失眠、恶心, 呕吐副作用 与抗胆碱、2激动剂合用,糖皮质激素,抑制

8、炎性蛋白合成，减轻炎性细胞浸润，减少炎性介质产生，缓解血管扩张，改善血管通透性 有雾化/口服/静脉制剂, 布地奈德、氟替卡松等 长期规律吸入适用FEV1占预计值50(级和级)且有临床症状及反复加重的患者 常和2激动剂合用，不推荐长期口服或单一激素吸入， 能改善症状和肺功能，减少急性加重频率，提高生命质量，但不能阻止FEV1降低趋势,其他药物,磷酸二酯酶-4抑制剂 抑制细胞内cAMP降解 罗氟司特 能改善应用沙美特罗或噻托溴铵治疗患者的FEV1 可使需用激素治疗的中重度急性发生率下降15一20 联合长效支气管舒张剂可改善肺功能 疫苗 年龄65岁或65岁伴FEV1 40%预期患者 流感病毒灭活疫苗

9、/肺炎球菌多糖疫苗,其他药物,祛痰药：痰液粘稠患者可能具有一定作用 抗生素：除急性感染加重或其他明确感染外，不常规应用 免疫调节剂：不常规使用 镇咳药：禁忌应用 血管扩张剂（NO）：禁忌使用 1抗胰蛋白酶：严重的遗传性1抗胰蛋白酶缺乏患者,药物治疗原则,AECOPD定义,慢阻肺急性加重（AECOPD）是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变。 急性加重降低患者的生命质量，使症状加重、肺功能恶化，加快患者肺功能下降速率，特别与住院患者的病死率增加相关,COPD急性加重,Hansel T, Barnes PJ, et al. Lancet 20

10、09;374:744-755,急性加重对病情进展影响,AECOPD症状,咳嗽、咯痰加剧，咯脓痰 气促加重 胸闷喘息 发热 失眠、嗜睡、疲乏、意识不清、全身不适,42,病史： FEV1的严重程度 症状加重或新症状出现的时间 既往加重次数（总数/住院次数） 合并症 目前治疗方案 既往机械通气使用情况,体征： 辅助呼吸肌参与呼吸运动 胸腹矛盾运动 进行性加重或新出现的中心性紫绀 外周水肿 血流动力学不稳定 右心衰竭征象 反应迟钝,AECOPD严重程度评估,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic o

11、bstructive pulmonary disease.(updated 2009),AECOPD严重程度评估,短期目标 治愈/改善症状，尽快恢复 细菌负荷减少 （清除） 支气管炎症反应减轻,长期目标 延长急性发作的间隔时间 增加运动耐力，提高生活质量 减慢肺功能下降速度，延缓疾病进展 防治合并症，降低死亡率,AECOPD治疗,45,AECOPD门诊治疗,早期病情较轻的患者 支气管扩张剂 适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度 单一吸入SABA或联合吸入SABA和SAMA 加大雾化剂量:如沙丁胺醇2500ug,异丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250-500ug,每天2-

12、4次,46,AECOPD门诊治疗,糖皮质激素 症状较重及有频繁急性加重者可考虑口服激素，泼尼松龙每日3040 mg，连用10-14天 也可用激素联合SABA雾化吸入治疗 抗生素 具有COPD加重症状并有脓性痰者可酌情使用抗生素 依据病情严重程度，结合当地致病菌及耐药菌情况选择敏感抗生素，疗程510d,47,AECOPD住院治疗,住院治疗指征 重度慢阻肺 症状明显加重，如突然出现静息状况下呼吸困难 出现新的体征或原有体征加重(如发绀、意识改变和外周水肿) 严重的伴随疾病(如心力衰竭或新近发生的心律失常) 初始治疗方案失败 高龄、诊断不明确 院外治疗无效或条件欠佳,48,AECOPD住院治疗,收入

13、ICU治疗指征 严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳 意识障碍(嗜睡、昏迷等) 经氧疗和无创机械通气低氧血症(PaO270 mmHg)无缓解甚至恶化，和(或)严重呼吸性酸中毒(pH值730)无缓解，甚至恶化,49,氧 疗,保证氧饱和度达到88一92为目标 满意的氧合兼顾避免CO2潴留发生 给氧方式:鼻导管,面罩,机械通气,50,抗菌药物,应用指征 呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰3个必要症状 脓性痰在内的2个必要症状 需要有创或无创机械通气治疗 病原学检测 痰培养 气管插管留取标本 支气管镜防污染毛刷 细菌血清学 细菌分子流行病学,AECOPD抗生素选择参考,细菌负荷量 (CFU/ml),时间(天)

14、,临床阈值,急性加重期,抗菌药物,治愈,停用 抗菌药物,COPD患者无论稳定期或加重期气道都可分离出细菌，即气道内存在一定负荷量的细菌定植，急性加重期呼吸道分泌物中致病菌数量比稳定期增加，局部炎症反应与细菌负荷量增加成正比，细菌负荷量增加到一定水平时会引起急性加重，即临床阈值,细菌阈值理论,近期住院史 经常(4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史 病情严重(FEV1占预计值10 mg/d),53,感染铜绿危险因素,抗菌药物,给药途径(口服或静脉)取决于患者进食能力和抗菌药物药代动力学特点，最好口服治疗 推荐治疗疗程为5-10d,莫西沙星治疗AECOPD疗效显著,多国指南推荐莫西沙星作为A

15、ECOPD抗菌治疗的一线用药,莫西沙星可用于治疗非铜绿假单胞菌感染的各种程度AECOPD患者,2受体,M受体,短效支气管舒张剂雾化吸入治疗适用于AECOPD 病情较严重者考虑静脉滴注茶碱类药物 联合用药支气管舒张作用更强,支气管舒张剂,在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注激素 建议：口服泼尼松30-40mg/d，应用10-14d后停药；静脉予甲泼尼龙40mg，每日1次，3-5d后改口服 雾化糖皮质激素疗效与全身用药相近,可快速改善肺功能,改善低氧血症，替代或减少全身糖皮质激素治疗剂量,减轻激素全身用药副作用,58,糖皮质激素,机械通气,机械通气是一种生命支持方式,籍此维持生命，为病因治疗争

16、取时间 无创通气可降低PaCO2，降低呼吸频率、呼吸困难程度，减少插管率和呼吸机相关肺炎，缩短住院时间，降低病死率 积极的药物和无创通气治疗后，患者呼衰仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和(或)意识改变，宜用有创机械通气治疗；最常用的3种通气模式包括SIMV、PSV和SIMV+PSV,无创通气,适应症 呼吸性酸中毒动脉血pH值7.35 (或)PaCO2 45mmHg 严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床征象，或二者皆存在，如使用辅助呼吸肌、腹部矛盾运动或肋间隙凹陷 禁忌症 呼吸抑制或停止 心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常和心肌梗死) 嗜睡、意识障碍或患者不合作 易发生误吸(吞咽反射异常、严重上消化道出血) 痰液黏稠或有大量气道分泌物 近期曾行面部或胃食管手术 头面部外伤，固有的鼻咽部异常 极度肥胖 严重胃肠胀气,有创通气,适应症 不能耐受无创通气，或无创通气失败，或存在无创通气的禁忌证 呼吸或心跳骤停 呼吸暂停导致意识丧失或窒息 意识模糊、镇静无效的精神运动性躁动 严重误吸 持续性气道分泌物排出困难 心率50次min且反应迟钝 严重血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效 严重的室性心律失常 危及生命的低氧血症，且患者不能耐受无创通气,其它辅助治疗,维持液体和电解质平衡 补充营养 肝素或低