侵袭性肺曲霉病课件.ppt

1、南昌大学第一附属医院呼吸科,侵袭性肺曲霉菌病诊疗,真菌按形态分类,霉菌（mold）：组织内、培养基中均呈菌丝型生长 如曲霉属、毛霉属、镰孢霉,酵母菌（yeasts）：以芽殖为主，一般无菌丝 如念珠菌（假丝酵母）属、隐球菌属、球拟酵母属,双相型真菌（dimorphic fungus）： 如组织胞浆菌、马内菲青霉、副球孢子菌、皮炎芽生菌等,对人类致病者约200+种 最常见的致病菌是烟曲霉，其次是黄曲霉、土曲霉、黑曲霉 其他可致病的曲霉还有： 黑曲霉Aspergillus niger：较少引起肺部感染 土曲霉Aspergillus terreus：院内感染病原，对AmB耐药 构巢曲霉Aspergil

2、lus nidulans 白曲菌Aspergillus candidus 肉色曲霉Aspergillus carneus 棒曲霉Aspergillus clavatus 灰绿曲霉 Aspergillus glaucus 局限曲霉Aspergillus restrictus 焦曲霉 Aspergillus ustus 变色曲霉Aspergillus versicolor.,常见曲霉,曲霉病（aspergillosis）,曲霉病是由曲霉属真菌引起的一系列感染性或非感染性疾病 非感染性：变态反应性疾病、曲霉球和曲霉毒素急慢性中毒等 感染性 浅表感染 深部感染：几乎任何脏器均可发生，肺脏常见 侵袭性（

3、IA）：曲霉在组织中生长、繁殖，导致组织破坏和炎症反应，并有向其他脏器播散的倾向 非侵袭性：有报道，但非侵袭性与侵袭性感染如何界定、临床上怎样区分十分困难，目前尚无一致意见 曲霉感染曲霉病，曲霉病=曲霉感染+非感染性疾病,肺曲霉病分类,过敏性：变应性支气管肺曲霉病（ABPA），等 寄生性：肺曲霉球 侵袭性肺曲霉病（IPA）： 急性侵袭性肺曲霉病（acute invasive pulmonary aspergillosis, AIPA）或称血管侵袭性肺曲霉病（angioinvasive） 慢性坏死性肺曲霉病（chronic necrotizing，CNPA）或称不完全侵袭性肺曲霉病（semi-i

4、nvasive） 气道侵袭性曲霉病（airway-invasive aspergillosis，AIA） 急性气管支气管炎 细支气管炎 支气管肺炎 阻塞性支气管肺曲霉病,侵袭性曲霉病的常见感染部位,侵袭性曲霉感染的死亡率,Lin et al., CID 2001; 32: 358,%,一、过敏性肺曲霉病：变应性支气管肺曲霉病（ABPA）,血EOS增高 曲霉抗原皮试阳性 血清IgE增高 特异性IgE抗体阳性 胸片示肺浸润阴影 近端支气管扩张 哮喘症状,治疗： 主要治疗药物是糖皮质激素，剂量和疗程尚不确定 一般推荐：强的松0.5mg/kg/d，1周后改为0.5mg/kg，1/隔日6周 激素的减量：

5、个体化，症状不宜作为调整剂量的唯一依据。血清IgE升高、X线新发肺部浸润或原有病灶恶化、或肺功能恶化激素不减，或加量？ 激素减量时，多数病人可出现轻微哮喘症状，可吸入支气管扩张剂和/或吸入激素，口服强的松不变 反复的哮喘恶化提示需要长期使用强的松治疗，常用剂量为10mg/d 抗真菌治疗：伊曲康唑 200mg，1/日，16W,ABPA,二、寄生性肺曲霉病（肺曲霉球）,概述 经典定义：在肺部空洞或扩张的支气管内，曲霉菌丝和纤维素、黏液、细胞碎片等缠结一起形成的团快状物。病人常有基础疾病如空洞型肺结核、大泡性肺气肿、肺纤维化、结节病或组织胞浆菌病。 IPA时也可形成“肺曲霉球”，其意义与前者不同。

6、曲霉球通常是曲霉在肺内的良性腐物寄生状态，但可在此基础上发展为IPA。 常见症状是咯血，少数发生危及生命的大咯血，26的病人因此而死亡。,诊断：通常是临床诊断，胸部X线最重要 胸片表现： 肺空洞内见圆形的固体团快、可移动、水样密度 团快与空洞壁之间有气腔分隔 位于肺外带者，常有胸膜增厚 典型的X线表现曲霉血清沉淀素阳性确诊,肺曲霉球,肺曲霉球,治疗：关键是防止危及生命的大咯血 外科手术切除：唯一有肯定疗效的治疗措施 风险大：肺功能通常差、血管粘连和术后残腔曲霉感染可能。手术死亡率7%，严重术后并发症如咯血、支气管胸膜瘘常见 手术适应证：有严重咯血、明显的全身症状、胸片显示曲霉球增大或数量增多、

7、基础疾病、免疫抑制和曲霉特异性IgG抗体滴度升高，肺功能能耐受手术者 支气管动脉栓塞术 疗效差或只有短暂的止血效果：侧支循环丰富 仅作为抢救危及生命的大咯血的临时措施,肺曲霉球,全身激素治疗 肺曲霉球病人可伴有对曲霉的过敏反应，有发热、咳嗽等症状 适应证：排除IPA和可能合并的其他病原体感染，存在过敏反应的依据（如嗜酸细胞增多、血清总IgE升高、曲霉划痕试验阳性等） 增加转变成IPA的危险和/或潜在的合并感染恶化的危险，需谨慎。手术切除更好？ 抗真菌药物治疗 静脉使用AmB无肯定疗效，空洞或支气管内注入AmB可能有益 新的抗真菌药物对肺曲霉球的作用有待进一步评价,肺曲霉球,三、侵袭性肺曲霉病（

8、IPA）,概述 曲霉是导致IFI的第二位病原，而血液系统恶性肿瘤病人中可能是第一位，被低估，漏诊多。 肺是IA的最常见部位（IPA），其它常见部位有副鼻窦、CNS、皮肤等。 烟曲霉占90以上，但近年非烟曲霉增多。 Pagano L, et al. Haematologica, 2006, 91:1068-75. Chamilos G, et al. Haematologica, 2006, 91:986-989.,IPA的基本特征：侵袭性，治疗困难 AIPA: 侵袭中、小肺A，常有播散，进展迅速 CNPA：侵袭肺坏死性肉芽肿，无血管侵袭，不播散，进展慢（数月数年） AIA：侵袭气道基底膜,侵袭

9、性肺曲霉病（IPA）,确诊依据： 组织病理检查（PAS、银染） 真菌学检查：培养涂片镜检 必须是血液或正常无菌腔液标本培养阳性,实验室检查,诊断方法 组织病理学检查： 为确诊依据之一。PAS和银染色易发现真菌。锐角（45）分支的有隔菌丝，无色素，宽度24um，需与毛霉、镰孢霉、暗色丝孢霉等霉菌鉴别 不能区分曲霉菌种 需要侵入性手段：肺穿刺、纤支镜、开胸手术等，怀疑IPA者经皮肺穿刺（安全性、有效性） 标本留2份：病理与培养,侵袭性肺曲霉病（IPA）,病理特征：曲霉菌丝侵入血管，导致血栓、坏死、出血性梗死,侵袭性肺曲霉病（IPA）的病理特征,培养： 来源于正常无菌部位的标本（如肺穿刺活检）确诊，

10、能区分菌种（应尽可能做到，有助于治疗药物选择） 药敏? 血液、CSF和骨髓等标本培养极少生长曲霉 免疫正常宿主，痰液和鼻腔分泌物培养阳性常为曲霉（尤其时黑曲霉）定植的结果，但免疫抑制病人可提示IPA 纤支镜检查：刷检、BAL、抽吸物涂片或培养敏感性特异性均不高，抗原检测和纤支镜下病灶活检有价值,侵袭性肺曲霉病（IPA）,抗体检测对于诊断IPA的意义不大 菌体成分和抗原检测 曲霉半乳甘露聚糖（GM）检测：尿液、血清、CSF、BALF标本，双夹心ELISA（早期发现？）、 EIA、免疫印迹法 BDG（G试验） 连续检测诊断价值更大，对CNPA有无诊断价值？ PCR：检测曲霉属18sRNA、mDNA

11、中135-bp长度的片断和rDNA中401-bp片断。比抗原检测更敏感,侵袭性肺曲霉病（IPA）,胸部CT表现的演变,Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9,侵袭性肺曲霉病（IPA）的CT特征,晕轮征,实变,新月征,D 10 - 20,D 5 - 10,D 0 - 5,54岁男性 薄层CT扫描：空洞性结节，空气新月征,侵袭性肺曲霉病（IPA）,图15a. AIPA,侵袭性肺曲霉菌病,病理标本：厚壁空洞，空气新月征,侵袭性肺曲霉病（IPA）病理,图15b AIPA,慢性坏死性（不完全侵袭性）肺曲霉病（CNPA） 危险因素： 肺部疾病：COPD、哮喘、

12、CF、TB、肺切除后、结节病、尘肺 全身性疾病：糖尿病、小剂量激素、类风关、营养不良等 临床特征： 进展缓慢，数月数年 常见于中、老年人 主要症状：咳嗽、咯痰、咯血、体重减退 影像学特征: 多发于上叶和下叶背段 单侧或双侧肺浸润性病变或结节影，伴或不伴有空洞 有空洞者50出现真菌球 邻近的胸膜增厚,侵袭性肺曲霉病（IPA）,68岁男性，慢性支气管炎，反复少量咯血 薄层CT：两上肺圆形实变区，有空洞形成,侵袭性肺曲霉病（IPA）,图21a. CNPA,左上肺尸检标本 不规则的空洞，内有曲霉感染形成的暗褐色坏死物，空洞边缘规整,侵袭性肺曲霉病（IPA）,图21b CNPA,气道侵袭性曲霉病（air

13、way invasive aspergillosis，AIA） 危险因素：最常见于中性粒细胞减少症和AIDS病人 临床与影像学表现 急性气管支气管炎：X线正常，偶有管壁增厚 细支气管炎：HRCT表现为小叶中心性结节 和“tree-in-bud”征 支气管-肺炎：肺外周细支气管分布区的实变 阻塞性支气管肺曲霉病：非侵袭性，曲霉在管腔内呈团快状生长，常为烟曲霉，CT表现类似ABPA，多发于下叶，可有两侧支气管扩张、大量黏液嵌塞，支气管阻塞后可致肺不张,侵袭性肺曲霉病（IPA）,曲霉性支气管炎,S. Tasci, Univ. Bonn,Inst. of Pathology, Univ. Bonn,临

14、床处理程序及策略,抗真菌感染防治策略,Wison LS, et al. Value in Health. 2005; 5: 26-34,治疗 疗程：具体疗程目前仍不确定 取决于IPA的类型与严重程度、治疗反应、基础疾病或免疫状况 一般认为应该在临床症状、放射线异常消失，培养阴性（如果易于获得标本），可逆性基础疾病缓解以后，继续治疗微小的隐匿病灶 预后在很大程度上取决于宿主因素，如中性粒细胞数量和功能、免疫抑制能否恢复，以及曲霉感染的程度,侵袭性肺曲霉病（IPA）,常见IPFI的抗真菌治疗,侵袭性肺曲霉病 传统治疗应用两性霉素B（或含脂制剂） 现通常选用伏立康唑，卡泊芬净，伊曲康唑 危重患者可选

15、择合治疗，如伏立康唑+卡泊芬净，两性霉素B+伏立康唑，两性霉素B +卡泊芬净,药物选择及用法,侵袭性肺曲霉病治疗,a 大部分类型曲霉病的最佳疗程尚未确定。治疗肺部曲霉感染时，治疗至所有的临床和影像学表现消失或稳定。 b 备选（补救）治疗用于首选治疗无效或不能耐受的患者 c 已评价了米卡芬净作为侵袭性曲霉病补救治疗的疗效，但这一适应症尚需进一步研究，而且剂量尚未确定。 d 泊沙康唑已得到欧盟批准可用于侵袭性曲霉病的补救治疗，但对其是否可作为曲霉病的首选治疗尚未进行评价。 e 伊曲康唑治疗侵袭性肺曲霉病的剂量决定于其剂型。片剂剂量为600mg/dX3天，随后400mg/d。虽然有一些病例报道中应用

16、了伊曲康唑口服液，但其实口服液尚未被批准用于侵袭性曲霉病。,侵袭性肺曲霉病治疗,侵袭性肺曲霉病疗程,治疗疗程问题 通常推荐，一般情况下侵袭性肺曲霉病的疗程最短为612周 临床情况及影像稳定 免疫功能缺陷患者需用药至免疫功能恢复并且病灶消除 在病情稳定的患者中，口服伏立康唑使长期治疗变得更加方便 对已经治愈的IPA患者当免疫功能低下时重新应用抗真菌治疗可以预防感染的复发（A3）,优质文档 放心阅读,THANK YOU!,爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱

17、赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻

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19、取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在

20、枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”,其实，世上最温暖的语言，“ 不是我爱你，而是在一起。” 所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更远。 相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！ 择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的