肝硬化结节的CT和MRI诊断

1、.,肝硬化结节的ct和mri表现,上海复旦大学附属华山医院 陈星荣,.,肝硬化结节的命名和分类,1994年世界胃肠病变学术会议（world congress of gastrointesology）提出“结节性肝细胞病灶”命名法： rn；lgdn；hgdn ；hgdn含有小hcc灶；高分化hcc；中或低分化hcc,.,肝硬化结节的命名和分类,1, 再生病灶 1.1, 单腺泡再生结节 1.2, 多腺泡再生结节 1.3, 肝叶或肝段增生 1.4, 肝硬化结节(cirrhotic regenerative nodular，简称rn):5mm者为大rn (杨-小于或等于3mm小rn） 1.4.1, 单

2、腺泡肝硬化结节 1.4.2, 多腺泡肝硬化结节 1.5, 局灶性结节增生,.,肝硬化结节的命名和分类,2, 异形增生性或肿瘤性病灶 2.1, 肝细胞腺瘤 2.2, 异形增生灶 2.3, 异形增生结节（dysplastic nodule，简称dn） 2.3.1, 异形增生结节，低级别（dysplastic nodule，low grade, 简称lgdn） 2.3.2, 异形增生结节，高级别 (dysplastic nodule，high grade, 简称hgdn）（一个结节由一个肝细胞克隆增殖，组织学及细胞学异常，但未达hcc标准） 2.4, 肝细胞肝癌（hepatocellular cac

3、inoma,简称hcc）,.,铁质沉着结节,在没有血色素沉着症（hemochromatosis）和含铁血色素沉着症（hemosiderosis）的肝硬化患者，rn和dn中可有铁质沉着，即铁质沉着rn和铁质沉着dn，总称之为铁质沉着结节（siderotic nodule）。,.,肝细胞癌形成过程,.,.,新生性肝细胞癌较少见,seki等38例肝硬化患者随访4-66月,21%(8/38)在肝内结节以外的肝组织内发生hcc，就是所谓新生性hcc。 borzio等的90例肝硬化患者，随访6-97个月9%(8/90)发生新生性hcc。,.,再生结节和异形增生结节的转归,hgdn的累积癌变率在1年、2年、

4、3年和5年分别为3.5-46.2%、15.5-61.5%、31-61.5%和48.5-80.8%。 大rn、lgdn和hgdn三种结节的总癌变率每年为11.3%，远高于一般肝硬化的每年hcc的发生率（2.5-3.7%）。,.,再生结节和异形增生结节的转归,rn、lgdn和hgdn不发生癌变者，随访过程中可变小、以至消失，或维持不变。 rn和dn在随访中，以大rn消失率最高，lgdn次之，而hgdn最低。 korayashi等的一组154个rn、dn，在平均随访为期2.8年中，大rn、lgdn和hgdn的消失率分别为37.4%、11.9%和7.7%。,.,肝硬化结节的血供,一般而论，rn主要为门

5、静脉供血。 dn也大多主要为门静脉供血，但dn，特别是hgdn，可有较多的动脉（肝动脉和非配对动脉（unpaired arteries）供血。 非配对动脉为与见于正常门道区内的小动脉不同的、一种无纤维组织和胆管伴随的动脉，也即一种新生动脉或异常动脉。 小于3cm的hcc异常动脉供血增加更多 。,.,肝硬化结节逐步形成hcc结节内血供变化,源于门道区的肝动脉供血和门静脉供血，在rn是与邻近肝实质相仿的，在lgdn则比邻近肝实质减少，而hgdn则减少更多，与此同时新生异常血管供血逐渐增多，变为hcc之后基本上或完全为新生异常血管供血。然而，门静脉供血以及门道区肝动脉和异常动脉的供血对每个个别lgd

6、n，hgdn和早期hcc（2cm者）是颇多变异的，以致对个别结节，例如hgdn可以是动脉供血增多，也可以是静脉供血增多，还可以是二者供血均减少。,.,肝硬化结节逐步形成hcc结节内血供变化,.,.,ct检查和诊断肝内结节的方法,肝动脉造影 ct（ctha）。 动脉注射造影剂门脉期 ct（ ctap）。 碘化油ct（iodised oil computed tomography，简称ioct）。 ct平扫与多期的动态增强扫描（包括单或双动脉期、门脉期和延迟期）。,.,rn、dn的ct平扫,非铁质沉着rn、dn一般不能显示 。 少数dn含脂质较多，平扫时也可显示为低密度结节。 铁质沉着rn、dn中

7、铁质含量达一定数量时，ct平扫呈现为略高密度的肝内结节。少数rn因失血等原因造成的血压下降可致rn缺血性梗死，也即所谓的缺氧性假小叶坏死（anoxic pseudolobular necrosis），平扫时可显示为低密度结节。,.,dn的ct平扫,ct平扫，lgdn含脂质 显示为低密度,.,铁质沉着dn的ct平扫,.,大rn、dn的ct动态增强扫描,大rn、dn的血供绝大多数与正常肝脏或其邻近肝实质相仿，故动态增强扫描的各期均为等密度，不能显示大rn、dn，少数于门脉期或/和平衡期可为低密度。（rn动脉期常无明显强化，门脉等。dn动脉多数无明显强化，少数可明显强化，门脉等） 大rn、dn周围的

8、纤维间隔足够厚，动脉期增强较明显时，能显示相对不增强或增强较少的大rn、dn。,.,rn、dn的ct动态增强扫描,动态增强ct动脉期，肝脏表面呈结节状，大rn、dn在增强纤维间隔的对比下显示为相对较低密度的结节状影。较大者为dn（箭）。,.,dn的ct平扫和动态增强扫描,动脉晚期，lgdn 显示为等密度,门脉期，lgdn 显示为低密度,ct平扫，lgdn含脂质 显示为低密度,.,少数rn的ct动态增强扫描,个别大rn于动态扫描的动脉期也可显示为高密度结节，而门脉期可为高、等或低密度。（注意：有的病理学家认为仅就非配对动脉增多一项，就可以诊断为dn）。,.,大rn的动态增强ct,ct平扫,大rn

9、为等密度,ct动态增强,动脉期为高密度，与小hcc不易区别（箭）,ct动态增强,门脉期为等密度,.,少数dn的ct动态增强扫描,少数dn可有轻度异常动脉（非配对动脉）供血增多，以补偿通过门道区而来的肝动脉和门脉供血减少，以至在动态增强ct的动脉期dn可呈现为部分或全部增强的结节。 动态增强ct的门脉期和延迟期，dn多数为等密度，少数为低或高密度（注：动脉期呈现为高密度、门脉期和延迟期呈现为低密度者，一般认为属hcc的表现）。,.,hgdn的ct动态增强扫描,ct平扫见大量腹水和脾脏肿大，肝脏表面呈结节状，左内叶动态增强ct动脉期能显示的结节呈等密（箭）,动态增强ct的动脉期，hgdn显示为边界

10、清楚的、密度均匀的高密度区（箭）,门脉期hgdn为等密度（箭），并显示众多曲张静脉（白箭头），这个结节不易与小hcc区别,.,早期hcc的ct诊断,低密度结节中动脉期有较小的增强结节，称之为“结节中结节（nodule-in-nodule）”，可能为hgdn中含有癌灶的表现。 有时hgdn呈现为动脉期部分增强，不一定含hcc灶，但为癌前病变，应采取极积极手段治疗。,.,含hcc亚灶hgdn的ct诊断,ct平扫，右后叶上段见一密度略低大结节，直径约3cm（黑箭）,动态增强ct动脉期显示上述结节（黑箭）中有一部分增强较明显的小结节即所谓结节中的结节（白箭）,门脉期仅显示上述大结节（黑箭）。手术与病理

11、证实为较大hgdn中含一小hcc灶,.,小hcc的ct动态增强扫描,小hcc的倍增时间为2.5-5.7月，随访3-6月，明显长大，提示为hcc。 小hcc动态增强ct门脉期和延迟期呈现等密度的结节，随访3-6月，变为低密度，提示为hcc。,.,小hcc的ct动态增强扫描,ct平扫，右叶前段等密度结节，直径约1cm,ct动态增强动脉期，等密度结节增强（黑箭）,ct动态增强门脉期，结节变为等密度，表明为hcc,.,小hcc的ct动态增强扫描（三月后复查）,ct动态增强动脉期，结节略增大（黑箭）,ct动态增强门脉期，结节变为低密度,.,hcc的动态增强ct诊断,动脉期呈现低或等密度的结节（多为dn）

12、，平均随访838天，其中60%变为动脉期全部或部分增强结节（“结节中结节”），后者继续随访还会变为全部增强结节。 低、等密度转变为高密度或部分高密度的累计转变率在1年、2年、3年、4年和5年分别为15.8%、44.3%、58.7%、77.2%和77.2%。 转变为全部或部分高密度结节中，18个穿刺活检和手术病理证实为hcc，高分化者为8个，中和低分化者各为5个，表明这种密度变化可能为dn变为hcc或高分化hcc变为中、低分化hcc的表现。,hayashi m,等 radiology 2002;225:143-149.,.,小hcc的动态增强ct诊断,典型表现为动脉期高密度、门脉期或/和延迟期为

13、不伴假包膜环状增强的低或相对低密度结节，据此可确定hcc诊断。 动脉期高密度、门脉期和延迟期为等密度,伴假包膜环状增强者提示hcc诊断。 动脉期等密度、门脉期或/和延迟期为低密度者提示hcc诊断。 动脉期高密度、门脉期和延迟期为等密度的结节难与其他良、恶性结节区别。,.,小hcc的动态增强ct的典型表现,动态增强ct动脉期，hcc显示为增强较明显的小结节（黑箭）,动态增强ct门脉期，hcc显示为等密度,动态增强ct平衡期，hcc显示为相对低密度（黑箭），表明为hcc,.,小hcc的动态增强ct的典型表现,动态增强ct，动脉期小hcc呈现为约1.2cm大小的高密度结节状影（箭）,门脉期呈现为略低

14、密度，周围狭带状高密度环为增强的假包膜（箭）。提示hcc诊断。,.,小hcc的动态增强ct的典型表现,动态增强ct动脉期，hcc显示为等密度,动态增强ct门脉期，hcc显示为等密度,动态增强ct延迟期，hcc显示低密度，提示hcc诊断,.,小hcc的ct鉴别诊断,暂时性高密度或暂时性密度差（thad）,.,非铁质沉着大rn、dn的mri诊断,非铁质沉着大rn、dn t1wi和t2wi平扫为等信号，但纤维间隔t1wi和t2wi分别为低和高信号；大rn、dn周围的纤维间隔足够厚时，t1wi和t2wi分别显示为相对高和低信号。 少数非铁质沉着dn t1wi显示为高信号，t2wi显示为高或低信号。 d

15、n多数大于rn，虽然二者大小颇多变异，但1.5cm或2.0cm者多为dn。,.,非铁质沉着大rn、dn的mri诊断,t1wi成像纤维间隔为低信号。rn、dn为高或相对高信号，大者为dn。,t2wi成像纤维间隔为高信号。 rn、dn为低或相对低信号，大者为dn。,.,非铁质沉着大rn、dn的mri诊断,非铁质沉着rn mri t1wi显示为高信号的原因可能为含有铜等顺磁性物质，而非为含有脂肪，故 t1wi脂肪抑制mri常仍为高信号（有持异议者）。(除budd-chiari综合征的再生结节外，rn绝少在t2wi上呈现高信号 ) dn可含脂肪，t1wi和t2wi可显示为高或等信号；脂肪抑制mri常使

16、它成为等信号或低信号；不含脂肪者，脂肪抑制后其信号强度不变。,.,非铁质沉着lgdn的mri诊断,mri 在/同相位t1wi平扫，右叶后段见一信号强度略高较大结节，直径约1.8cm（黑箭）为lgdn,mri 去/反相位t1wi平扫，右叶后段较大、不含脂质lgdn和众多rn信号更高（黑箭）,为脂肪肝信号受抑制所致,mri t2wi平扫，右后叶上段见一信号强度略高较大结节，直径约1.8cm（黑箭）为lgdn,.,非铁质沉着hgdn的mri诊断,t2wi tr/te= 12000/85.7 脂肪抑制，含脂肪hgdn未能显示。,t2wi tr/te= 5000/58.6，含脂肪hgdn显示为高信号。,

17、pdwi tr/te= 5000/33.5 ，含脂肪hgdn显示为高信号。,.,非铁质沉着hgdn的mri(与上图为同一病例),gre 去相位t1wi 成像, tr/te= 175/2.2,脂肪抑制，含脂肪hgdn显示为低信号,gre 同相位t1wi 成像, tr/te= 175/4.7,脂肪未抑制，含脂肪hgdn显示为等信号,.,铁质沉着大rn、dn mri诊断,铁质沉着大rn、dn mri t1wi和t2wi平扫均为低信号。 但铁质沉着过少或结节过小，它们的mri表现与非铁质沉着rn、dn 者相仿。 gre mri成像，铁质沉着大rn、dn 的信号强度比se mri成像者更低。,.,铁质沉

18、着大rn、dn mri诊断,t1wi c- 成像，铁质沉着rn、dn为低信号，大者为dn（箭）。,t2wi 成像，铁质沉着rn、dn为低信号，大者为dn（箭）。,.,大rn、dn 动态增强mri诊断,mri t1wi动态增强，非铁质沉着rn、dn 动脉期纤维间隔多无明显增强，大rn、dn 的信号强度与平扫时相仿。 少数dn，更少数的大rn t1wi动态增强成像动脉期可增强。 门脉期纤维间隔常有所增强，大rn、dn周围的纤维间隔足够厚时，由于结节本身无明显增强而呈现为相对低信号。,.,非铁质沉着大rn、dn的动态增强mri诊断,t1wi c- 成像，纤维间隔为低信号，rn、dn为高或相对高信号，

19、大者为dn,t1wi 动态增强成像门脉期，纤维间隔增强为高信号，rn为相对低信号,.,非铁质沉着大rn的动态增强mri,t1wi 动态增强成像动脉期，纤维间隔尚未增强为低信号，rn为相对高信号。,t1wi 动态增强成像门脉期，门脉明显增强，为明显高信号；纤维间隔中度增强为略高信号，rn为相对低信号。,t2wi 成像纤维间隔为高信号。rn为低或相对低信号。,.,非铁质沉着hgdn的动态增强mri,t1wi , tr/te= 200/1.2, 脂肪抑制，动态增强成像,含脂肪hgdn显示为低信号,三相相仿,表示未增强,.,非铁质沉着hgdn的mri(与上图为同一病例),t1wi , tr/te= 2

20、00/1.2, 脂肪抑制，动态增强成像,含脂肪hgdn显示为低信号,fspgr t1wi 增强成像, tr/te= 180/4.2,脂肪未抑制，含脂肪hgdn显示为等信号,.,小hcc的t1wi mri表现, 2cm的hcc呈现为等或高信号者更多，有些病例组中 2cm的hcc 无一例为低信号者。 高分化hcc呈现为等或高信号者居多， 3cmhcc约半数为等或高信号。 中、低分化的和3cm的hcc呈现为低信号者居多。,.,hcc t1wi 高信号的原因,含脂质、出血、细胞内糖元较多或铜沉积。 hcc周围肝组织含锌量较多，可致t1wi信号降低，hcc可显示为相对高信号。,.,小hcc的t2wi m

21、ri表现,高分化hcc不少呈现为等信号，少数hcc呈现为低信号（与dn相仿）。 3cm的hcc呈现为高信号者居多。 小hcc t2wi信号强度表现的原因不甚明确。,.,小hcc的不典型mri表现,t1wi c- 高信号,t2wi 低信号。 不作t1wi 动态增强成像，难以诊断hcc。,.,小hcc的动态增强t1wi mri表现,小hcc可为t1wi、t2wi低、等或高信号，即可与rn、dn等良性病变相仿，故常须作动态增强mri以明确诊断。 除少数高分化小hcc保存部分门脉供血外，大多数小hcc均为动脉供血，故呈现为动脉期较明显的均匀增强，门脉期和延迟期增强消失，而变为为低或等信号。,.,小hc

22、c的典型mri表现和诊断,mri平扫t1wi为低信号，t2wi为高信号。 动态增强mri动脉期均匀增强，呈现为高信号。 门脉期和延迟期变为低或相对低信号，不伴假包膜环状增强。 如上述三表现均被显示，可以明确诊断。,.,小hcc的典型mri表现,t1wi低信号，t2wi 高信号，t1wi 动态增强成像动脉期，hcc增强为高信号，门脉期恢复为低信号。,t1wi c-,t1wi c+动脉期,t2wi,t1wi c+门脉期,.,小hcc的动态增强mri诊断,动脉期均匀增强，门脉期和延迟期变为低或相对低信号，可以明确诊断。 动脉期均匀增强，门脉期和延迟期变为等信号，伴假包膜环状增强的机会较少，但如显示，

23、可以明确诊断。 10mm圆形小结节动脉期均匀增强，门脉期和延迟期变为等信号，提示hcc可能为大 。,.,小hcc的典型mri表现,t1wi c+动脉期,t1wi 动态增强成像动脉期，小hcc增强为高信号，门脉期显示为相对低信号，提示为小hcc。,t1wi c+门脉期,.,小hcc的较典型mri表现,t1wi c-等信号,t2wi 等信号,t1wi 动态增强成像动脉期，hcc增强为高信号。,门脉期，hcc为等信号,假包膜呈环状增强。可以明确诊断。,.,小hcc的较典型mri表现,t1wi c-,t2wi,t1wi c+,t1wi高信号，t2wi等信号，为不典型表现。t1wi 动态增强成像动脉期，10mm的结节,增强为高信号，提示小hcc的可能为大。,.,小hcc的动态增强