腹腔镜下直肠癌根治术护理个案

1、.,腹腔镜下直肠癌根治术护理个案,.,疾病相关,定义 直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。,.,疾病相关,病因 原因不明，与下列因素有关 1. 饮食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纤维素饮食。 2. 直肠的慢性炎症：溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎 3. 癌前病变：直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤重要。 4. 遗传因素以及遗传易感性。,.,疾病相关,流行病学的变化 中国人 vs 西方人 （1） 直肠癌比结肠癌的比率高，约占1.5：1 （2）低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的75 （通过直肠指诊可以发现） （3）青年人（

2、30岁）直肠癌约占1015 （4）中国人结直肠癌的解剖部位较西方人远侧 （5）平均发病年龄(48.3岁) 美国白人(69.8岁),.,中国直肠癌3个特点,年轻化30岁以下占1113%,低位化腹膜返折以下占60,溃疡化溃疡病变为最多见,.,直肠相关解剖,解剖直肠和肛管,.,解剖直肠动脉供应,直肠上动脉 直肠中动脉 直肠下动脉,.,解剖直肠静脉回流,直肠上静脉丛 （痔内静脉丛） 直肠下静脉丛 （痔外静脉丛）,.,病理,（一）大体分型： 1.溃疡型：约占50，此型分化程度较低，转移较早 2.肿块型：又称为髓样型或菜花型癌，该型预后较好 3.浸润型：又称为硬癌或狭窄癌，转移早而预后差。 （二）组织学分

3、型： 1. 腺癌：约占7585，可分为乳头状和管状腺癌。 2. 黏液腺癌：约占1020，恶性程度较高。 3. 未分化癌：癌细胞不形成腺管状结构，预后最差。 4. 其他：较少见，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。,.,肿瘤合并出血,肿瘤合并溃疡,.,溃疡型,肿块型,.,扩散与转移,1.直接浸润：浸润肠壁一周约需要12年。肿瘤向远端肠壁浸润超过2cm的仅有13，局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩散无明显关系（20年来基础与临床证实，远端切缘2 cm已足够，1 cm亦可达到根治 ）。 2.淋巴转移：上段直肠癌主要向上转移，下段直肠癌以向上主和侧方转移为主，只有肛管附近的肿瘤才出现三个方向转移。 3.血行转移：通

4、过静脉途径，肿瘤细胞可以转移至肝、肺、骨以及脑等。癌性肠梗阻和手术中的挤压，易造成血行转移。 4.种植转移：发生的机会较少。,.,.,临床表现 1.早期 直肠癌多数无症状。 2.直肠癌生长到一定程度时出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、 腹泻等。 3.大便 逐渐变细，晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。 4.肿瘤侵犯膀胱、尿道、阴道等周围脏器时出现尿路刺激症状、阴道流出粪液、骶部及会阴部疼痛、下肢水肿等。,.,治疗,1.根治性手术 （1）经腹会阴联合切除（miles手术） 适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围

5、皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门）。此手术切除彻底，治愈率高。 （2）经腹低位切除和腹膜外一期吻合术 （dixon手术），适用距肛缘12cm以上的直肠上段癌，在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。,.,2.姑息性手术 如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口（har

6、tma手术）。如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠梗阻的患者。 3.放射治疗 放射治疗在直肠癌治疗中有着重要的地位。目前认为局部分期较晚的中低位直肠癌，术前同步放化疗后再手术比先手术再放疗的生存期更长。 4.化学治疗 直肠癌术后病理分期为ii期和iii期的患者，建议术后化疗，总化疗时间为半年。,.,患者一般资料,某某某，男，67岁 【现病史】患者二十余天前无明显诱因下出现大便表面带血，鲜红色，无粘液、脓液，伴大便次数增多，最多约2-3次/日，伴大便带血，为暗红色，量不多，无全身乏力，后至当地医院就诊，肠镜提示：直肠病变，考虑ca，病理示：(直肠)中分化腺癌。今患者来我院要求进一步诊治，

7、门诊拟“直肠癌”收入我科，病程中患者无畏寒发热，无头昏头痛，无胸闷气急，无恶心呕吐，精神状态一般，食纳可，睡眠可，近期感无明显消瘦。 【既往史】 患者既往有高血压病史,自服硝苯地平片，血压控制可。有糖尿病病史，用胰岛素控制血糖，平时控制尚可，否认“肝炎、结核”史，15年前有阑尾炎手术史，2年前有大隐静脉曲张手术史，有“头孢”类过敏史，否认重大外伤输血史，否认药物食物过敏史 【个人史】 生于原籍，否认疫水疫区接触史，否认饮酒及吸烟史，无特殊嗜好。 【家族史】 否认有相关家族性遗传病史。,.,患者一般资料,相关检查及实验室指标 直肠指检：肛门外观正常，距肛缘约3cm，直肠后壁可及隆起型肿块，2*3

8、cm，质偏硬，表面欠光滑，肠腔无明显狭窄，指端染血。 肠镜示:直肠病变，考虑ca 病理示：(直肠)中分化腺癌 实验室检查阳性指标：d-二聚体1.38mg/l 血型：a型rh阳性,.,拟施手术,腹腔镜下直肠癌根治术,.,麻醉方式,全麻气管插管,.,一.手术用物准备,敷料准备：剖腹包、直肠敷料包、手术衣 器械准备：大包、直肠专用包、腹腔镜胃肠包,.,仪器准备：电刀、超声刀（或ligasure）、腹腔镜系统,.,膀胱截石位,二.手术体位,.,截石位的操作流程,.,截石位注意事项,托手板上之手外展勿大于90，避免损伤臂丛神经。 腘窝不紧贴腿架，防止损伤腘窝血管神经及腓肠肌。 足部略抬高，有利于静脉回流

9、，避免静脉血栓形成。 头低脚高10，有利于暴露手术野;背板抬高5，有利于呼吸。 妥善固定肢体，不使肢体悬空。,.,截石位的主要并发症及预防,下肢静脉血栓形成：截石位时，体位安置固定不当、膝部约束带过紧、手术时间长等原因使患者腘窝及小腿神经、血管受压；肢体受自身重量的压迫，以及手术助手、器械护士有时挤压患者肢体或膝部，也加重了对小腿神经血管的压迫，可引起足麻木及下肢静脉血栓的形成。 周围神经损伤：腓总神经的损伤、臂丛神经损伤、腘神经损伤 压疮：留置导尿管漏尿；手术床与患者骶尾部的压迫；骶尾部皮肤受潮均会导致压疮的发生。,.,下肢静脉血栓的预防： 弹力袜的常规使用 注意观察患者双下肢有无色泽改变、

10、水肿、浅静脉怒张如有及时通知医生。 保持患者体位处于功能位,.,压疮的预防： 1、术前全面评估病人的皮肤情况，填写皮肤护理评估记录单,.,签名,munro手术室压疮风险评估量表,.,.,.,备注： 健康不利因素每一项符合为1分，评估多项符合累计计分 术前（红色）总分：_，属于低危：56分 中危714分 高危15分 术中（红色+棕色）总分：_，属于低危：13分 中危1424分 高危25分 _，属于低危：13分 中危1424分 高危25分 _，属于低危：13分 中危1424分 高危25分 pacu/术后（红色+棕色+蓝色）总分：_，属于低危：15分 中危1628分 高危29分,.,康惠尔渗液吸收贴

11、,.,三、建立通路trocar位置 腹部5个穿刺孔。取脐孔或脐上穿刺孔植入30斜面镜头作为观察孔。取右髂前上棘内侧偏下穿刺孔作为主操作孔。左、右脐旁腹直肌外缘及左髂前上棘内侧偏下各一穿刺孔作为辅助操作孔。,.,.,四、探查腹腔 人工气腹压力维持在1215mmhg。按照由远及近的原则循序探查，最后探查病灶。一般探查顺序为：腹膜肝脏胃、胆囊、胰腺大网膜小肠除肿瘤部位以外的大肠段盆腔及其脏器血管根部淋巴结肿瘤原发灶。,.,五、处理肠系膜下血管 向上外侧及下外侧牵拉降乙结肠和直乙结肠交界处的肠系膜，辨认腹主动脉分叉处，于骶角水平为始，沿着腹主动脉向上剥离肠系膜，裸化肠系膜下动静脉，清扫血管周围淋巴结，

12、于距肠系膜下动脉主干起始点12cm处用hem-o-lock或钛夹夹闭并离断之，肠系膜下静脉则于胰腺下缘水平用hem-o-lock（锁扣）或钛夹夹闭、切断。 进入融合筋膜间隙（toldt间隙），由融合筋膜（toldt筋膜）和肾前筋膜间向外侧分离，直至暴露外下方输尿管。,.,处理肠系膜下血管,.,.,六、游离乙状结肠 将乙状结肠牵向中线，切开乙状结肠系膜与左侧壁腹膜之间的黄白交界线，即toldt线，进入toldt间隙，并向内侧锐性分离，完整地将乙状结肠系膜与腹膜后结构分开，直至与内侧剥离面“会师”，注意勿损伤输尿管和精索/卵巢动静脉。,.,游离乙状结肠,.,.,七、游离直肠后壁 遵循后方为先，侧方

13、为次，前方为后的顺序。在骶岬水平，找到有光泽的脏层筋膜表面。同时向前牵拉乙状结肠，直肠后间隙开放，保持盆筋膜脏层的完整性并顺其弧度，在直视下锐性分离。向前牵拉直肠，切断v字型直肠尾骨韧带。继续游离直肠后壁至肛提肌水平,.,游离直肠后壁,.,.,八、游离直肠侧方 由右至左，分别将直肠牵向对侧，沿着后方的脏层筋膜继续向侧方切开直肠侧面腹膜，并于靠近脏层筋膜处离断侧韧带，继续向下分离达盆底。,.,游离直肠侧方,.,.,九、游离直肠前壁 显露膀胱或子宫的后壁，于直肠前腹膜返折水平，切开腹膜并向下锐性分离，将直肠前壁与精囊、前列腺或阴道后壁分离，直至盆底。,.,游离直肠前壁,.,.,十、处理直肠系膜 以

14、肿瘤远端2cm肠段、5cm系膜为切缘，按照前-侧-后的顺序处理直肠系膜，裸化肠管。,.,处理直肠系膜,.,.,十一、切断直肠 腹腔镜直视下置入线形可旋转45cm或60cm闭合器，与直肠成90放置，离断直肠，为达到1次切断直肠的目标，可使用分离钳辅助，将肠管拉入闭合器钉仓内。,.,切断直肠,.,.,十二、切除病变肠段 中止气腹，在耻骨联合上方作45cm长度的切口，用0809切口保护套保护切口，将带瘤的近端肠管拖出腹腔外，于肿瘤近端10cm处切除肠段，移去标本。根据肠腔大小，选择合适的吻合器，将其钉砧置入近端结肠。,.,切除病变肠段,.,十三、重建肠段连续性 远端直肠扩肛至45指，并用稀碘伏水灌洗

15、。 再次建立气腹，在腹腔镜直视下经吻合器完成乙状结肠-直肠端端吻合，并检查肠管有无扭转、张力、出血等。,.,重建肠段连续性,.,十四、冲洗及引流 生理盐水冲洗创面，查无活动性出血后，于尾骨前方、吻合口背侧放置12根引流管，由穿刺孔引出。,.,围术期护理,术前访视 手术前一日访视病人，了解患者病史，填写术前访视单，与患者交流后患者表示担心术后疼痛，还有担心手术效果，怕肿瘤侵犯其他器官，术后效果不理想，还有担心术后肛门排便效果不好,.,围术期护理,护理诊断 排便习惯的改变 与直肠肿瘤有关 焦虑 腹腔镜直肠癌根治手术是微创手术，患者担心手术后的效果 知识缺乏 缺乏直肠癌疾病方面的知识 护理措施 1.

16、向患者自我介绍，介绍手术室环境，帮助患者减轻顾虑 2.鼓励患者树立信心，配合手术,.,术中护理,护理诊断1,有皮肤完整性受损的危险：与术中体位安置有关，与手术时间过长，患者年龄大有关,护理措施,1.术前为病人安置舒适的体位，受压部位垫衬垫，保持床铺清洁、平整干燥。 2.定时按摩皮肤受压部位，术中体位安置牢靠，必要时调整手术床方向,评价,术后未发生皮肤完整性受损,.,术中护理,护理诊断2,有感染的风险：与术中免疫机制下降有关,护理措施,1.做好层流手术室的人员管理，减少人员流动 2.严格执行无菌操作， 3.术中应该预防低体温 4.术前必要时预防性应用抗生素,评价,术后未发生感染,.,术中护理,护理诊断1,低体温的风险：与术中输入大量液体，麻醉造成全身代谢减慢有关,护理措施,1.调高室温 2.术中用温水冲洗 3.病人上半身使用保温垫，静脉输液使用加温液体 4.术中做好病人体温监测,评价,术后未发生低体温,.,手术过程的配合点及注意点,1.腔镜器械使用前可用石蜡油润滑一下，减少阻力，使器械使用时更顺畅。 2.主刀使用超声刀时，配合打开trocar排出产生的废气烟雾。 3.处理肠系膜下血管时备好各种型