内科学_各论_疾病：肾母细胞瘤_课件模板

1、内科学各论疾病部分 肾母细胞瘤 内容课件模板,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,别名：,肾肌腺肉瘤，肾胚胎性恶性混合瘤,肾胚细胞瘤,维尔姆斯瘤。,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,身体部位：,腰部。,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,科室：,泌尿外科肿瘤科。,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,简介：,肾母细胞瘤（Wilmstumor）是最常见的腹部恶性肿瘤，其发病率在小儿腹部肿瘤中占首位。肿瘤主要发生在生后最初5年内，特别多见于24岁。左右侧发病数相近，310%为双侧性，或同时或相继发生。男女性别几无差别，但多数报告中男性略多于女性。个别病例发生于成人。因从胚胎发生上由,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,简介：,后肾发展而

2、成，且肿瘤由极其类似肾母细胞的成份所组成。,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,病因：,肾母细胞瘤原因_由什么原因引起肾母细胞瘤 （一）发病原因 在本病的发生中，可能与发育异常及许多化学的和生物的因素有关。肾母细胞瘤可能是后肾胚基未向肾小管和肾小球分化导致异常增殖的结果。Bove和McAdams（1976）提示肾母细胞增生复合体（nephroblastom,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,病因：,osis complex）可能转化为肾母细胞瘤。Knudson和Strong（1972）认为根据生殖细胞是否发生突变，可将Wilms瘤分为遗传型和非遗传型两类。若属于遗传形式，则肿瘤发生得更早，更易为双侧性及多中

3、心形式发生。 所有双侧性肾母细胞瘤及15%20%的单侧病变与遗,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,病因：,传有关。此外，遗传型双侧肾母细胞瘤的后代发生肿瘤的几率可达30%，而单侧病变者约为5%。Hoffinan（1989）和Koufos（1984）发现11p13（WT1）上存在隐性抑癌基因的缺失，而在Beckwith-Wiedemann综合征患者中发现11p13末端与11p15（WT,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,病因：,2）有等位杂合现象。有趣的是，WT1在正常肾脏胚胎形成过程中具有重要作用，该基因等位点的缺失将导致泌尿生殖系发育不良（Kreidberg，1993）。约15%肾母细胞瘤患儿合并有其他

4、先天性畸形。美国肾母细胞瘤研究组（NWTS）研究表明肾母细胞瘤患儿1.1%有虹膜缺如，远高于正常人,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,病因：,群发生率（0.2%），常同时合并泌尿生殖系畸形（隐睾症、尿道下裂及肾融合或异位）、外耳畸形、智力迟钝、头面部畸形、腹股沟或脐疝（Haicken和Miller，1971）。2.9%有单侧肢体肥大（Janik和Seeler,1976），常合并有胚胎癌、肾上腺皮质癌、肝母细胞瘤。此外，,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,病因：,肾母细胞瘤患儿可合并身体其他部位的恶性肿瘤（肉瘤、腺癌及白血病）。 从胚胎学上来说，持续存在的后肾胚基未能分化为肾小球及肾小管并呈不正常的增殖、发

5、展为肾母细胞瘤。肿瘤可以遗传的形式或非遗传的形式出现。若属于遗传形式，则肿瘤发生得更早，更易为双侧性及多中心形式。所有双侧性肾母细,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,病因：,胞瘤及15%20%单侧病变与遗传有关，但Belasc0等的病因复习中，遗传因素并不重要，仅1%2%的患者有家族史。 （二）发病机制 本病发病机制不详，可能与肾胚胎期发育异常有关。此瘤是由间质、胚芽和上皮组成的恶性实体瘤，包括上皮组织、结缔组织、肌肉组织、骨骼组织及神经,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,病因：,组织等成分，外有包膜，切面呈灰黄色，可有囊性变和坏死出血区。邻近肾组织受压萎缩，肾盂肾盏可变形。早期可发生血行转移，常见转移部

6、位为肺、肝、脑等。10%45%病例肾静脉及下腔静脉有癌栓。淋巴转移居次要地位。肾母细胞瘤预后与肿瘤的结构有关，典型肾母细胞瘤和部分分化的囊性肾母细胞瘤预,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,病因：,后好，而未分化型预后差。 NWTS将其分为5期。期：肿瘤限于肾内，可完全切除；期：肿瘤浸润肾周脂肪或肾静脉内有瘤栓，但术后无明显肿瘤残存；期：肿瘤不能完全切除，术后尚有残存，但限于腹部，无血行转移；期：血行转移至肺、肝、骨、脑等；期：双侧肾母细胞瘤。,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,症状及病史：,肾母细胞瘤症状_肾母细胞瘤有什么症状 本病主要有以下临床表现： 1.腹部肿块 早期无症状，腹部肿物常为首发症状，约占

7、90%以上，多在为患儿洗澡时偶然发现。典型的症状是：虚弱婴幼儿腹部有大肿块“罗汉肚”。肿块质地坚硬，表面可有结节，无明显压痛，晚期肿块固定不动。 2.,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,症状及病史：,腰痛或腹痛 约1/3病例有腰部或腹部疼痛，可表现为局部不适甚或绞痛，可能因肿瘤内出血所致。如急性疼痛伴有发热、腹部肿物、贫血、高血压，常为肿瘤肾包膜下出血。肿瘤腹腔内破裂可表现为急腹症。 3.血尿 不常见，可在病程晚期出现。一般肉眼不能发现，但75%症例可有镜下血尿。 4,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,症状及病史：,.消瘦和贫血面容和不规则发热。 5.高血压 见于成年患者及部分病儿。主要因肾组织受压，肾素

8、分泌过多所致。 6.先天性虹膜缺乏 发生率约为1.4%，又称为无虹膜-肾母细胞瘤综合征。 7.其他 消化道可出现恶心、呕吐、腹胀等梗阻症状；或有下肢水肿、腹水及精索静脉曲张，系肿瘤压迫下腔静脉所致。,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,诊断：,肾母细胞瘤鉴别诊断_如何诊断肾母细胞瘤 诊断 结合尿路平片可见患侧肾区软组织影，造影所见和肾癌相似。超声和CT、MRI排泄性尿路造影可见肾外形增大，肾盂肾盏变形伸长。瘤体大，残留肾组织少时，病肾可不显影。局部很少有钙化等，可考虑本病诊断。 另外，一旦明确的诊断，便要,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,诊断：,进一步明确其局部及远处受累的范围，并确定Wilms瘤的分期，

9、以便决定治疗方案。 化验检查须做血、尿常规，血尿素氮及肌酐、肝脏酶的测定。如疑为神经母细胞瘤，应查尿儿茶酚胺代谢产物和骨髓穿刺涂片。如患儿有高血压则肾素水平可能上升，也有报告有红细胞增多者。如肾母细胞瘤并发先天性畸形,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,诊断：,则应查染色体。 影像实践检查是重要临床诊断手段，静脉尿路造影仍然是一重要有效手段，患侧肾不显影或表工作现为肾内肿块即患侧肾盂肾盏被挤压、移位、拉长变形或破坏。10%病例因肿瘤侵犯肾实践组织过多或侵及肾静脉而不显影。 如小儿以腹部肿块就诊，应先做超声检查，以分辨是实质性抑,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,诊断：,囊性肿块，也可检出下腔静脉是否通畅，如

10、疑有下腔静脉瘤栓，应做下腔静脉造影，如下腔静脉梗阻，应做上腔静脉和右心导管检查。ct可判断原发瘤的侵犯范围，与周围技能组织、器官的关系；有无双侧病变，有无肝转移及判断肿块性质，因肿块包含成分好评不同，可提示是否为错构瘤。有的作者提出医疗，如患,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,诊断：,侧不显影或有镜下、肉眼血尿，应做膀胱镜及逆行肾盂造影，因有报告肿瘤转移到同侧输尿管、膀胱及尿道。mri与ct相比较，前者不用对比剂，但价格更昂贵，更易辨别肾静脉及腔静脉情况，须积累联系更多的合作经验。 鉴别 鉴别诊断包括肾盂积水、肾囊性疾病、肾上腺肿瘤、血肿及与神经母细胞,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,诊断：,瘤等。 1

11、.肾积水 出现腹部肿块及腹胀，但肿块呈囊性感，随呼吸上下活动，无明显贫血和消瘦。静脉尿路造影显示肾盂肾盏扩张或患肾不显影。B型超声显示大片液性暗区，各液性暗区互相交通，肾皮质变薄。CT检查具有水样密度影和扩大的肾盂肾盏，肾皮质变薄，即可诊断为肾积水。MRI检查可从横,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,诊断：,断像上，也可从冠状像或矢状像上显示肾盂、输尿管扩张、积水情况。放射性核素肾功能动态显像，主要用于反映肾功能情况，肾盂积水显示为肾盂肾盏位置和形态的放射性缺损区。 2.多囊肾 表现为双侧腹部肿块，其发病年龄较晚，有蛋白尿等肾功能损害表现，双肾区可触及囊性肿块，随呼吸活动。尿路X,内科学疾病部分：肾

12、母细胞瘤,诊断：,线平片一般无钙化；尿路造影肾盂肾盏有多个弧形压迹，或因受压而伸直、拉长。B型超声、CT检查显示双肾影增大，肾皮质为多发的大小囊肿所占据，各个囊肿内的液体互不交通。 3.腹膜后神经母细胞瘤 多发生于婴幼儿，表现为腹部肿块。但病程发展迅速。尿路造影、B型超声、CT检查显示肾脏受压,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,诊断：,移位，但肾盂、肾盏形态无改变。 4.腹膜后畸胎瘤 腹部肿块与其相似。但肿瘤生长缓慢，全身情况好。尿路X线平片常见不规则钙化斑，影像学检查显示肾受压移位，肾盂肾盏正常。 小儿腹部肿块的鉴别诊断应包括肾盂积水、多囊肾（multicystickidney）、神经母细胞瘤、畸

13、胎瘤和肾母细胞瘤。,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,并发症：,肾母细胞瘤并发症_肾母细胞瘤有哪些并发症 肾母细胞瘤主要并发症是肿瘤生长迅速，并可直接蔓延或血行转移至肺、肝、腹膜后、纵隔、胸膜、肾上腺、骨等，引起多器官肿瘤。红细胞增多症罕见，原因可能与肿瘤产生促红素有关（Shalet,1967）。若合并肾病综合征，则形成Wilms肾炎。,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,并发症：,有时合并精索静脉曲张、疝、睾丸肿大、先天性心衰、低血糖、皮质醇症、急性肾功能衰竭。偶见腹痛及低热，但多不严重。食欲不振、体重下降、恶心及呕吐是疾病晚期的信号。肿瘤也可产生红细胞生长素导致红细胞增多症。极少数肾母细胞瘤自发破溃，临

14、床上与急腹症表现相似。,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,治疗：,肾母细胞瘤治疗方法_如何治疗肾母细胞瘤 西医治疗 Wilms瘤的治疗原则涉及外科、放疗及化疗等多种方法，可使多数患儿得以治愈，即使有转移的患者也能获得良好效果。因肾母细胞瘤对放疗及化疗敏感，故手术配合放射及化学治疗可显着提高手术生存率。瘤体较大者，术前放疗使瘤体缩小有利,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,治疗：,于手术，可用长春新碱做术前准备。肾母细胞瘤综合治疗2年，生存率达60%94%，23年无复发认为已治愈。双侧肾母细胞瘤可行双侧肿瘤切除术，并辅以放疗、化疗。成人肾母细胞瘤预后较差，化疗方法同小儿。 1.外科手术治疗 早期经腹行肾切除术

15、，经腹途径及应用Chevron切口为切除,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,治疗：,肾脏的较好方法。腹腔需完全暴露，特别注意患肾、对侧肾脏、局部及主动脉旁淋巴结。未受累肾脏需小心触摸探查及切开肾筋膜观察有无转移病灶，若有转移灶应作病灶切除或部分肾切除。在松解原发肿瘤时，应先结扎肾蒂。结扎前肾静脉需触摸，排除有无瘤栓。另外，避免在松解时造成肿瘤破裂，因许多Wilm,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,治疗：,s瘤的质地软而脆，手术中发生肿瘤散落使预后变差。肿瘤散落可通过全腹腔治疗预防局部腹部复发。一侧肾脏、肾筋膜及同侧肾上腺以及局部淋巴结整块切除。 若肿瘤与邻近器官粘连，如脾、胰尾或腰肌，可与肿瘤一并切除，又

16、若肿瘤侵犯重要器官如十二指肠、胰腺或肠系膜根部，则只能做活检后决定手术范,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,治疗：,围。 2.放射治疗 Wilms瘤系放射反应敏感性肿瘤，手术后加放疗可改善疗效，但术前较少做放疗。尤其2岁的患儿不需做肿瘤前放疗，2岁以上的患儿放疗有利。期分化良好肿瘤不做术后放疗，分化不好者肿瘤术后13天开始照射。、期者照射手术区2Gy，期有腹内扩散者全腹照射。如,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,治疗：,有残余肿瘤，局部增加510Gy。1岁以内照射10Gy，过量可能影响脊柱发育。一般不主张对1岁以内婴儿进行放和化疗。 3.化学疗法 化疗提高Wilms瘤生存率有明显作用。放线菌素D及长春新碱

17、均属有效药物。化疗可使肿瘤体积缩小，减少肺转移及提高生存率。最敏感的药物为长春新碱和放,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,治疗：,线菌素D，两药联合效果更佳。亦可采用多柔比星（阿霉素）和环磷酰胺。放线菌素D 15g/（kgd），共5天，较理想的剂量可为每3周1.2 mg/m2。第6周和3个月重复。此后每3个月重复至第15个月。有恶心、呕吐、腹泻、口腔炎、脱发、骨髓抑制等副作用。 长春新碱：1.5mg,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,治疗：,/m2，每周1次，共810次，以后在放线菌素D疗程前后1周重复。可出现周围神经损害、肌腱深反射消失、脱发、骨髓抑制红细胞生成等毒性反应。 环磷酰胺：10mg/（kgd

18、），共3天，每6周重复1次。 多柔比星（阿霉素）：20mg/m2，1次/d，共3天，每3个月重复与放线,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,治疗：,菌素D交替进行。除具有类似放线菌素D毒副作用外，对心脏亦有毒性反应。 期采用放线菌素联合长春新碱半年，分化不良者同时用多柔比星（阿霉素）。其他期以三药联合较好。 总之，化疗的应用已改变了Wilms瘤的生存率。在普遍应用化疗前，患者生存率在25%40%。目前手术结合化疗,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,治疗：,的治愈率为86%。以及80% Wilms瘤可通过手术、放疗及化疗治愈。 4.转移灶治疗 肺转移局部照射12Gy，肝转移30Gy，照射34周，同时需三药联合

19、化疗。双侧肾胚胎瘤，可同时或先后发病，一般不主张双肾切除后行肾移植，因其预后不比肿瘤单纯切除配合放、化疗效果好。 在,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,治疗：,治疗前，对于肿瘤的特异性和预后因素应有充分的了解，根据具体病例制订合适的治疗方案，才能使治疗效果提高。在治疗过程中，更要防止有害无益的过度治疗。在主要治疗结束之后，定期随访是非常重要的。 采用手术配合化疗及放疗的综合疗法，已是公认的治疗方法。但如何组合和应用剂量以及疗程，使达,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,治疗：,到危害最小而疗效最高的目的，是值得深入研究的。 肾切除是治疗的主要手段，术时常有少量失血。对于巨大肿瘤，特别是下腔静脉被包缠者，可遭

20、遇大出血的危险。因此，术前准备要有中心静脉插管和监测，必要时可快速补充血容量。桡动脉插管和监测，可及时作血气分析，术时置导尿管和术后尿量监测。,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,治疗：,瘤体较脆易破裂，所以腹部切口必须有广大的显露，使其易于显露肾静脉探查其他部位的肿瘤病灶。最好的进路是横切口，从第12肋骨的腋前线到达对侧缘。切除巨大肿瘤时，可能要加作胸部延长切口，使手术较为容易且安全。要求过细地探查腹腔，可能有淋巴结和/或肝转移，对于可疑的淋巴结要作活检，并,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,治疗：,用金属夹作好标记。对侧肾脏要仔细的检视和触扪。外科医师的使命是清除所有肿瘤组织，需要作广泛的淋巴解剖，或者

21、切除被肿瘤浸润的邻近组织，如胃、肠、肝。要仔细地触扪肾静脉，保证在瘤栓的远端结扎静脉。如若瘤栓延伸至下腔静脉，应切开静脉去除瘤栓。瘤栓扩展至右心房，则要借助体外循环才能成功的,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,治疗：,达到目的。 传统要求手术时早期结扎肾静脉，认为可以减少肺瘤栓的危险性。然而，根据各方资料，静脉结扎的时机，并不影响预后，结扎肾静脉先于结扎肾动脉，则流出阻断先于流于阻断，结果是瘤体充血肿胀，增加脆性，肾周肿瘤静脉破裂。所以技术上可行时，应早期阻断动脉，使瘤体缩小和减少脆性，便,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,治疗：,于操作。当肿瘤巨大时，不可能先显露肾静脉，要等待四周游离后，从侧面到达肾门

22、，如经胸腹联合切口，则较为便利。 当遇到少见的病例，肿瘤巨大和/或病人情况太差时，为了使术前瘤体缩小，便于切除时简易安全，可应用一疗程长春新碱或放疗或肾动脉栓塞。但使用术前治疗方案前，其生存率并不改善，,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,治疗：,况且术前治疗有以下缺点：甚至是小剂量化疗，亦可破坏肿瘤的组织结构，从而不能进行分期，结果是给予不适当的治疗方案。可以发生误诊。某些腹部肿块病例，剖腹证明不是肾母细胞瘤。婴儿的期肿瘤，接受不适当的术前治疗。 结合肿瘤的分期与组织病理学分类，可采用下列具体方案。 （一,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,治疗：,）预后好的组织结构 期瘤肾切除术，化疗（长春新碱+放线菌素

23、D），疗程10周或6个月，不作放疗。 期手术，化疗（长春新碱+放线菌素D+阿霉素），疗程15个月，不作放疗或放疗20Gy。 期手术，化疗同期，放疗10Gy或20Gy。 期手术，3药化疗同,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,治疗：,期和期，或加用环磷酰胺为4药化疗，放疗20Gy。 （二）预后差的组织结构 任何分期瘤肾切除术，3药和4药化疗，放疗剂量按年龄增至40Gy。 1.化疗药物放线菌素D15g/（kgd），连续5天，第6周和3个月时重复，此后，每3个月为一疗程。长春新碱1.5m,内科学疾病部分：肾母细胞瘤,治疗：,g/m2,每周1次，810周为一疗程。阿霉素40mg/m2，分23天静注，每4周1次，总量300400mg/m2。环磷酰胺10mg/（kgd），连续3天，以后，每