重症监测治疗与复苏

1、重症监测治疗与复苏中国医科大学附属第四医院重症医学科李春香CASEu 女性，50岁，因“车祸伤后致头晕头痛5小时，昏 迷0.5小时” 入院u 头部、胸腹、右下肢等多处肿痛，0.5小时前昏迷u 急诊查CT后，考虑“多发外伤”，请胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科等专科会诊，暂无手术 指征u 患者血压下降，最低低于90/60mmHg，予升压、补液、预约输血等对症治疗，为行抢救收入ICU重症监测治疗重症监测病房（intensive careunit，ICU）：是医院集中监护和救治重症病人的专业科室。入院诊断u 多发外伤双侧多发肋骨骨折uu 失血性休克骨盆多发骨折uu 蛛网膜下腔右胫腓骨开放性多发骨折u

2、u 双侧硬膜下血肿泌尿系挫裂伤 （膀胱破裂不除外）uu 侧脑室积血u 右颌面部多发骨折周身多发擦皮伤uu 胸外伤双肺挫伤重症医学（2008年 中国criticalcare medicine ）u 定义：研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科u ICU重症病人的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志u 重症医学和ICU的发展，符合社会需求，医疗需求和外科发展的需求ICU的编制u 床位：综合医院：总床位的28%数量：812张床位使用率：65%75%编制u 医生： 主任：医疗、教学、科研、行政管理，每天查房两次，决定治疗方

3、案 主治医师：日常医疗工作 住院医师：基本监测的实施和常规治疗编制u 护士：护理质量的高低直接影响到重症病人的转归 护士长：负责护理和护士的培训，并参与行政管理 护士：与床位数341工 作 内 容u 应用先进的监测与生命支持技术，对重症病人的生理功能进行连续、动态的定性或定量监测u 对重症病人的病理生理状态、病情严重性和治疗迫切性进行评估u 提供规范的、高质量的生命支持u 改善重症病人的预后监测的目的u 早期发现高危因素u 连续评价器官功能状态u 评估原发疾病严重程度u 指导诊断和鉴别诊断u 实施早期目标导向治疗早期目标导向治疗（early goal-directed therapy,EGDT

4、）u 定义：在一定时间内根据连续监测的生理参数及 其对治疗的反映，随时调整治疗方案（如药物浓 度和速度等），以期达到目标生理学指标，即早期目标导向治疗。u 具有代表性的是严重全身感染者的早期目标导向治疗，明显降低严重感染病人的病死率u 重症医学的重要特征重症监测治疗的内容u 1.循环系统u 2.呼吸系统循环系统u 心电图监测u 血流动力学监测u 组织灌注的监测心电图监测u 心率的快慢u 心律失常类型的诊断u 心肌缺血的判断血流动力学监测u 无创和有创u 实时反映病人的循环状态u 计算流动力学的全套数据u 为临床血流动力学的评估和治疗提供可靠依据u Swan-Ganz肺动脉漂浮导管：对左右心室的

5、负荷进行量化测定u 心排出量、肺动脉楔压（PAWP）、中心静脉压（CVP）：评估心脏负荷和肺水肿危险性u 动态监测指标：胸腔内血容量（ITBV）、心排出 量变异度（SVV），较好反映心脏的前负荷和机体对容量的反应性Swan-Ganz肺动脉漂浮导管Swan-Ganz导管的历史u 1929年，德国医生Fossmann在同事的协助下将一根导尿管经左肘前静脉送入自己的右心房，并多次尝试，通过注入浓碘化钠溶液拍摄了右心造影片。他也因此受到谴责并被医院解雇。HJC Swan原藉爱尔兰，曾在伦敦大学获生理学PhD学位（Ph.D，指哲学博士学位，现泛指学术研究型博士学位） 。William Ganz 原藉捷克

6、斯洛伐克，曾获理科PhD。他们早年曾在不同国家，不同实验室，分别参加测定心输出量的研究工作。他们共同的专业背景是心内科。两位先后移民美国。Swan在加利福尼亚大学Cedar-Sinai医院就任心内科主任，有缘和Ganz相遇。1968年两人合作，设计漂浮导管的改进。实际上，最早撰文报导在危重病人身上应用漂浮导管的是RDuBradley（1964）。他己经掌握用热稀释法测心输出量。为了使导管能随血流漂浮前进，他沿用M Lategola（1953）老方法，在导管顶端安置一只小气囊。他无法测得“肺动脉嵌压”（简称PAWP），功亏一篑机会让给了Swan 和Ganz。有一天，Swan陪同孩子们到海港游览，

7、他注意到赛艇扯上大三角帆，的确能快速滑行，可是他也需要获取PAWP。问题使他为难。关键在于导管顶端必须开放，不能重蹈Bradley的覆辙。他得到Edwards公司技术上的帮助，研制成功第一根符合要求的肺动脉漂浮导管，也是今天我们看到的那种。导管气囊嵌住肺动脉血流后，顶端小孔可以感受肺静脉逆返的压力，这就是Swan所指望的PAWP，基本上反映左室的前负荷。肺动脉漂浮导管遂以Swan和Ganz命名。1970年，他们在新英格兰医学杂志发表第一篇有关文章。床边监测技术突破性进展，在很多国家被推广应用。uu 别小看那根细长的导管，从右心插入可以测知左心情况。在心室瓣膜正常、心脏顺应性正常的情况下，PAW

8、P能大致反映LVEDP（左室舒张末压），间接提示“左室舒张末期容量”（LVEDV），表达左室的前负荷。组织灌注的监测u 组织灌注状态与预后密切相关u 持续低灌注导致脏器难以逆转的损伤组织灌注的监测指标u 传统监测指标u 血乳酸浓度u 混合静脉血氧饱和度u 胃粘膜内CO2分压（PgCO2）传统监测指标u 血压、脉搏、尿量、末梢循环状态等u 评估休克和液体复苏有一定临床意义u 临床应用局限性：无法量化评估组织灌注血乳酸浓度u 4mmol/L并持续48小时以上者，预后不佳，病死率达80%以上u 血乳酸清除率：比单纯的血乳酸值能更好地反映组织灌注和病人的预后u 是否在治疗后第一个24小时内恢复正常非常

9、关键u 局限性：不能反映局部组织的氧代谢异常u 影响因素：肝功能异常乳酸代谢障碍，乳酸输入过多混合静脉血氧饱和度（SvO2）u 肺动脉血氧饱和度，反映组织氧平衡u 正常值：7075%u 60%，反映全身组织氧合受损u 80%，提示氧利用不充分中心静脉血氧饱和度（ScvO2）u 指上腔静脉或右心房血的氧饱和度u 正常值：7080%u 与SvO2有很好的相关性u 反应组织灌注和氧合状态胃粘膜内CO2分压（ PgCO2 ）u 正常值10mmHg表示心肺复苏有效u 冠状动脉灌注压（CPP）和血压：动脉舒张压低于20mmHg，很难恢复自主循环u 中心静脉血氧饱和度（SCVO2）：反应组织氧平衡，正常值7

10、0-80%，40%有自主循环恢复的可能（四）药物治疗u 目的：激发心脏复跳，增强心肌收缩力，防治心律失常，调整水、电、酸碱失衡u 途径：首选静脉或骨内；气管内u 药物：肾上腺素、利多卡因、阿托品可气管内给药 肾上腺素u 首选药u 、受体兴奋，恢复自主心律u 改善冠脉、脑灌注量、灌流量u 室颤由细颤转粗颤，提高除颤 成功率u 用法：静注0.5-1.0mg或0.01-0.02mg/kg，必要时3-5分钟重复一次（2）血管加压素u 一种抗利尿激素，作用于血管平滑肌的V1受体，使外周血管阻力增加u 增加器官灌注，改善脑供氧u 用法：40U，一次或重复给药，静脉或骨内（3）利多卡因u 适应症：频发性室性

11、期前收缩、室早二联律、多形性室性期前收缩、室性心动过速u 用法：首次 11.5mg/Kg复窦性心律 24mg/miniv ，静滴可重复，恢（4）胺碘酮u 钠钾钙离子阻断作用， 、受体阻滞u 房性、室性心律失常都有效u CPR时，室颤或无脉室速对电除颤、CPR、血管加压药无效时u 不良反应：低血压、心动过缓u 用法：首次 300mg或5mg/Kgiv 150mg，一天总量不超过2giv ，可重复（5）阿托品u 对迷走神经亢进引起的窦性心动过缓和房室传导障碍有一定治疗作用u 心脏静止和PEA(无脉性心电活动)的主要原因是严重的心肌缺血u 2010年AHA复苏指南不推荐在心脏静止和PEA中常规使用阿

12、托品（6）氯化钙u 心肌收缩力增强，延长心脏收缩期u 心搏骤停不是应用钙剂的适应症u 适应症：并发高钾血症、低钙血症、高镁血症u 用法：10%氯化钙2.55ml，iv（慢）（7）碳酸氢钠u 不主张常规应用碳酸氢钠u 碳酸氢钠CO2 血脑屏障脑组织脑细胞酸中毒u 适应症：原已存在严重的代谢性酸中毒、高钾血症、三环类或巴比妥类药物过量u 用法：首次1mmoL/kg,每10分钟可重复给0.5mmoL/kg四、复苏后治疗u 呼吸管理u 维持血流动力学稳定u 多器官功能障碍或衰竭的防治u 脑复苏呼吸管理u 维持良好的呼吸功能u PaO2 、PaCO2及PHu 降低颅内压（PaCO2：2535mmHg）u

13、 自主呼吸恢复者，吸氧；昏迷、自主呼吸未恢复、通气或氧合功能障碍，机械通气u SPO294%-96%,PaO2100mmHg左右，PETCO235-40mmHg，PaCO240-45mmHg维持血流动力学稳定u 心肺复苏后成活的两个决定因素：脑损伤程度、血流动力学稳定u 监测：ECG、ABp、CVP、u 必要时：PCWP、COu 目标：MAP 65mmHg，SCVO2 70%多器官功能障碍或衰竭的防治u 保持周缘器官功能良好u 心搏骤停后综合征：复苏后的多器官功能障碍可持续数小时以至数天，组织细胞灌流不足导致缺血缺氧的后果，代谢性酸中毒、心排出量降低、肝肾功能障碍、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合 征u 预防：呼吸循环功能稳定，体液平衡，改善组织灌注压和心肌收缩力，血流动力学处于最佳状态，改善组织的血流灌注和氧供脑复苏u 防治停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施。u 脑再灌注损伤： 再灌注后缺血性改变继续发展，细胞变性和坏死。u 脑复苏的主要任务：防治脑水肿和颅内高压，减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞功能u 方法：脱水、降温、肾上腺皮质激素低温治疗u 低温使脑细胞的氧需量降低，从而维持脑氧供需平衡，有利于脑细