肺癌授课 徐宝宁

1、肺癌(Lung cancer)中国医科大学第四临床学院胸外科徐宝宁*肺癌的流行病学肺癌的病因肺癌的病理肺癌的临床表现肺癌的诊断肺癌的TNM分期肺癌的鉴别诊断肺癌的治疗肺癌的流行病学、概况肺癌(Lung cancer): 多起源于支气管粘膜上皮（支气管肺癌Bronchopulmonary carcinoma）世界上每年约100万人死于肺癌，年0.5%的速度增长肺癌占全部癌症发病率的13%，死亡率的18%男性肺癌发病率占肿瘤的首位男女比例3-5：1近年来女性肺癌的发病率也在迅速的增加一，肺癌的病因学* 最重要的风险因素是长期大量吸烟（被动吸烟）50多种致癌物质高危人群：40岁以上男性，20支20年

2、400支/年每日吸烟40支以上者癌发生率高4-10倍全世界10亿吸烟者，约3亿在中国重度吸烟者的10%有成为肺癌的可能性（20年后）*职业接触：石棉，铬，镍，放射性元素，氡*免疫状态，遗传，肺部慢染*基因突变与基因的异常表达预防：初级预防：戒烟，禁烟药物预防：维生素A维生素E、维生素C 微量元素抗炎药临床预防：早期诊断治疗癌前病变二，肺癌的病理* 中心型肺癌：主支气管，肺叶支气管内* 周围型肺癌：肺段支气管以远* 分布：右肺多于左肺，上叶肺多于下叶肺（一）病理分类：1，鳞癌：50岁以上男性多见，与吸烟密切相关多起源较大支气管，中心型多见生长速度较慢，淋巴转移为主，血型转移较晚放、化疗较敏感2，

3、腺癌：年龄小，女性多见多起源于较小支气管，周围型多见生长速度较慢，较早即可发生血行转移细支气管肺泡癌：（腺癌的一个亚型）*女性多见，位于肺野周围起源于细支气管粘膜或肺泡上皮分化较高，生长较慢淋巴和血型转移发生较晚癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长*不间隔*影像学上可分为结节型和弥漫型3，小细胞癌：发病年龄较轻，与吸烟密切相关，老年男性多见多起源于较大支气管，中心型多见恶性度高，生长快，较早出现淋巴和血行转移细胞形态较小，与小淋巴细胞相似，形如燕麦，又称燕麦细胞癌细胞质内含神经内分泌颗粒化疗、放疗敏感，但迅速耐药，预后较差4，大细胞癌：少见，半数起源于大支气管分化低，预后很差细胞大，胞浆丰富，

4、胞核形态多样，排列不规则5 ，其他:腺鳞癌多型性，肉瘤样或含肉瘤成分癌类癌唾液腺型癌未分化癌鳞癌腺癌小细胞癌状瘤软骨脂肪纤维瘤脂肪瘤粘液表皮癌（二）转移（临床生物学特性）1，直接扩散：支气管（由壁到腔）-邻近肺组织-侵及胸膜胸膜腔播散侵及相邻肺叶、胸壁、纵隔组织脏器 、膈肌2，淋巴转移：常见途径经支气管、肺血管周围淋巴管道肺段、肺叶支气管周淋巴结肺门淋巴结 纵隔淋巴结/对侧纵隔淋巴结锁骨上、颈部淋巴结3，血行转移：晚期表现小细胞癌、腺癌多见侵入肺静脉左心大循环全身脏器、组织最常见转移部位：肺、肝、骨、脑、肾上腺三，临床表现肿瘤部位、大小/侵及邻近器官转移症早状：期：可无症状。咳嗽、血痰进展期：

5、咳嗽，血痰（血丝痰，少量血痰）脓痰胸闷，气促胸痛发热晚期表现：膈神经膈肌麻痹侵及喉返神经-声音嘶哑上腔静脉-面、颈、上肢、上胸部静脉怒张胸膜胸水（血性多见）食管吞咽困难侵及胸壁- （Pancoasts tumor）肺上沟癌胸、肩持续性疼痛臂痛，上肢静脉怒张、运动障碍颈交感神经综合征全身转移症状：不同器官而出现不同症状：骨转移引起骨痛；肝转移导致右上腹痛、肝功异常等；脑转移有头痛、恶心等症状；非转移性全身表现：骨关节病综合征（杵状指、趾，关节肿痛）Cushings综合征重症肌无力男性乳腺增大多发性肌肉神经痛四，诊断：（一）早期诊断：早期诊断、早期治疗可获良好疗效防癌宣传教育，禁烟、戒烟建立肺癌防

6、治网，40岁以上成人定期普查刺激性咳嗽、血痰应提高警惕（二）诊断肺癌的主要方法：1，X线检查：*后前位胸部X线像：最常用检查、筛选检查中心型肺癌：阻塞性炎症、肺叶或全肺不张周围型肺癌：肺野周围孤立性结节肿瘤影分叶，切迹，短毛刺，胸膜牵引偏心厚壁空洞节段性肺炎/肺不张肺泡细胞癌：结节型；同周围型肺癌所见弥漫型；浸润性改变，肺炎样改变*CT检查：高分辨率，螺旋CT每扫描层可达2mm以下早期中心型肺癌3.j小细胞肺癌pg2，痰细胞学检查：结合临床所见可确定诊断脱落细胞学检查，可进行病理分型中心型肺癌阳性率较高准确率80%以上3，支气管镜检查：采取活组织进行病理学检查病灶穿刺或刷取和吸取分泌物进行细胞

7、学检查气管分级4，纵隔镜检查：观察纵隔、肺门淋巴结并采取病理标本5，经胸壁穿刺活组织检查：下或CT引导下有较高的准确性和阳性率6，剖胸检查：检查、确诊、治疗多种检查未能确诊并高度怀疑肺癌者无手术禁忌证者7，放射性核素扫描：骨转移有较强的特异性（骨ECT）8，转移病灶活组织检查：锁骨上淋巴结胸壁转移皮下转移结节9，胸水检查：胸膜转移时可查到癌脱落细胞*PET-CT：正电子发射断层扫描-CT五，肺癌TNM分期原发肿瘤（T）TX：痰/支气管液中证明有癌影像学或内镜检查均Tis: T0:T1:原位癌无原发肿瘤证据肿瘤3cm，未累及叶支气管以远，未侵及脏层胸膜；罕见的任何大小浅表肿瘤，局限在支气管壁，但

8、可能累及主支气管近端。T1a:肿瘤2cm.T1b: 2cm 肿瘤3cmT2:肿瘤3cm7cm累及主支气管但距隆凸2cm以上；脏胸膜l肿瘤至肺门区引起肺不张或阻塞性肺炎，但未累及全肺。T2a: 3cm 肿瘤5cm T2b: 5cm 肿瘤7cmT3:肿瘤大于7cm或直接以下任一部位：肿瘤位于主支气管内，距隆凸2cm以内引起全肺不张或阻塞性肺炎l同一肺叶内有转移结节。侵及胸壁、膈肌、纵隔胸膜或壁层心包。T4:与肿瘤大小无关， 原发肿瘤所在同侧不同肺叶内出现转移结节侵及纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆凸。淋巴结（N）NX:N0:N1:N2:N3:区域淋巴结转移不能确定无区域淋巴结转移同侧支气管

9、旁或肺门淋巴结转移同侧纵隔或隆凸下淋巴结转移对侧纵隔、肺门，同侧或对侧斜角肌、锁骨上淋巴结转移远处转移（M）MX:M0:M1:远处转移不能确定。无远处转移。有远处转移。M1a:对侧肺叶出现转移结节；胸膜转移结节；或恶性胸腔（或心包）积液。M1b：胸腔外的远处转移。肺癌的TNM分期 A 期T1,2 N2 M0 T3 N1,2 M0 T4 No,1 Mo B 期AnyT N3 M0 T4 N2 M0 期AnyT AnyN M1 0期Tis N0 M0 A 期T1a,b N0 M0 B 期T2a N0 M0 A 期T1a,b N1 M0 T2aN1 M0 T2bN0 Mo B 期T2b N1 M0

10、T3 N0 M0肺癌的TNM分期肺癌的TNM分期肺癌的TNM分期肺癌的TNM分期肺癌的TNM分期肺癌的TNM分期肺癌的TNM分期六，肺癌鉴别诊断肺结核，肺结核球，粟粒结核，肺门淋巴结结核。肺部炎症，支气管肺炎，肺脓肿（一）肺结核病：肺结核球；青年多见位于上叶尖后段或下叶背段，病程长，发展慢X线呈圆型块影，密度不均，可见钙化点周围可见散在结核病灶粟粒性肺结核；青年多见、抗结核有效肺门淋巴结核；青年多见、位于支气管外淋巴结处结核可与肺癌并存（二）肺部炎症：支气管肺炎： CT上为边界模糊的片状或斑点状阴影不限于肺段或肺叶抗菌治疗后，症状迅速消失肺部病变吸收较快肺脓肿：急性期有感染中毒症状CT上空洞壁

11、较薄，内壁光滑，常有液平面（三）肺部良性肿瘤：错构瘤，纤维瘤，软骨瘤良性肿瘤病程长，生长慢多无症状X线、CT呈类圆形块影，密度均匀，可有钙化点（四）支气管腺瘤：低度恶性肿瘤，女性较男性多发，有反复咯血（五）纵隔淋巴瘤：生长快，发热、其他浅表淋巴结肿大X线片、CT表现为纵隔、肺门淋巴结肿大纵隔镜活检可确诊放疗高度敏感，小剂量照射既可缩小内科治疗效果较好七，治疗：手术治疗放射治疗、化学治疗免疫治疗中医中药治疗手术治疗是肺癌最重要和最有效的治疗手段目前通常联合应用其他治疗方法进行综合治疗以提高肺癌的治疗效果非小细胞肺癌：病灶较小，局限支气管和肺内未发现远处转移无手术禁忌证者T1, T2N0M0；以根

12、治性手术为主期、III期；辅以术前术后化疗、放疗等综合治疗小细胞肺癌： 易发生远处转移，以化疗和放疗为主化疗-手术-化疗化疗-放疗-手术-化疗化疗-放疗-化疗附加预防性全脑照射（一）手术治疗：目的：尽可能彻底切除肺部原发病灶和局部及纵隔淋巴结并尽量保留健康肺组织肺切除的范围：决定于病变部位及大小肺叶切除术：周围型肺癌肺叶或全肺切除术：中心型肺癌支气管袖状肺叶切除术支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除术同时进行系统性肺门及纵隔淋巴结清除术手术适应证期，期非小细胞肺癌。部分选择的期非小细胞肺癌例T3N1M0.AN2治疗部分期非小细胞肺癌，单发脑.骨.肾转移高度疑肺癌结节，不宜长期观察。症状严重的中晚期患者

13、，例严重减征出发可姑息性切除。感染，非手术方法难以控制，左肺上叶癌第5肋骨转移肺癌手术治疗肺癌手术预后：期5年生存率较高期、期5年生存率较低总体5年生存率约30-40%手术禁忌证：1，远处转移2，心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差3，广泛肺门、纵隔淋巴结转移无法清除者4，周围脏器及组织，估计切除困难者5，胸外淋巴转移者应慎行肺切除（二）放射治疗：重要的局部治疗方法之一直线加速器，三维适形、调强足量的放射治疗后，部分病例可获一定的疗效放疗敏感度：小细胞癌、鳞癌、腺癌及肺泡癌单独放疗3年生存率约10%术后放疗： 残留癌或转移淋巴结标记银夹准确定位术后1个月开始放疗术前放疗： 提高肺癌的切除率晚期放

14、疗：阻塞性肺炎、肺不张、上腔静脉综合征骨转移引起剧烈疼痛、肿瘤术后复发减轻症状放疗肺癌脑转移：伽马刀放射治疗后全脑放射治疗放疗副作用：倦怠、胃纳减退、低热、骨髓抑制放射性肺炎、肺纤维化放疗非适应症：1，健康情况欠佳、恶病质2，呼吸功能不全者3，全身或胸膜、肺广泛转移者4，病变范围广泛放疗将引起广泛肺纤维化及肺功能不全者5，癌性空洞或巨大肿瘤（三）化学治疗：最主要的全身治疗方法控制和杀死癌细胞低分化的肺癌，特别是小细胞癌疗效更好晚期肺癌化疗：缓解症状，延长生存期综合治疗：并用其它疗法，防止转移、复发，提高治愈率主要化疗药物：顺铂，卡铂，环磷酰胺，竹叶乙甙，长春碱类氟尿嘧啶，紫杉醇，吉西他滨，健泽化 疗 副 作 用：骨髓抑制，胃肠道反应等（四）分子靶向治疗：*应用分子生物学方法对癌细胞内发生异常的分子或分子机制进行调控并应用于肿瘤治疗的方法*对特定的分子为靶向的治疗基因疗法、免疫疗法、新生血管抑制疗法都属于靶向治疗范畴靶向分子的分类：癌基因产物信号传导、转录系统DNA复制及修复细胞周期转移浸润药物耐受性及敏感性吞噬因子分化、凋亡细胞骨骼相关因子肺癌治疗领域：肺癌靶向治疗应用的靶点：表皮生长因子受体（EGFR）、血管内皮生长因子（VEGF）、间变淋巴瘤激酶（ALK）。 Iressa（易瑞沙）：表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂是一种信号传导阻滞剂在EGF