第十四章 糖尿病的全科医学处理

1、糖尿病的全科医学处理,糖尿病的定义,糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及(或)其生物效应降低(胰岛素抵抗)引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢疾病 慢性高血糖将导致人体多组织、尤其史眼、肾、神经和心血管的长期损害、功能不全和衰竭，导致残废和早亡,糖尿病的分类与分型(1),1型糖尿病 胰岛细胞破坏、通常导致胰岛素绝对缺乏,自身免疫性：急性、迟发型 特发性,2型糖尿病 胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛 素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗,糖尿病的分类与分型(2),3. 其他特殊类型 胰岛细胞功能基因异常 胰岛素作用基因异常 胰腺外分泌疾病 内分泌疾病,4. 妊娠糖尿病,1型糖尿病,主要在儿童和青少年

2、发病 发病高峰：国外12-14岁，中国10-14岁 中国是世界上1型糖尿病发病率最低的国家之一(0.19-1.26/10万，1988-1995年的统计) 患者总数200300万,2型糖尿病,患病率急剧增加， 2025年全球3亿患者，印度、中国和美国是糖尿病大国 90%是2型糖尿病 发病年轻化，儿童2型糖尿病 大量糖调节受损(igr)人群 超过50%患者血糖控制不满意 50-75% 的患者死于冠心病 与生活方式和环境变化有关 医疗保健系统巨大的经济负担 迫切需要新的策略针对疾病管理及预防,糖尿病的危害(1) 急性并发症,糖尿病酮症酸中毒 死亡率5%10% 糖尿病非酮症性高渗综合征 死亡率15%

3、乳酸性酸中毒 低血糖,糖尿病的危害(2) 慢性并发症,心血管并发症， 2-3倍，糖尿病冠心病 脑血管并发症，2.5-3.7倍 糖尿病眼病，99%1型dm，60%2型dm病程20年以上均有 糖尿病肾病，血透患者一半为dm 糖尿病足，下肢血管、神经病变和感染共同作用，截肢10-14倍 骨关节病(0.1-0.4%)，口腔疾病，ed 心理障碍(30-50%),2型糖尿病的病理生理特点,92%的2型糖尿病患者存在胰岛素抵抗 胰岛素抵抗在临床诊断2型糖尿病前15-20年已存在并且贯穿疾病始终 2型糖尿病诊断时细胞功能已丧失50%，功能逐步衰退难以避免 确诊部分病人已有大血管并发症，且将逐渐加重,胰岛素抵抗

4、,肝糖生成,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,内源性胰岛素,糖调节受损, 5 10 年 ,“诊断糖尿病”,clinical diabetes volume 18, number 2, 2000,显性糖尿病,糖尿病的自然病程,微血管,大血管,2型糖尿病的发展,2型糖尿病,糖调节受损,正常血糖代谢,胰岛素敏感性 胰岛素分泌 大血管疾病 30% 50-100% 50% 50% 70-150% 40% 70% 150% 10% 100% 100%,adapted from: groop. etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus. horm

5、one res. 1997;22:131-156,胰岛素抵抗: 定义,胰岛素敏感性 胰岛素降低游离葡萄糖浓度的能力 刺激葡萄糖的利用: 肌肉与脂肪 抑制葡萄糖生成: 肝脏 胰岛素抵抗 胰岛素敏感性降低,糖尿病的临床表现,典型表现：“三多一少”，多饮、多食、多尿和体重减轻 非典型表现：反复感染(呼吸道、泌尿道、阴道等部位)、皮肤破溃不易愈合、疲乏，皮肤搔痒等 并发症为主要表现：眼底出血、蛋白尿、中风、心绞痛、心肌梗死、糖尿病酮症或非酮症高渗综合征 无临床表现：至少约有一半患者没有任何症状，而仅在健康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现,糖尿病的诊断,糖尿病的治疗目标(1),纠正患者的不良生活方式

6、控制代谢紊乱，防止急性并发症的发生，降低慢性并发症的风险 确保儿童青少年正常发育，确保育龄妇女正常生育和围产期母子安全 保持患者良好的心态和体重 提高患者的生活质量,糖尿病治疗目标(2),糖尿病教育 饮食治疗 运动治疗 血糖监测 药物,综合治疗控制血糖！,糖尿病治疗(1)糖尿病教育,糖尿病治疗(2)饮食治疗(1),治疗的目标： 通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，达到理想的代谢控制，包括血糖、血脂和血压 满足一般和特殊生理状态需要(儿童和青少年正常生长发育，妊娠和哺乳妇女代谢增加)，维持理想体重 有效防止各种糖尿病急、慢性并发症的发生 改善整体的健康状况,糖尿病治疗(2)饮食治疗(2),总热量的

7、55%-65%应来自碳水化合物，主要为复合碳水化合物及富含可溶性食物纤维的碳水化合物，鼓励患者增加蔬菜和全麦食品 总热量的20%-30%来自脂肪和油，其中1/3以上来自不饱和脂肪酸 蛋白质不应超过需要量，不多于总热量的15%，有微量蛋白尿者，蛋白摄入量低于0.81.0g/kg，显性蛋白尿者，蛋白摄入量低于0.8g/kg 口服降糖药物或使用胰岛素的患者应平均分配每天的进食量 限制饮酒，特别是肥胖、高血压和高甘油三酯血症的患者 食盐量应限制在每天6克以下，尤其是高血压患者 妊娠患者应注意叶酸和钙的补充,糖尿病治疗(2)饮食治疗(3),根据年龄、身高、体重、活动强度、药物治疗情况和生理状况等制定合理

8、的总热量 计算理想体重：理想体重(kg)=身高(cm)-105 计算每日所需总热量：成人休息时每日每公斤理想体重所需的热量为15-20kcal，轻体力劳动者需要25-30 kcal，重体力劳动者需要35 kcal 根据碳水化合物、蛋白质和脂肪所占总能量的比例，计算出各营养成分的量，最后折算成食物的量,糖尿病治疗(3)运动治疗(1),适量、经常性和个体化，避免运动可能引起的危险 运动前需要评估的患者有： 年龄大于35岁 2型糖尿病10年以上，1型糖尿病15年以上 有增殖性视网膜病变或糖尿病肾病 伴有其他心血管危险因素 有外周血管病变以及有自主神经病变者,糖尿病治疗(3) 运动治疗(2),糖尿病治

9、疗(4) 自我监测血糖和尿糖,糖尿病治疗(5) 药物治疗,口服降糖药物治疗原则 强调基础治疗 初发患者基础治疗4周后仍为达标者予药物治疗 肥胖者与非肥胖者治疗方案有所不同 选用作用机理不同的药物联合治疗,口服降糖药物种类,磺酰脲(su)类 双胍(bg)类 -糖苷酶抑制剂(-dgi) 非su类胰岛素促分泌剂 噻唑烷二酮类 (tzd),口服降糖药物(1)磺酰脲(su)类,作用机理：促进胰腺细胞分泌胰岛素 种类： 1.甲磺丁脲(d860) 2.格列苯脲(优降糖)，格列齐特(达美康)， 格列砒嗪(美砒哒或优哒灵、瑞易宁)， 格列喹酮(糖适平) 3.格列美脲(亚莫利) 适应症和禁忌症 不良反应,口服降糖

10、药物(1)磺酰脲(su)类,作用强度： 格列苯脲格列齐特甲磺丁脲 格列砒嗪格列喹酮 作用时间： 长效：优降糖，瑞易宁，格列美脲 中效：达美康，糖适平 短效：d860，美砒哒,口服降糖药物(1)磺酰脲(su)类,药物的选择 药物角度：作用强度，作用时间，代谢与 排泄途径，不良反应等 患者角度：年龄，文化背景，监测手段， 活动强度等 医生角度：对患者的了解程度，对药物的 熟悉程度,口服降糖药物(2)双胍(bg)类,作用机理：促进外周组织对葡萄糖的利用，减少肝脏葡萄糖的输出，有改善胰岛素抵抗的作用 药物：二甲双胍 适应症和禁忌症 不良反应,口服降糖药物(4)非su类胰岛素促分泌剂,瑞格列奈(诺和龙)

11、和那格列奈是甲基甲胺苯甲酸家族的衍生物。其结构、与细胞上的结合部位不同与su 与细胞上的受体结合，引起atp敏感的钾通道关闭和钙通道开放，导致细胞去极化，释放胰岛素 口服后30分钟即出现促胰岛素分泌反应 进餐是服用，一餐一剂 瑞格列奈14mg/每次； 那格列奈 60 120mg/每次,口服降糖药物(3)-糖苷酶抑制剂(-dgi),作用机理：抑制小肠上部-糖苷酶的活力，抑制和延迟小肠对碳水化合物的消化吸收 药物：拜唐平，倍欣 适应症和禁忌症 不良反应,口服降糖药物(5)胰岛素增敏剂 (噻唑烷二酮类，tzd),作用机理：改善胰岛素抵抗，保护细胞功能 药物：罗格列酮，吡格列酮 适应症和禁忌症 不良反

12、应,胰岛素治疗,常见胰岛素的药效动力学,起效峰值持续 速效15 min1 hr3 hr 短效0.5-1 hr2-3 hr3-6 hr 中效2-4 hr6-12 hr10-16 hr 长效4-8 hrvaries18-20 hr,睡前胰岛素加口服降糖药物治疗的特点,传统的糖尿病治疗方式,胰岛素非强化治疗,目标：没有糖尿病症状 方法：每天注射胰岛素12次 每天自我监测血糖12次或尿糖4次 一般的医患关系,24-28周进行50克葡萄糖筛查，1小时血糖7.8mol/l者须进行100克葡萄糖耐量试验，4次血糖测定中的任何2个或2个以上血糖值大于下述值，可诊断为妊娠糖尿病,特殊情况的处理(1) 妊娠糖尿病

13、的诊断(1),特殊情况的处理(1) 妊娠糖尿病或糖尿病伴妊娠,妊娠期间血糖控制目标为正常， 空腹3.95.6mmol/l，餐后5.07.8mmol/l，糖化血红蛋白在正常值的上限以内 避免低血糖的发生，尤其在妊娠的前3个月，以确保母婴安全 空腹血糖5.8mmol/l，餐后血糖7.8mmol/l，予胰岛素治疗。禁用口服降糖药物 分娩后患者对胰岛素的需要量明显减少，应注意血糖监测和药物剂量调整,特殊情况的处理(2) 老年糖尿病(60岁以上),治疗目标应当是控制髙血糖，避免低血糖，建议空腹血糖7.8mol/l，餐后2小时血糖11.1mol/l 选择药物时避免作用强、作用持续常的降糖药物，如优降糖、格

14、列美脲等，以减少低血糖的发生 对有肾功能不全的老年人，二甲双胍禁忌使用，磺酰脲类药物慎用,特殊情况的处理(2) 伴发其他疾病,伴发其他疾病，特别是感染等应激状态，可使病情恶化，需暂时改用胰岛素，直至伴发疾病控制后再可考虑恢复原来的用药 可适当放宽能量的摄入，根据病情保证营养要求 加强血糖监测，血糖16.7mol/l需要测尿酮,特殊情况的处理(2) 外科手术前后,术前要求血糖达到满意控制，空腹6.0mmol/l餐后2小时7.8mmol/l，hba1c6.5% 空腹血糖10mmol/l，餐后2小时血糖13.0mmol/l，糖化血红蛋白9%，除非紧急手术，应尽可能待血糖控制满意后进行 如实行小手术，

15、术前血糖控制较好者，术后又能正常进食者，可按原方案治疗，但手术当天早晨暂停降糖药物 术前血糖控制欠佳者或血糖控制佳但需进行中等及以上手术者，应停用口服降糖药物，改用胰岛素治疗 术中和术后密切监测血糖，每日至少3-4次，尿酮1-2次 术后应激期过后，逐步恢复到原先的治疗方案,糖尿病是冠心病的等危症！ 体重腹型肥胖，5%-10%，bmi24 血压130/80mmhg 血脂：心血管病，ldl-c2.07mmol/l，或30%40% 基线水平 心血管病， ldl-c2.59mmol/l tg1.7mmol/l；hdl-c1.04mmol/l 吸烟 代谢综合征,综合治疗降低并发症！,糖尿病的 管理,全科

16、医学,2型糖尿病的发展和专科医生的协作,2型糖尿病,糖调节受损,正常血糖代谢,内分泌科等医生,全科医生,病人 高危人群 健康人群,全科医学在糖尿病防治中的优势 (1),糖尿病是一个全身性代谢疾病，可发生于不同年龄、不同生理时期的人群，影响全身多个脏器和系统 糖尿病及其并发症的产生是一个漫长的逐步发展的过程。健康维护需要从疾病的预防、危险因素的干预，到糖尿病的诊断和治疗、康复等不同阶段的卫生服务,全科医学在糖尿病防治中的优势 (2),糖尿病及其并发症是多因素致病，防治需要综合干预 糖尿病是与环境和生活方式密切相关，糖尿病的防治需要患者本人及其家庭的共同参与与合作,全科医学在糖尿病防治中的优势 (

17、3),全科医学的服务对象广泛，不分年龄、性别和器官系统，涵盖了患者人群、疾病高危人群和健康人群 全科医学所提供的基本的、综合性、连续性、协调性的医疗照顾可以以其独特的、全方位的视角关注人的整体的健康，在健康人群的糖尿病预防、高危人群筛查、糖尿病前期的干预和糖尿病的诊治、并发症的康复等各方面发挥其在慢性病防治方面的优势,全科医学在糖尿病防治中的优势 (4),全科医学将患者视为一个具有全面的心理、生理和社会需求的完整的人，充分考虑健康问题中的环境因素和人文社会因素，提供个体化、人格化的服务 全科医学建立合作互动型的医患关系，有效地发挥患者本人及其家庭的主观能动性，进行疾病的自我管理者,全科医师在糖

18、尿病管理中的职责,可以管理 能够管理 如何管理 管理质量,全科医师在糖尿病管理中的职责,疾病预防、诊断、治疗等管理和照顾 适时、适当转诊，以及转诊前后的处理 疾病的身心康复,糖尿病的三级预防(1),一级预防在一般人群，尤其是重点人群中预防糖尿病的发生,糖尿病重点人群,年龄45岁，bmi 24 有糖尿病家族史 有高血压(成人血压140/90mmhg)和/或心脑血管病变者 hdl-c0.9mmol/l，和(或)甘油三酯2.82mmol/l 以往有ifg或igt 年龄30岁的妊娠妇女，有妊娠糖尿病史，曾有分娩巨大婴儿，有不能解释的滞产者，有多囊卵巢综合症的妇女 常年不参加体力活动者 使用一些特殊药物

19、者，如糖皮质激素，利尿剂等,糖尿病前期人群发展为糖尿病的相对危险,igt人群的干预,治疗性生活方式改变 有效、可行，糖尿病的发病率3050%， 中等强度的干预能为患者所接受并坚持 药物干预 干预对象、起始时间、药物、持续时间,生活方式干预的目标,体重指数达到或接近24，或减少5%-7% bmi身高(米)/体重2(公斤) 至少减少400500卡每日总热量 体力活动增加到250300分钟/周 饱和脂肪酸摄入量占总脂肪摄入量的30%以下,生活方式干预的一般要求,主食减少23两/日 运动增加150分钟/周 体重减少5%-7%,控制其他的异常状态,血压 血脂 体重 精神紧张,糖尿病前期血糖的随访,目的： 观察血糖变化 评价干预措施是否有效 方法：指尖血糖 静脉血糖 ogtt,糖尿病的三级预防(2),二级预防对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病的并发症，主要是慢性并发症 糖尿病的,综合管理,糖尿病的管理,基本服务 糖尿病教育 定期随访，管理方案的调整 每年一次常规并发症检查 急症热线 相关专科会诊,