围术期镇痛分类管理

1、.,围术期镇痛的分类管理,.,临床麻醉质量的评价,保障麻醉安全 减少术后并发症 加快手术麻醉患者的快速康复 关注患者术后近、远期转归（出院30天） 关注降低医疗费用（高价值医疗） save more life/save higher quality/save more resoreces/satisify more patients,有效的术后镇痛有助于改善患者生活质量，促进功能迅速恢复，提高患者满意度，缩短住院时间，改善患者预后,.,术后镇痛不足普遍存在,curr med res opin. 2014 jan;30(1):149-60. anesth analg. 2003 aug;97(2

2、):534-40. anesthesiology. 1995 nov;83(5):1090-4.,.,us census bureau. statistical abstract of the united states: 2000 (120th ed):131. warfield ca, kahn ch. anesthesiology. 1995;83:1090-4. filos ks, lehmann ka. eur surg res. 1999;31:97-107.,美国术后镇痛不足,.,加拿大术后镇痛不全,加拿大一项对5703例患者的调查显示 中度至重度疼痛的患者（术后24h）26.2

3、% 加拿大一项对180例患者的调查显示 重度疼痛的患者（术后24h）31%55% 重度疼痛的患者（术后7d） 20%21%,mcgrath b et al. can j anesth. 2004;51:886-91 wall-watson j et al. j nurs management. 2004;12:153-61,.,中国术后疼痛情况,佘守章, 等. 中国广东术后镇痛现状多中心调查报告. 2011.,.,围术期疼痛的不良后果,.,基于eras的围术期镇痛方案设计原则, 有效的术后镇痛效果 运动痛评估静息痛评估 镇痛相关不良反应发生率最低 镇痛方案设计促进术后快速康复（eras） 应重

4、视术前疼痛控制 老年骨折患者,.,多模式镇痛方案设计应考虑以下疼痛构成, 外科切口痛控制 内脏痛控制 炎性痛控制,., 外科切口痛+炎性痛控制 外科切口痛+内脏痛控制 外科切口痛+内脏痛+炎性痛控制,不同镇痛药物或镇痛方法组合实现术后疼痛的控制 手术类型，创伤程度，术后快速康复需求，患者特征加以设计,.,一.控制外科切口痛, 基于腔镜的微创外科手术 局麻药物浸润镇痛 成人0.5%1%罗哌卡因23 ml/每个入口；儿童0.2%罗哌卡因23ml/每个入口 外科创伤应激下，血液中糖蛋白水平显著上升，可与局麻药物结合降低局麻药物毒性反应 神经外科开颅手术 局麻药物浸润-0.2%1%罗哌卡因1020ml

5、 开胸、开腹、四肢手术 开胸手术：pcea，连续椎旁神经阻滞镇痛，局麻药肋间神经阻滞，连续皮下局麻药浸润镇痛，pcia 开腹手术：pcea，tap，连续皮下局麻药物浸润镇痛，单次局麻药物浸润镇痛（疝修补术），pcia 四肢手术：关节置换-病人自控连续外周神经阻滞镇痛，病人自控连续髂筋膜阻滞镇痛（髋关节置换），pcia 非关节手术-局麻药物浸润镇痛，0.2-1%罗哌卡因1020ml，pcia,.,阿片类药物是治疗中、重度疼痛的基石,成人手术后疼痛处理专家共识 2014.,最大镇痛作用,不产生严重 副作用,平衡,.,基于激动受体的阿片类药物镇痛 潜在的临床顾虑,.,14,阿片受体主要类型及效应,徐

6、建国. 疼痛药物治疗学, 2007:82.,.,15,wheeler, m, et al. j pain. 2002 jun;3(3):159-80,阿片类药物pca泵给药,阿片类药物硬膜外给药,呼吸系统 (呼吸抑制后果最严重 ),瘙痒症,中枢神经系统 (常见过度嗜睡),尿潴留,不良事件发生率(%),胃肠道 (恶心呕吐最常见),阿片类药物静注/肌注,围术期单独应用阿片类药物 引发各系统不良反应,恶心呕吐是阿片类药物最常见胃肠道不良反应，影响患者术后康复,.,阿片类药物是引起术后肠梗阻的因素之一,与合用硬膜外麻醉相比，单用阿片类进行麻醉镇痛延长术后肠梗阻恢复时间,合用硬膜外镇痛,单用阿片类,肠梗

7、阻时间,holte k, kehlet h. postpperative ileus: preventable event. br j surg 2000;87:1480,.,17,阿片类引起的呼吸抑制可以致命,各种给药方式均可以引起呼吸抑制 很多呼吸抑制不良反应甚至在护士巡视后1小时之内出现 严重的呼吸抑制可以致命,阿片类,lee et al. anesthesiology 2015;122,.,有没有部分拮抗受体的阿片类镇痛药物？,.,家族新成员-纳布啡,.,作用机制,对受体完全激动，镇痛效果强，镇痛起效快、镇痛时间久。 对受体具有部分拮抗作用，呼吸抑制和成瘾发生率低。 对阿片受体活性极弱

8、，不产生烦躁、焦虑感。,rosow c. agonist-antagonist opioids : theory and clinical practice. can j anaesth, 36: 55-58, 1989.,.,errick jk, heel rc. drugs, 26: 191-211, 1983.,纳布啡的结构,.,药代动力学,j.f. arnould, m. pinaud. ann fr anesth reanim, 11 221-228, 1992,.,药代动力学:与吗啡 芬太尼家族相比,anderson d et al. j midwifery womens heal

9、th. 2011;56(3):222-39. errick j k, heel r c. nalbuphine. a preliminary review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy.j.drugs, 1983, 26(3):191-211.,.,药代动力学:与其他类药物相比,anderson d et al. j midwifery womens health. 2011;56(3):222-39. freye e, levy jv. opioids in medicine a comprehensiv

10、e review on the mode of action and the use of analgesics in different clinical pain states: springer; 2008. system m. 地佐辛注射液说明书. 2014 2014-07-26:1. errick j k, heel r c. nalbuphine. a preliminary review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy.j.drugs, 1983, 26(3):191-211. koch s,

11、et al. acta anaesthesiol scand. 2008;52(6):845-850.,.,不同药物治疗指数,.,.,.,.,.,.,clin j pain 2016;32:87-93,.,恶心呕吐副作用少,在一项47例接受妇科手术患者的术后镇痛研究中，以肌肉注射或者pca给予纳布啡，没有抗恶心、呕吐的需要。 woods mp, et al. j reprod med 1991;36:64750. 剖腹产术后，接受硬膜外吗啡术后镇痛患者，静脉给予纳布啡5毫克，能减少恶心、呕吐的发生率而不影响吗啡的镇痛效果。 cohen se, et al. anesth analg 1992;

12、75:74752. 患者接受氢吗啡酮(0.075 mg/ml) 硬膜外自控镇痛（pcea）,加入（0.04mg/ml）的纳布啡，能减少恶心，而不影响镇痛。 parker rk, et al. anesth analg 1997;84:75763. 一项meta分析显示，纳布啡与吗啡镇痛效果相当，但是纳布啡引起恶心、呕吐少于吗啡。 zeng z, et al.scientific reports, 2015, 5.,纳布啡的优势及临床应用,.,纳布啡的优势及临床应用,呼吸抑制发生率低且有封顶效应,纳布啡在剂量30mg/70kg时，对 呼吸影响到达一个“封顶效应” 再增加剂量呼吸抑制不再加重,al

13、exer r, keats a s. ceiling effect for respiratory depression by nalbuphine.j. clinical pharmacology 11:467-74. bauer, aj, boeckxstaens, ge, : neurogastroenterol motil. 2004 ;16(suppl 2):54-60 张群 等：中华普通外科杂志.2011,26:174-175,切皮,开腹,对小肠的操作及盲肠切除,*硝普钠（参比）,*硝普钠（参比）,血压mmhg,胃底压力mmhg,*：硝普钠50ug/kg使胃底完全松弛,.,.,内脏

14、痛的病因，特征与治疗靶的选择,.,.,针对内脏痛特别有效,纳布啡的优势及临床应用,.,涉及内脏手术的患者 内脏痛控制应成为急性术后镇痛的必要考虑 具有 kappa受体激动作用的镇痛药物应纳入此类手术的镇痛方案,.,三.控制炎性痛,.,外科炎症导致的炎性痛是中枢神经系统敏化的病因,.,阿片类药物无抗炎作用,临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体，即阿片受体(opioid receptor,or)发挥作用1,由阿片类药物作用机制可知其不具有直接的抗炎作用,shorten, g等著，邓小明等译. 术后疼痛管理：循证实践指导. 北京大学医学出版社. 2008. p129,.,57,hay ch,e

15、t al.neuroscience. 1997 jun;78(3):843-50.,未处理,假手术处理,弗氏完全佐剂,未处理,假手术处理,弗氏完全佐剂,fca注射后时间,fca注射后时间,cox-1 mrna: 微管蛋白mrna,cox-2 mrna: 微管蛋白mrna,一项在大鼠进行的研究，建立大鼠足底注射弗氏完全佐剂(fca)诱导外周急性炎症模型，研究脊髓内cox-2表达和cox-1的表达水平变化的情况。,大鼠足底注射弗氏完全佐剂(fca)诱导外周急性炎症模型，可见注射后脊髓内cox-1表达与基础水平相比无明显变化，而cox-2的表达显著增加,*,*p0.05弗氏完全佐剂vs.未处理和假手

16、术处理组,外周炎症诱导脊髓cox-2表达,.,即使完全阻断外周神经传入亦不能完全阻断中枢神经系统的cox-2的表达以及pge的产生。即疼痛信号传入的阻断不能完全阻止中枢敏化,大鼠足底注射弗氏完全佐剂造成外周炎症疼痛模型。将模型侧的坐骨神经完全阻断，可见大鼠腰段脊髓仍可以表达cox-2（a），脑脊液中仍可以检出pge2（b）,传入神经阻滞不能阻断cox-2在中枢的表达,.,外周组织,cns,炎症,il-6 il-1,il-1,pge2,脊髓丘脑束,vr1,na+通道,glu,sp,(+),+,+,+,甘氨酸,-,x,cox-2,pge2,cox-2,外周敏化和中枢敏化均参与了术后疼痛的过程 预防

17、性镇痛的目标是减轻或消除围术期有害刺激造成的敏化,cns，中枢神经系统；il-6，白细胞介素-6；il-1，白细胞介素1；cox-2，环氧合酶2；pge2，前列腺素e2；vr1，辣椒素受体；glu，谷氨酸；sp，感觉神经肽p物质,1. woolf cj, salter mw. science. 2000 jun 9;288(5472)1765-9. 2. ek m, et al. nature. 2001 mar 22;410(6827):430-1. 3. 唐帅; 黄宇光.协和医学杂志 .2014;5(01): 106-109. 4. gottschalk a, smith ds. am f

18、am physician. 2001 may 15;63(10):1979-84. 5. harvey rj, et al. science. 2004 may 7;304(5672):884-7. 6. yaksh tl, et al. j neurosci. 2001 aug 15;21(16):5847-53. 7. buvanendran a, et al. anesthesiology. 2006 mar;104(3):403-10,cox-2参与外周敏化和中枢敏化，引起痛觉超敏,.,60,疼痛强度,10 8 6 4 2 0,刺激强度,损伤,gottschalk a, smith d

19、s. am fam physician. 2001 may 15;63(10):1979-84,手术创伤引起痛觉超敏，导致患者对疼痛感受性增强,.,优化镇痛应包括抑制中枢cox-2,nature. 2001;410:471-475.,“使用cox-2抑制剂实现优化的镇痛治疗，应该具备透过血脑屏障的能力，从而可作用于中枢cox-2。”,.,62,帕瑞昔布可快速透过血脑屏障,静脉单次注射帕瑞昔布40mg后，15min后在脑脊液中检测到其活性成分伐地昔布,mehta v, et al. clin pharmacol ther. 2008 mar;83(3):430-5.,一项纳入37例受试者接受单剂量静脉帕瑞昔布40mg的药代动力学研究，研究帕瑞昔布的活性产物 伐地昔布在脑脊液和血浆中的药物浓度变化情况,时间(min),脑脊液伐地昔布浓度(ng/ml),15,.,改,只要有可能，