动脉血气分析的临床应用(院讲课稿)

1、.,动脉血气分析的临床应用,天津医科大学总医院 综合icu 科 王志强,.,.,动脉血气采集要求：,动脉血(桡动脉、肱动脉、股动脉)隔绝空气海平面大气压 (101.3kpa,760mmhg)安静状态下肝素抗凝,.,一人体酸碱的来源：,酸挥发性酸：碳酸。 非挥发性酸：固定酸(硫酸、磷酸、乳酸、丙酮酸)，每日约50100 mmol/l。 碱有机酸盐：蔬菜、水果 (柠檬酸盐、苹果酸盐),.,二人体的缓冲系统：h过剩,1.细胞外液缓冲作用： 血浆：nahco3/h2co3= hco3/ pco2、 红细胞：khb/hhb、khbo2/hhbo2 细胞内缓冲作用：3 h+ k+ 2na+交换 骨的矿物质

2、、软组织的组织蛋白、肝的缓冲 2.肺调节作用：调节co2呼出量，维持血 h2co3 paco2 3.肾调节作用：肾排h+，泌nh3， 重吸收hco3， 维持细胞外液hco3 肾小球滤液中hco3重吸收肾小管酸化肾小管内可滴定酸的形成、排出(结果仍是排出h),.,酸碱平衡的呼吸调节,血液pco2 增高,h2o+co2h2co3h+ hco3-,延髓 感受器,呼吸运动加快,co2排出增加,.,动脉血气分析三步法,三步法包括： 第一步，病人是否存在酸中毒或碱中毒？ 第二步，酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？ 第三步，如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成分？,.,具体方法如下：,第一步，

3、看ph值，正常值为7.40.05。ph7.35为酸中毒，ph7.45为碱中毒。 第二步，看ph值和pco2改变的方向。同向改变（pco2增加，ph值也升高，反之亦然)为代谢性，异向改变为呼吸性。 第三步，如果是呼吸性的，再看ph值和pco2改变的比例。正常pco2为405mmhg，单纯呼吸性酸/碱中毒，pco2每改变10mmhg，则ph值反方向改变0.080.02。例如，如果pco2是30mmhg（降低10mmhg)，那么ph值应该是7.48（增加0.08)；如果pco2为60mmhg（增加20mmhg)，则ph值应为7.24（降低20.08)。,.,如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，

4、即代谢因素。 第三步就应比较理论上的ph值与实际ph值，如果实际ph值低于理论ph值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际ph值高于理论ph值，则说明同时有代谢性碱中毒。 需注意，根据公式推算出来的ph值，可以有0.02的波动。,.,氧合状况的指标,1）po2 pao2、po2（动脉血氧分压） 是指动脉血液中物理溶解的氧分子所产生的张力。 正常值：波动范围较大，与年龄有关，一般为80100mmhg。 临床意义：是判断缺氧和低氧血症的客观指标。当在海平面呼吸空气时，po2低于正常值就已经提示缺氧，但一般只有当po260mmhg时，才引起组织缺氧，临床方可诊断为低氧血症。,.,氧合状况的指标

5、,（2）o2sat sao2、so2（动脉血氧饱和度） 是指动脉血液中hb在一定氧分压下和氧结合的百分比，即氧合hb占hb的百分比。 正常值：90-100%。 临床意义：o2sat仅仅表示血液中氧与hb结合的比例，虽然多数情况下也作为缺氧和低氧血症的客观指标，但与po2不同的是它在某些情况下并不能完全反映机体缺氧的情况，尤其当合并贫血或hb减低时，此时虽然o2sat正常，但却可能存在着一定程度的缺氧。,.,氧合状况的指标,（3）o2ct cao2（动脉血氧含量） 是指每100ml血液中实际带氧量的毫升数，包括物理溶解在血液中的氧和以化学结合形式存在的氧。 正常值：1821ml/dl，平均19m

6、l/dl。 临床意义：o2ct能真实地反映动脉血液中氧的含量，是较可靠的诊断缺氧和低氧血症的客观指标。,.,酸碱平衡指标,1）ph（动脉血酸碱度） 是未分离血细胞的血浆中氢离子浓度的负对数。 正常值：7.35-7.45，平均7.40。 临床意义：ph基本代表细胞外液的情况，是主要的酸碱失衡的诊断指标，对机体的生命活动具有重要意义，尤其是内环境的稳定性。ph直接反映机体的酸碱状况，7.45为碱血症，7.35为酸血症。但ph正常也不能表明机体没有酸碱平衡失调，还需要结合其他指标进行综合分析。,.,酸碱平衡指标,（2）pco2paco2（动脉血二氧化碳分压） 是指以物理状态溶解在血浆中的二氧化碳分子

7、所产生的张力。 正常值：3545mmhg，平均40mmhg。 临床意义；pco2是主要的呼吸性酸碱平衡失调的指标，常可反映肺泡通气情况。一般情况下，45mmhg是呼吸性酸中毒，而35mmhg是呼吸性碱中毒。,.,酸碱平衡指标,（3）hco3std和hco3actsb和ab（动脉血标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐） hco3std是指隔绝空气的全血标本在37oc、pco2为40mmhg、hb完全氧合的标准条件下所测得的血浆hco3含量；而hco3act是指隔绝空气的全血标本在实际条件下所测得的人体血浆hco3含量。正常情况下两者是相等的。standard：标准；actual：实际的） 正常值：22-2

8、7mmol/l，平均24mmol/l。 临床意义：hco3std和hco3act均代表体内hco3含量，是主要的碱性指标，酸中毒时减少，碱中毒时增加。两者的区别在于hco3std不受呼吸因素影响，仅仅反映代谢因素hco3的储备量，不能反映体内hco3的真实含量。而hco3act受呼吸因素影响，反映体内hco3的真实含量。,.,酸碱平衡指标,4）ctco2t-co2（动脉血二氧化碳总量） 是指血浆中以化合及游离状态下存在的二氧化碳的总量，其中以结合形式存在的二氧化碳占绝大部分。 正常值：2432mmol/l ,平均28mmol/l。 临床意义：ctco2也是重要的碱性指标，主要代表hco3的含量

9、，24mmol/l时提示酸中毒，而32mmol/l时提示碱中毒。,.,酸碱平衡指标,5）be(b)和be(ecf)abe和be（动脉血标准碱储备或碱剩余和实际碱储备或碱剩余） be(b)是指在37oc、pco2为40mmhg、hb完全氧合的标准条件下，将1l全血或血浆滴定ph至7.40时所需的酸或碱的量；而be(ecf)是指在实际条件下测定全血或血浆标本时所需的酸或碱的量。 正常值：3-3mmol/l。 临床意义：be(b)和be(ecf)代表体内碱储备的增加或减少，是判断代谢性酸碱失衡的重要指标。如需用碱滴定，说明血液中碱缺失（相当于酸过剩），用负值表示，3mmol/l提示代谢性酸中毒；如需

10、用酸滴定，说明血液中碱过剩，用正值表示，+3mmol/l提示代谢性碱中毒。,.,其他指标,（1）hct（红细胞压积）：男4249%， 女3743%。 （2）cthb(est)（血红蛋白总量）：男1216g/dl， 女1115g/dl。 （3）na+（钠离子）、k+（钾离子）、cl（氯离子）： na+（135150 mmol/l，平均142 mmol/l）；k+（3.55.5 mmol/l，平均4.04.5 mmol/l）；cl（98108 mmol/l，平均103 mmol/l）。,.,临床酸碱失衡的分类,呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒,ph下降,ph增高,hco3-

11、/h2co3 20/1,hco3- /h2co3 20/1,.,混合型酸碱平衡紊乱,定义： 指同一病人有两种或两种以上的单纯型酸碱平衡紊乱同时存在。 相加性混合型酸碱平衡紊乱： 代谢性和呼吸性异常皆为酸中毒或碱中毒。 相消性混合型酸碱平衡紊乱： 代谢性和呼吸性异常呈相反方向变化。,.,三重酸碱失调,分型： 呼酸+高ag性代酸+代碱 呼碱+高ag性代酸+代碱 关键点：同一病人不可能既存在呼酸又存在呼碱,.,判断步骤小结,第一步： 注意动脉血三个参数，结合临床确定原发失衡 第二步：根据原发失衡选用合适公式 第三步：将实测值与预计值比较，确定是否存在混合型酸碱失衡 第四步：判断是否存在高ag性代酸，

12、并将潜在hco3 代替实测值与预计值比较，揭示代碱并高ag代酸和tadb中代碱的存在。,.,例1.,败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为：ph 7.32, pao2 80mmhg，paco2 20mmhg, hco310mmol/l。 预计paco2= hco3*1.5+82=232 实测paco2 预计paco2 诊断：代酸合并呼碱,.,例2.,肺心病合并心衰者，其血气为：ph7.52, paco2 58.3mmhg , hco346mmol/l。 慢性hco3=paco2*0.43=(58.3-40)*0.43=7.33 预计hco3 =24+hco3=24+7.33 =31.3 3

13、预计hco3 45mmol/l极限,.,例3.,过度换气8天者，不能进食，每日输葡萄糖和盐水，血气为：ph 7.59, paco2 20mmhg , hco323mmol/l。 按慢性hco3=paco2*0.52.5计算,预计hco314mmol/l 预计hco3实测hco3 诊断：呼碱合并代碱,.,看ag：定二、三重性酸碱紊乱,阴离子间隙是数学思维的产物，它是用数学方法处理血浆电解质数值归纳出的一个新概念。 na+ + uc= hco3+ cl+ ua na+- (hco3+ cl)= ua uc =ag ua(unmeasured anion)包括：乳酸、酮体。so42-、 hpo42-

14、、白蛋白 ag的正常值124mmol/l. ag16可能有代酸，ag30 mmol/l肯定有代酸。 根据ag将代谢性酸中毒分为2类：高ag,正常血氯性代谢性酸中毒。高血氯,正常ag性代谢性酸中毒。,.,例4,一名病人血气分析和电解质测定结果为：ph值7.40，pco240mmhg，hco324mmol/l，k+3.8mmol/l， na+140mmol/l，cl90mmol/l。 分析：ag=140-(90+24)=2616mmol/l, 提示高ag代酸 ag=26-16=10mmol/l， 潜在hco3 =ag+实测hco3 10+24=3427mmol/l, 提示代碱。 结论：代碱并高ag

15、代酸 如不计算潜在hco3和ag值，必误认为无酸碱失衡。,.,例5,某女，49岁，肝昏迷，右侧胸腔中等量积液，上消化道出血，肝肾综合症患者。 ph：7.463, paco2：30 ，hco3-：20.4， pao2：48，na+：136，cl-：94。 分析：肝昏迷及中等量胸腔积液，可使患者过度呼吸，co2排出过多，paco2降低，提示呼喊。依慢性呼碱预计代偿公式：,.,依慢性呼碱预计代偿公式： hco3-=0.49paco21.72 =0.49(-10)1.72 =-4.91.72 =-6.62-3.18 预计hco3-=24hco3- =24 (-6.62-3.18) =17.3820.82 ag=na+(hco3-cl-) =136(20.4+94) =21.6,.,ag=实测ag16 =21.616 =5.6 “潜在”hco3-=实测hco3- ag =20.45.6 =2620.82 说明有呼碱型三重酸碱失衡。,.,注意事项,1送血气分析之