儿科儿科腹泻病

1、小儿腹泻病Infantile Diarrhea中国医科大学附属四院儿科郭鑫主要内容一、定义二、病因三、发病机制四、临床表现五、诊断六、鉴别诊断七、治疗一、定义小儿腹泻(infantile diarrhea),或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。年龄： 6个月2岁婴幼儿发病率高(1岁者约占50%)。季节： 四季均可发病，病毒性秋末冬初细菌性夏季非感染性腹泻各季节造成：小儿营养不良、生长发育障碍、死亡的主要原因之一。5岁以下儿童死亡原因分析Bryce et al. WHO estimates of the causes of death in

2、children. Lancet 2005WHO和 儿童专家组联合发布全球儿童死亡原因报告(2012年5月）5易感因素1、消化系统发育不成熟：胃酸和消化酶分泌少，酶活性低，不能适应食物质和量的较大变化 水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能的紊乱。2 、生长发育快，所需营养物质相对多，胃肠道负担重。儿童体液容量特点总体液容量比例高儿童体液分布特点-组织间液比例高新生儿80%1岁70%214岁65%成人5560%血5%间质1015%细胞内4045%血5%间质20%细胞内40%血5%间质25%细胞内40%血5%间质40%细

3、胞内35%儿童体液代谢特点体液比例高水需求量大水分代谢快调节功能差易水盐紊乱易感因素1、消化系统发育不成熟：胃酸和消化酶分泌少，酶活性低，不能适应食物质和量的较大变化 水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能的紊乱。2 、生长发育快，所需营养物质相对多，胃肠道负担重。易感因素3、机体防御功能差：胃酸偏低，排空较快，杀菌力弱血清免疫球蛋白（尤其IgM、 IgA）及胃肠道分泌型IgA（s IgA）较低4 、肠道菌群失调正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。5 、 人工喂养缺乏母乳中抗感染物质污染返回主菜单病毒细菌真菌寄生虫肠道内

4、感染感染因素肠道外感染病饮 食因非感染因素气 候感染因素* 肠道内感染：病毒：轮状病毒、诺如病毒、星状病毒、柯萨奇病毒、肠道腺病毒、埃可病毒等细菌：1)致腹泻大肠埃希菌致病性、产毒性、侵袭性、性、粘附-集聚性2） 空肠弯曲菌胎儿弯曲菌空肠亚种3） 耶尔森氏菌4） 其他：沙门氏菌（鼠伤寒、副伤寒）难辨梭状芽孢杆菌、绿脓杆菌等真菌：白色念珠菌寄生虫： 蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫等。实用医学杂志, 2006; 22(l5):1797-8v 3岁腹泻婴幼儿中最常检出的病原菌是轮状病毒；粪便中的轮状病毒颗粒Photo Credit : F.P. Williams, U.S. Environme

5、ntal Protection Agency;Adapted from Parashar et al, Emerg Inft Dis 199814(4) 56157015感染因素* 肠道内感染：病毒：轮状病毒、诺如病毒、星状病毒、柯萨奇病毒、肠道腺病毒、埃可病毒等细菌：1)致腹泻大肠埃希菌2） 空肠弯曲菌 胎儿弯曲菌空肠亚种3） 耶尔森氏菌4） 其他：沙门氏菌（鼠伤寒、副伤寒）难辨梭状芽孢杆菌、绿脓杆菌等真菌：白色念珠菌寄生虫： 蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫等。致腹泻大肠杆菌致病性 enteropathogenic E. coli EPEC 产 毒 性 enterotoxigenic

6、E. coli ETEC 侵袭性 enteroinvasive E. coli EIEC性 enterohemorrhagic E. coli EHEC粘附-集聚性 enteroadherent aggregativeE. coli EAEC感染因素* 肠道内感染：病毒：轮状病毒、诺如病毒、星状病毒、柯萨奇病毒、肠道腺病毒、埃可病毒等细菌：1)致腹泻大肠埃希菌2） 空肠弯曲菌 胎儿弯曲菌空肠亚种多见3） 耶尔森氏菌4） 其他：沙门氏菌（鼠伤寒、副伤寒）难辨梭状芽孢杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌等真菌：白色念珠菌寄生虫： 蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫等。肠道内感染：病原经粪口途径感染的动

7、物感染的人水食物易感人群肠道内感染感染因素肠道外感染病饮 食因非感染因素气 候感染因素* 肠道外感染：(症状性腹泻）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病.发热、毒素引起肠道消化功能紊乱大量应用抗生素引起菌群失调、直肠局部激惹（膀胱感染）* 长期大量使用广谱抗生素会引起抗菌素相关性腹泻 (AAD)降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平；肠道菌群失调，引起药物较难控制的肠炎；肠道内感染感染因素肠道外感染病喂养不当对食物过敏乳糖酶缺乏饮 食因非感染因素气 候非感染性因素饮食因素：1) 食物不当、食物质和量的变化(过早喂淀粉和脂肪食物)2) 过敏性腹泻（牛奶或大豆）3) 原发性或继发性

8、乳糖酶缺乏、活性低气候因素：冷肠蠕动增强热消化酶、胃酸分泌减少 口渴饮奶过多返回主菜单三、发病机制 渗透性腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质肠内高渗状态(eg.乳糖不耐受)。 分泌性腹泻：肠腔内电解质分泌过多肠液分泌增加(eg.霍乱、产毒性E. coli )。 渗出性腹泻：炎症所致的液体大量渗出肠炎症渗出性(eg.侵袭性细菌感染)。 肠道功能异常性腹泻：肠道蠕动功能异常胃肠蠕动增加(eg.肠易激综合征) 。病毒性肠炎轮状病毒肠炎轮状病毒入侵小肠粘膜绒毛柱状上皮细胞并复制绒毛缩短微绒毛肿胀、紊乱、脱落线粒体、内质网膨胀吸收减少水样腹泻渗透压增加6分子乳酸1分子乳糖糖、脂肪吸收减少葡

9、萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍双糖（乳糖）消化吸收面积减少载体减少双糖酶活性下降粘膜受累、绒毛被破坏轮状病毒腹泻的致病机理211- 感染的吸收性肠上皮细胞死亡导致区域性上皮细胞破坏及绒毛变短2- 被破坏的吸收性上皮细胞很快被来自于隐窝的细胞所替代由不成熟的非吸收性的分泌性细胞所覆盖的微绒毛的性质：-无刷状缘-无刷状缘产生的酶轮状病毒腹泻发病机制新进展& 渗透性腹泻& 轮状病毒非结构蛋白4（NSP4）、NSP4 分泌片段、NSP4肽具有内毒素样活性，刺激肠神经系统（ENS）引起分泌性腹泻NSP4是具有多种功能的液体分泌诱导剂。通过以下方式发挥作用：作用于固有层细胞，激活Cl分泌和水的外流；改变

10、上皮细胞的完整性，从而影响细胞膜的通透性；本身可能形成一个通道或是激活一种潜在的Ca2激活通道，导致分泌增加；通过旁分泌效应作用于未感染的细胞，扩大了被感染的粘膜上皮细胞的感染效应；直接作用于肠道神经系统（ENS），类似于霍乱毒素引起的腹泻。细菌性肠炎肠毒素性肠炎肠毒素附着到小肠上皮细胞刷状缘上进行繁殖在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子产毒性大肠埃希菌GTPcGMPATPcAMP大量水样腹泻肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌鸟苷酸环化酶腺苷酸环化酶耐热肠毒素Stable toxin, ST不耐热肠毒素Labile tox

11、in, LT肠毒素肠毒素性腹泻的发病机理1- 肠毒性细菌分泌肠毒素2- 毒素刺激 C-AMP3- C-AMP 增加导致 :n 抑制微绒毛细胞吸收Na+ & Cl-刺激隐窝细胞分泌Cl-消旋卡多曲抑制细菌性肠炎侵袭性细菌粘膜充血、水肿、渗出、溃疡、小肠结肠直接侵袭肠壁脓血便，里急后重红细胞，白细胞脓细胞，吞噬细胞（二）非感染性腹泻返回主菜单腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒中毒症状肠蠕动增强毒素进入血循环肠腔内渗透压增高有机酸（乳酸、乙酸）胺类肝解毒功能不全发酵、内源染肠道下部细菌上移并繁殖胃酸度下降食物消化吸收障碍而积滞在上消化道消化功能障碍食物质、量不当四、临床表现1. 分类：Classific

12、ation病程：急性迁延性慢性2 周2周2个月2个月严重程度：轻型重型(一) 轻型腹泻：以消化道症状为主消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便， 黄色或黄绿色，味酸。呕吐少见腹痛轻微。便检有大量脂肪球。无脱水、全身中毒症状及电解质紊乱。(二) 重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水+电解质紊乱消化道症状：腹泻加重，有时可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌食， 恶心，腹痛和腹胀。全身中毒症状：发热、精神萎靡，烦躁不安嗜睡甚至昏迷。钾、镁、磷酸氢根钠、氯、碳酸根脱水指水分摄入不足或丢失过多，引起的体液总量尤其细胞外液减少。脱水程度：轻、中、重39脱水程度及表现轻度中度重度失水量（占体重比例） 神志精

13、神5% 5-10% 10%50ml/kg 50-100ml/kg100-120ml/kg精神稍差略烦躁 皮肤略干弹性稍差唇粘膜略干有泪稍凹稍少正常萎靡烦躁皮肤干燥苍白弹性较差唇干燥泪少明显凹陷明显减少四肢稍凉极萎靡淡漠、昏睡昏迷皮肤发灰、发花干燥、弹性极差唇极干无泪深度凹陷极少或无四肢厥冷、脉弱休克皮肤粘膜前囟眼窝尿量末梢循环眼窝凹陷、眼裂不能闭合、口唇干燥、皲裂42皮肤弹性下降43脱水脱水除丧失水分外,还伴有钠、钾和电解质的丢失。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。脱水性质：低渗、等渗、高渗根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种1. 等渗性脱水：水

14、和Na等比例丢失，血Na在130-150mmol/L之间。特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。2.低渗性脱水失Na失水，血Na130mmol/L特点：水由细胞入细胞内，脱水症状严重，容易发生休克，脑水肿等临床表现。3.高渗性脱水失Na失水，血Na150mmol/L特点：在失水量相同情况下，水由细胞内移至细胞外，脱水症较轻。烦渴，高热，惊厥。常由医源性引起，大量输入高渗性液体。脱水性质判断（根据血清钠及血浆渗透压水平评估）脱水性质血清钠水平(mmol/L)发生频率(%)主要受影响部位主要症状低渗性脱水1501 12细胞内烦渴高热烦躁，肌张力增高等代谢性酸中

15、毒原因：(1）吐泻时丢失大量碱性肠液（2） 进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体。（3） 血容量减少，血液浓缩，血流缓慢， 组织缺氧大量乳酸堆积（4） 脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积分度：PH: 7.35-7.45 HCO3-mmol/L CO2CP vol正常： 轻度： 中度： 重度：22-27 40-6013-18 30-40 9-13 20-30 9 20 3）临床特点：轻度：症状不明显，仅呼吸稍快重度：呼吸深快，呼气凉，有酮味，恶心，呕吐,口唇樱红,精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷。当血气PH7.2时，血压 下降，心律失常,心力衰竭。4. 低钾血症血清K

16、+3.5mmol/L (正常：3.5-5.5 mmol/L) 原因：(1) 呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液(2) 进食少，入量不足(3) 肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾临床特点：（1）神经肌肉兴奋性降低-骨骼肌无力，肌张力下降，腱反射减弱或消失-呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹-平滑肌受累，腹胀，肠鸣音减弱，肠麻痹(2)心血管：心律失常: 心室扑动或心室颤动，心脏骤停心肌受损：心音低钝，心脏扩大，心衰心电图：T波低平，双向，倒置，出现U波，P-R 、Q-T间期延长、ST段下降(3)肾脏损害：多尿、碱中毒等脱水纠正前不出现低钾脱水血液浓缩酸中毒-钾从细胞内移向细胞外尿少钾排出相对少补液后易

17、出现低钾补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与腹泻继续丢失5.低钙和低镁血症：正常血清Ca+ 2.2-2.7mmol/L(9-11mg/dl) Mg+ 0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl) Ca+1.75mmol/L(7mg/dl) Mg+0.6mmol/L(1.5mg/dl)异常血清1) 原因：进食少，腹泻丢失较多，小肠吸收功能不良，活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿多见。2) 脱水纠正前，可不出现症状-血液浓缩,酸中毒时 离子钙增多。脱水、酸中毒纠正后,离子钙减少易出现低钙症状。3) 临床表现：震颤、手足搐搦、

18、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。五几种常见类型肠炎的临床特点轮状病毒肠炎（Rotavirus)1) 由轮状病毒引起2) 发病季节：秋末冬初3) 多见于6月2岁婴幼儿4) 起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状。5) 病初呕吐，常先于腹泻。6) 稀水蛋花汤样，无腥臭味，便内少量白细胞。7) 常伴脱水和酸中毒，脱水多为等渗性。8)多个胀器:惊厥、心肌受累9)自限性疾病，病程3-8天诺如病毒肠炎1)发病季节：11月-2月2) 多见于年长儿和成人3) 集体机构急性暴发性起病4) 发热、呼吸道症状，腹泻和呕吐轻重不等， 稀水便或水样便伴腹痛。5) 粪便、外周血象检查一般无特殊。6)

19、自限性疾病，病程3-8天产毒性细菌引起肠炎1） 多发生在夏季2） 起病较急3） 轻者，便次数多，重症腹泻频繁， 量多，呈水样或蛋花样。4） 常伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱5） 自限性疾病侵袭性细菌引起的肠炎（侵袭性大肠埃希菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒杆菌）1） 全年均可发病，多见于夏季。2） 常引起志贺杆菌性痢疾样病变。3） 起病急，高热可伴惊厥，全身中毒症状， 意识改变，甚至感染性休克。4） 恶心、呕吐、粘液脓便血、腹痛及里急后重。5） 大便镜检有大量白细胞及红细胞6） 易出现合并症。性大肠埃希菌肠炎血水便，特殊臭味，大便镜检有大量红细胞，无白细胞 伴腹痛。抗菌素相关性腹泻（AAD）1

20、）金黄色葡萄球菌肠炎：重型腹泻，暗绿色带粘液便2）假膜性小肠结肠炎：难辨梭状芽胞杆菌所致黄绿色水样便伴假膜，万古霉素3）真菌性肠炎：白色念珠菌所致，真菌孢子和菌丝六、迁延性、慢性腹泻原因：急染性腹泻未彻底治疗,多见于人工喂养、营养不良患儿1） 胃粘膜萎缩、胃酸度减低，胃杀菌屏障作用减弱2） 肠粘膜变薄，双糖酶尤其乳糖酶活性降低。3） 肠内大量细菌繁殖降解胆酸游离胆酸增加损伤小肠细胞，阻碍脂肪微粒形成。4） 肠动力的改变5）长期抗菌素引起肠道菌群失调6）免疫功能缺陷腹泻营养不良营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环诊断Diagnosis1.临床诊断： 根据病程：急慢程2周以内程2周2个月迁延型：病

21、程2个月以上根据病情：轻型：腹泻重型：腹泻+脱水+酸中毒+离子紊乱2.实验室检查：1） 白细胞：病毒降低或正常2） 便常规、便培养细菌升高3）血气：Na+K+Cl-Mg2+Ca2+4）病毒分离、病毒抗体检测八、鉴别诊断：（一）大便无或偶见白细胞者生理性腹泻：1） 多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖， 母乳喂养儿，常伴有湿疹。2） 除腹泻外，食欲好，生长发育不受限。3） 添加辅食后，大便转为正常。小肠消化吸收功能障碍的疾病1）乳糖酶缺乏2） 葡萄糖-半乳糖酶缺乏3） 食物过敏性腹泻（二）大便有较多的白细胞细菌性痢疾1）流行病学特点2) 便培养-痢疾杆菌生长坏死性肠炎1）中毒状重，腹痛，腹胀，频繁呕

22、吐，高热2）病初黄色稀便或蛋花汤样色糊状或赤豆汤样3）腹部X光小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气治疗(Treatment)原则：1）调整饮食2) 预防和纠正脱水3） 合理用药4） 加强护理，预防并发症。饮食疗法：1）可继续喂养母乳，已加辅食患儿停止喂辅食。2) 人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤3）病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖奶粉。抗生素治疗病毒性肠炎-不需抗生素治疗细菌性肠炎-特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素，磷霉素钙、黄连素、痢特灵、氨苄青霉素等。肠道微生态疗法：调整恢复肠道菌群。妈咪爱、金双岐、忆活。肠黏膜保护剂：补锌治疗思密达避

23、免止泻剂液体疗法：Fluid(一)几种常用液体1.非电解质溶液5%葡萄糖溶液、10%葡萄糖溶液。2.电解质溶液：1）09%氯化钠(NS):为等渗液，所含氯比血浆高，大量输入可引起高氯血症2）3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症3）5%碳酸氢钠：用于纠正酸中毒4) 10%氯化钾：用于纠正低钾血症Therapy5）混合液：成分配制方法NS 5%GS 1.4%NB 5%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl2 1 500 30 472:1等张含钠液1：1液（1/2）1 1 500 202：3：1 液 （1/2）2 3 1 500 15 244：3：2 液 （2/3）4 3 2 500 20 331

24、：2液（1/3）1:4液（1/5张）1 2 500 15 1 4 500 93.口服补液盐：Oral Rehydration Salts(ORS)配制：氯化钠氯化钾加水至2.6g 枸 橼 酸 钠2.9g 1.5g 葡 萄 糖 13.5g 1000ml钠-葡萄糖耦联转运吸收机制A 适应症：轻度或中度腹泻 呕吐不重，无腹胀B 方法：轻度:50-80ml/kg 中度:80-100ml/kg 8-12h将累积损失补足少量多餐，每次10-20ml，间隔2-3分钟K+ 20mmol/L K+ 0.15% 若低钾，需额外补钾C 注意：4 静脉补液A 适应症：中或重度脱水；经口服补液不见好转或呕吐严重者。B

25、三定：补液总量、补液种类、补液速度原则：先盐后糖、先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙。第一天补液：1) 补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液累积损失量继续损失量生理维持液总量轻度脱水中度脱水重度脱水50 10-30 60-80 90-12050-100 10-30 60-80 120-150100-120 10-30 60-80 150-1802）补液种类： 等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水累积损失量1/2张2/3张1/3张常用1:1； 常用4：3：22：3：1常用生理维持液继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量1/2张液体，常用1：1液生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤、肺呼吸 丢失1/

26、3-1/5张生理维持液，常用GNK3）速度：a 扩容阶段: 对重度或中度脱水伴有循环障碍者用2：1等张含钠液或NS,20ml/kg,总量不超过300ml，30-60分钟内IV b 补充累积损失量（扩容后或不需要扩容者从本阶段开始）液量=总量-扩容量8-12小时，约8-10ml/kg/hr，高渗性脱水补液速 度宜稍慢。c 维持补液阶段：脱水已基本纠正，只需补充生理和继续损失量。液量=总量-累积损失量12-16小时，5ml/kg/hr4）纠正酸中毒5%NB ml=(40-CO2CP)x 0.5 x BW(kg)5%NB ml=-ABE x 0.5 x BW(kg)先给半量，之后可根据CO2CP或血气分析进行调节5%NB5ml/kg或 1.4%NB20ml/kg 均可提高HCO3- 5mmol/L或CO2CP10vol%5）补钾: 补氯化钾轻度低钾血症：200-300mg/kg.d 2-3ml/kg.d (10% KCl) 口服严重低钾血症：300-450mg/kg.d 1-3ml/kg.d (10% KCl) 静脉浓度：0.3% 补钾原则* 见尿补钾* 补钾浓度0.15-0.3%, 0.3% 。* 钾不能静脉直推，否则引起心肌抑制或死亡* 一日补钾总量,静脉输液时