外科基础外科营养

1、外科病人的代谢及营养治疗第四临床学院普通外科教研室李鑫 二十世纪医学的重要成就输血技术体外循环抗菌药物营养支持麻醉技术重症监护与治疗营养不良的结果 疾 病 并发症 营养不良 医疗费用增高 并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长营养消耗营养需求营养摄入 临床营养支持的目的 维持氮平衡维持细胞正常代谢支持组织器官功能参与机体生理功能修复组织器官机能临床营养支持促进病人康复主要内容第1节外科病人的代谢改变第2节营养状态的评定第3节肠外营养第4节肠内营养5一、正常情况下的物质代谢提供能量，也是细胞结构的重要成分之一。人体所需能量的55%-65%由其供应。大脑、神经组织完全依赖。糖原

2、构成生物体的重要成分。参与构成各种细胞组织、维持其生长、更新和修复，参与多种重要的生理功能及氧化供能。蛋白质提供能量、构成身体组成、供给必须脂肪酸并携带脂溶性维生素。脂肪 二、能量代谢碳水化合物、蛋白质、脂肪在代谢过程中伴随的能量释放、转移的利用。1、机体能量消耗组成、测定及计算 每日的能量消耗包括基础能量消耗、食物的生热效应、兼性生热效应和活动的生热效应。基础能量消耗占每日总能量消耗60%-70% ，是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能量。测定单位:千卡(Kcal) 、千焦(KJ) (1Kcal=4.2KJ)作用：肌肉运动、代谢反应、维持体温、传递神经冲动来源：1克蛋白质1克脂

3、肪1克碳水化合物4 Kcal ( 1015%)9 Kcal ( 3545%)4 Kcal ( 4555%)1、机体能量消耗组成、测定及计算临最常用的机体能量消耗测定方法是间接测热法. 测定机体在单位时间内所消耗的氧和产生的二氧化碳量，即可计算出机体在该时间内的产热即能量消耗。Harris-Benedict公式：男性BEE（kcal/d）= 66 + 13.8W + 5.0H - 6.8A每天热量需要量 1800-2000 kcal基本需要量25 kcal/kg女性BEE（kcal/d）= 655 + 9.6W + 1.85H - 4.7A15%来自氨基酸85%来自碳水化合物及脂肪非蛋白热量(k

4、cal)与氮量(g)之比100-150：1W-体重（kg）H-身高（cm） A-年龄（年）基础能量消耗（BEE） 静息能量消耗（REE） 2、机体能量需要量的确定8经验性估计：轻度应激：2030kcal/天； 中度应激：3040kcal/天； 重度应激：4050kcal/天；推荐能量BMI30，能量摄入20-25 kcal/kg*dBMI30，能量摄入为正常的70%-80% 三、饥饿、创伤状况下机体代谢变化调节机体的能量需要维持生存减少活动，降低基础代谢率减少能量消耗减少机体组成的分解 1.饥饿时机体代谢变化 内分泌及代谢变化糖原分解糖生成充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿

5、后期机体为生存的自身保护措施机体最主要能源脂肪分解氨基酸自肌肉动员肝糖异生饥饿胰 岛 素 胰高糖素生长激素儿茶酚胺血糖下降 1.饥饿时机体代谢变化 机体组成的变化组织器官蛋白质分解脂肪分解重量减轻功能下降水分丢失肾脏肝脏胃肠肺脏心脏 2.创伤应激状态下机体代谢变化 神经内分泌反应交感神经系统兴奋神经内分泌反应肾 上 腺 素 去甲肾上腺素促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗利尿激素下丘脑胰岛素创伤 2.创伤应激状态下机体代谢变化 机体代谢变化抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。交感神经兴奋所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。糖利用率下降，容易发生高

6、血糖、糖尿。蛋白质分解增加，负氮平衡，糖异生活跃，脂肪分解增加。主要内容第1节外科病人的基本代谢改变第2节营养状态的评定第3节肠外营养第4节肠内营养17 一、临床检查1. 病史采集史等。2. 体格检查膳食调查、病史、精神史、生理病肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿或腹水、必须脂肪酸及维生素缺乏等体征。 二、人体测量1.体重8机体脂肪组织、瘦组织群、水和矿物质的总和。 实测体重体重(kg)= 100 标准或理想体重体重下降和营养不良状况标准值营养状况120%110%-120%90% 80%90%70%79%0%60%肥胖超重无营养不良轻度营养不良中度营养不良重度营养不良2.体重指数（body m

7、ass index，BMI） BMI=体重（kg）/身高（）40：30-40：27.5-30：19-25：17-18.5：16-17：4019-2527.5-303.皮褶厚度与臂围8三头肌皮褶厚度(TSF:mm)8上臂肌围(MAC:cm) 代表全身肌肉的状况。MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314TSF4.握力测定是机体营养状况评价中一个良好的客观指标。正常男性握力35kg，正常女性握力23kg。 三、生化及实验室检查1.血浆蛋白测定白蛋白(ALB)：半衰期长，约为18天。转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的球蛋白，具有运输铁 的作用，半衰期8天。视黄醇结合蛋白(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白

8、(TTR)：半衰期短，约2-3天。 2.氮平衡与净氮利用率=24小时摄入氮量 24小时总氮丧失量氮平衡24小时总氮丧失量24小时尿内尿素氮3g非尿素氮 3.免疫功能测定营养不良能影响机体的细胞免疫功能。淋巴细胞总数（TLC）=白细胞总数淋巴细胞百分率其正常值为2.5 3.0 109/L主要内容第1节外科病人的基本代谢改变第2节营养状态的评定第3节肠外营养第4节肠内营养26 肠外营养（Parenteral Nutrition, PN）定义：通过胃肠道以外途径（即静脉途径）提供营养支持的方式适应证凡一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐 受肠内营养者通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应补充

9、 肠外营养 一、肠外营养制剂葡萄糖优点主要能源物质供给量3-3.5g/kg*d100g/24h节省蛋白质来源丰富价格低廉监测方便（血糖尿糖）缺点渗透压高刺激血管壁输入过快致高血糖多余糖转化为脂肪沉积在器官（肝脂肪浸润）目前已不单一使用葡萄糖能源 肠外营养制剂复方氨基酸肠外营养的唯一氮源，机体合成蛋白质底物。摄入量1.2-1.5g/kg*d平衡型8种EAA 8-12种NEAA适用大多数病人专用于不同疾病，成分调整氨基酸特殊型 肠外营养制剂脂肪乳剂另一种重要能源 剂量为0.7-1.3g/kg*d大豆油或红花油为原料磷脂为乳化剂理化稳定能量密度大优点可经周围静脉输入应激时氧化率不变安全无毒速度1.2

10、-1.7mg/kg*min长链甘油三酯（LCT）中链甘油三酯（MCT）含人体必需脂肪酸(三种)代谢快，大量致毒性临常选用兼含LCT及MCT的脂肪乳剂 肠外营养制剂电解质补充钾钠氯钙镁磷10%氯化钾临床常用制剂10%氯化钠10%葡萄糖酸钙25%硫酸镁磷制剂有机磷和无机磷维生素补充每日基本需要量水溶性脂溶性 肠外营养制剂：矿物质, 微量元素包括: 钠、氯、钾(电解质)钙、铁、镁、磷、硫碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒功能: 1. 参与酸碱平衡, 及渗透压作用.2. 参与化合物经细胞壁的转运. 3. 参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋.4. 构成机体的组分, 如骨骼和牙齿.需要量:根据临床变化调整

11、二、肠外营养液的配置将各种营养素在体外先混合在3L塑料袋内(all in one) 优点同时进入各司其职有利合成代谢高浓度糖被稀释可经周围静脉输注单位时间脂肪乳入量减少避免副反应无菌配制减少污染机会全封闭输注系统 三、肠外营养途径选择1.周围静脉 简便,安全, 可反复穿刺；管径细，长，阻力大，易堵塞，流量小，静脉炎发病率高。适合用量小，PN支持不超过2周者 肠外营养途径选择2.中心静脉经外周中心静脉插管（PIC C）锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练的置管技术，严格的无菌条件气胸、导管败血症等并发症适用于长期PN支持者 肠外营养液的输注 持续输注法

12、：24小时均匀输注 循环输注法 五、肠外营养的并发症及防治PN并发症导管相关并发症代谢性并发症脏器功能损害代谢性骨病技术性并发症感染性并发症主要是导管性脓毒症临床表现 寒战、高热、感染性休克措施 细菌培养血培养、更换输液观察8h热仍不退（与中心静脉导管的 放置或留置有关） 空气栓塞（最严重） 气胸血管损伤、神经或胸导管损伤等拔除导管细菌培养24h不退 应用抗生素预防：严格无菌护理 代谢性并发症补充不足 血清电解质紊乱低钾、低磷常见微量元素缺乏锌缺乏多见（口周及肢体皮疹，皮肤皱痕及神经炎）等必需脂肪酸缺乏（EFAD）皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口愈合缓慢等 代谢性并发症糖代谢紊乱低血糖及高血糖低

13、血糖 （很少见） 外源性胰岛素用量过大突然停止输注高浓度的葡萄糖所致高血糖 （常见）输注速度太快机体糖利用率下降（糖尿病高渗性非酮性昏迷严重创伤感染）增加胰岛素 1U:1-4g 监测血糖补钾 脏器功能损害肝功能损害葡萄糖的超负荷引起的肝脂肪变性表现血胆红素升高转氨酶升高应用双能源预防脂肪乳剂+ 葡萄糖 器官功能损害胆囊内胆泥和结石形成营养障碍胆汁淤积及肝酶谱升高肠屏障功能减退 代谢性骨病骨钙丢失和骨质疏松四肢关节疼痛甚至骨折碱性磷酸酶升高高钙血症尿钙排出增加主要内容第1节外科病人的基本代谢改变第2节营养状态的评定第3节肠外营养第4节肠内营养45 第四节 肠内营养（Enteral Nutriti

14、on, EN）定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：If the gut works, use it.当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。 胃肠道的生理功能消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能n 化学屏障n 免疫屏障n 机械屏障n 生物屏障消化液，消化酶IgA, Kuffer细胞完整上皮，蠕动，粘液肠道原籍菌肠粘膜的养份 70%来自食糜 30%来自动脉胃肠粘膜持续缺乏营养物质的刺激,可逐渐导致肠微绒毛的萎缩 EN维护肠粘膜屏障增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质保护刺激肠道激素和消化液的分泌肠粘膜

15、肠粘膜增殖，促进肠上皮修复屏障刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌刺激 EN的优点符合生理营养全面EN价格低安全易于消化吸收抗原性弱 一、肠内营养制剂u 成分碳水化合物蛋白质脂肪或其分解产物电解质粉剂和溶液维生素微量元素uu分类1. 以整蛋白为主的制剂(适用于胃肠道功能正常者)2. 以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂(适用于胃肠道消化吸收功能不良者) 一、肠内营养制剂u 非要素型制剂 以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，等渗，口感好，适用于胃肠道功能较好的。u 要素型制剂 氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，不需消化，直接吸收残渣少，适用于部分胃肠道功能受损的。胰腺炎、短肠综合征。u 组件型制剂 以某种营养素为主的肠内营养制剂进行强化补充。主要有蛋白质、脂肪、糖类、维生素、矿物质组件。u 疾病专用型制剂 根据不同疾病特征设计的针对特殊病人的专用制剂：糖尿病、肝病、肺病、肾病、创伤、婴幼儿。 二、肠内营养途径选择经鼻胃管途径经皮内镜下胃造口术经皮内镜下空肠造口术经鼻空肠置管时间长于6周无误吸风险有误吸风险无误吸风险有误吸风险 三、肠内营养的输注.口服口服每次1份(200300ml),一日610次.管饲(1) 一次投给,每次200ml左右,一日68次(2) 间歇重力滴注,每次250400ml,一日46次(3) 连续经泵滴注,连续滴注可持续1224小时 四、肠内营养