瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的相关问题

1、瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的相关问题,安徽医科大学附属巢湖医院 妇产科 李波,瘢痕子宫的定义,产科既往剖宫产史 妇科子宫肌瘤剔除史 子宫穿孔史（人流术中） 子宫破裂史 剖宫产史是目前瘢痕子宫的主要原因,关注瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩问题原因,全球化剖宫产率增加，瘢痕子宫再次妊娠问题无法回避 瘢痕导致子宫肌层薄弱，瘢痕子宫再次妊娠风险不可忽视 我国既往剖宫产率高，人口政策调整，瘢痕子宫再次妊娠需要特别关注和重视,几个概念,国内外目前观点,美国国立卫生研究院（NIH2010) 美国妇产科医师协会（ACOG2010) 加拿大妇产科医师协会（SOGC2005) 英国皇家妇产科学院（RCOG2005）,主

2、要风险-子宫破裂,其他风险比较,计划性VBAC比择期剖宫产的输血风险或子宫内膜炎风险高约1% 计划性VBAC的围产儿死亡率高2-3/1000 择期重复剖宫产会增加未来妊娠的严重并发症风险 择期重复剖宫产术中邻近脏器损伤发生率远高于首次剖宫产,增加TOLAC的风险因素,多于一次的剖宫产史 疑诊巨大儿进行TOLAC 孕周大于40周VBAC成功率有可能会降低 子宫下段纵切口剖宫产史 有子宫破裂史的女性再次妊娠 前次剖宫产指征出现,增加TOLAC的风险因素,子宫瘢痕原因，如古典或T切口剖宫产史、子宫基底部手术史患者 孕妇自身疾病 妊娠合并症和并发症 妊娠合并有：高血压、糖尿病、哮喘、癫痫、肾病、甲状腺

3、疾病、心脏病 有引产分娩禁忌（如前置胎盘、胎盘早剥）的患者不适宜TOLAC 宫颈评分（孕晚期颈管扩张和VBAC成功率相关参考文献多数认为需要4分） 两次妊娠间隔时间小于18个月、剖宫产切口单层缝合 社会因素（非白人种族、孕妇年龄大、未婚、受教育经历少于12年、肥胖、在乡村或私人医院分娩） 引产和催产方法,引产和催产方法,催产素引产可能会增加子宫破裂的风险，应该谨慎使用 前列腺素E1和前列腺素E2可能对子宫瘢痕组织造成影响，削弱其强健性，使其容易破 已有的研究表明：地诺前列酮（E2）引产会增加子宫破裂风险 米索前列醇和子宫破裂风险增高有关，不应用于TOLAC 机械性宫颈扩张不增加子宫破裂风险，但

4、降低TOLAC成功率,什么情况下可行经阴道分娩？,根据ACOG剖宫产后阴道分娩指南，瘢痕子宫的孕妇经阴道分娩的适应症如下： 前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口撕裂，术后切口愈合佳，无感染 本次妊娠距前次剖宫产2年或2年以上 超声提示子宫下段前壁瘢痕厚度达2-4mm以上，无薄弱区 无子宫肌瘤剔除、宫腔镜下电切等子宫瘢痕或子宫破裂史 阴道试产前行彩超检查评估胎儿大小，胎儿体重应小于4000g,什么情况下可行经阴道分娩？,前次剖宫产指征不复存在，未出现新的剖宫产指征 无严重的妊娠并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症 试产过程中产程进展顺利；此次妊娠具备阴道分娩条件，分娩三要素不存在异常

5、情况；骨盆内测量检查正常 胎死宫内或胎儿有严重畸形者 有较好的医疗监护设备，能立即麻醉，具备随时手术、输血和抢救条件,Weiteins评分，总分12分，8分试产成功率高,瘢痕子宫经阴道试产的准备工作,分娩方式的咨询,一次非复杂的下段横切口剖宫产史，此次无阴道分娩禁忌，应讨论计划VBAC和择期剖宫产的两种选择。 目前对于2次剖宫产以上的孕妇的VBAC的安全性尚无明确的结果，有学者建议ERCS为宜。 自然临产最有助于VBAC成功，但临床上也会经常遇到引产问题,分娩地点的选择,孕妇需要选择在可及时进行剖宫产终止妊娠的医院分娩 急诊剖宫产的准备时间应该少于30分钟。 患者和医生都需要明确分娩医院的可用

6、资源，包括产科、麻醉科、儿科和手术室人员、血库 没有证据证明硬膜外麻醉会增加TOLAC风险，节约手术准备时间，推荐无痛分娩,分娩方式的商讨,产前咨询是非常必要的，而且需要在病历上记录 在计划终止妊娠时期前（最好是36周），孕妇和产科医师应达成分娩方式的最终共识决定，同时应准备好在计划终止妊娠期前孕妇临产的应急计划 在与孕妇和家属讨论风险获益后提供TOLAC，需签署知情同意书，孕妇及家属需要明确表示其进行TOLAC的意愿 产科病历中也需要明确标示剖宫产历史以及前次的子宫瘢痕 TOLAC孕妇可进行引产或催产，但是需要考虑子宫破裂风险增高的可能和VBAC成功率的降低,瘢痕子宫阴道试产的管理,高危妊娠

7、管理,产前准确的骨盆测量（内测量及外测量） 必要的辅助检查排除基础疾病和妊娠相关疾病 动态预测胎儿体重，排除头盆不称 排除软产道异常 合理的膳食及锻炼,孕37周的准备工作,孕36-38周管理,超声评价妊娠期子宫瘢痕的愈合情况 F-B,是指超声测量膀胱边缘到胎儿先露之间的距离 F-B3mm；此处肌壁均匀一致，认为伤口愈合良好 F-B3mm；此处肌壁菲薄，认为伤口愈合欠佳 F-B间距离极薄，肌层确如，可能见到一层不平的线条状膜，结缔组织膜替代肌层，考虑为子宫不完全破裂。 目前认为：子宫下段全层厚度和肌层厚度的界值分别为：2.0-3.5mm；1.4-2.0mm，相关指南亦未赞同子宫下段厚度对于子宫破

8、裂的预测价值,超声评价妊娠期子宫瘢痕的愈合,瘢痕子宫经阴道试产的注意事项第一产程,密切观察宫缩情况 随时评估产程进展情况 注意产妇精神因素 原则上不建议进行临床干预,瘢痕子宫经阴道试产的注意事项第二产程,胎心异常可以是子宫破裂的唯一表现，全程需要胎心监护 尽量缩短第二产程 分娩体位可以采取自由体位 必要的会阴切开术,瘢痕子宫经阴道试产的注意事项第二产程,第二产程阴道助产的适应证 第二产程延长，初产妇有区域阻滞麻醉3小时或无区域阻滞麻醉2小时无进展 怀疑有直接或者潜在的胎儿受损 因产妇原因需要缩短第二产程,瘢痕子宫经阴道试产的注意事项第三产程,积极预防产后出血 争论：常规行宫腔检查并记录子宫切口瘢痕的完整性-除非有子宫破裂征象 共识：如有血尿、阴道出血增多，需要及时剖腹探查和修补,产程中的关注要点,(1) 在开始宫缩后开始进行持续的胎心监护。 (2) 不建议使用常规用于测试子宫瘢痕破裂的宫内压力导管。 (3) 由于子宫破裂的最常见的体征是胎心异常，有效的麻醉并不应该掩盖子宫破裂的症状和体征。而且并无有力证据证明硬膜外麻醉会增加TOLAC风险，降低其成功率。 因此麻醉镇痛分娩并非禁忌。 (4) VBAC娩出胎儿分娩机转和胎盘娩出与正常阴道分娩并无不同。VBAC后进行宫腔探查对无症状子宫裂开的修