第八章 言语残疾的社区康复的训练与服务

1、第八章言语残疾的社区康复训练与服务,CONTENTS,第一节 言语残疾概述,第二节 言语残疾评定方法,第二节 言语残疾的社区康复训练与服务,第四节 言语残疾的预防和转介服务,第一节言语残疾概述,一、言语残疾的概念,是指由于各种原因导致的不同程度的言语障碍，经治疗一年以上不愈或病程超过两年，不能或难以进行正常的言语交往活动，以致影响其日常生活和社会参与（3岁以下不定残）,二、言语残疾发生的主要原因,引起听力障碍的病因； 智力发育迟缓； 儿童孤独症； 脑瘫； 语言环境不当； 脑血管病；,脑外伤； 脑肿瘤； 感染； 帕金森病； 多发性硬化；,三、言语残疾的类型,1、听力障碍所致的言语障碍：是听力语言

2、障碍最常见的一个类型，主要表现为不会说法或者发音不清、不能通过听觉言语进行交流。 2、儿童言语发育迟滞：是指儿童在生长发育过程中其言语发育落后于实际年龄的状态。可表现为不会说话，说话晚，发音不清晰等，并可伴有行为障碍。,3、失语：大脑言语区域以及相关部位损伤导致的获得性言语功能丧失或受损，表现为语言的感知、理解、表达和组织运用能力等的临床综合征。 4、构音障碍：指由于构音器官的运动异常或协调运动障碍，而导致在发出有意义言语时出现构音不清和声韵调异常等现象，从而影响言语的可懂度。 构音障碍,运动性构音障碍（如脑瘫）,器质性构音障碍（如腭裂）,功能性构音障碍（如听障）,5、发音障碍 指由于呼吸及喉

3、存在器质性病变导致的失声、发音困难、声音嘶哑等。 6、口吃 言语的流畅性障碍，表现为说话的时候拖长音、重复、语塞等,补充一：儿童孤独症,一、孤独症定义 孤独症是一个医学名词，又称自闭症，被归类为一种由于神经系统失调导致的发育障碍，其病征包括不正常的社交能力、沟通能力、兴趣和行为模式。 自闭症是一种广泛性发展障碍，以严重的、广泛的社会相互影响和沟通技能的损害以及刻板的行为、兴趣和活动为特征的精神疾病。70%的儿童自闭症患者伴有智力低下，20%智力基本正常，5-10%智力超常。该病男女发病率差异显著，在我国男女患病率比例为4：1，女孩症状一般较男孩严重,广泛性发育障碍,广泛性发育障碍是一组起病于婴

4、幼儿期的全面性精神发育障碍。 主要表现为人际交往障碍，交流沟通障碍以及兴趣和行为方面的异常。不同个体之间症状严重程度差异较大。精神症状常在5岁以内明显，以后可有缓慢的改善，多数患儿伴有精神发育迟滞。 美国精神障碍诊断与统计手册(第4版 DSM-)将广泛发育障碍归纳为5种：孤独症障碍（autism）、Rett障碍（雷特综合征）、童年瓦解性障碍（又称衰退性精神障碍，disintegration disorder）、Asperger障碍（阿斯伯格综合征）和未特定的广泛性发育障碍（NO specific pervasive developmental disorder，PDD-NOS）。,二、自闭症的

5、主要特征,（一）社交发展方面 兴趣面狭窄，对物品的喜爱程度比对人的要好，往往会被物品吸引注意力而忽视他人的存在；无法使用非口语的社会线索，如：视线凝视、脸部表情、身体姿势或手势以规范社会互动，无法发展符合发展层次的同伴关系，缺乏自发性寻求与他人分享喜悦或兴趣。缺乏社交或情绪上的互惠性，无法认知或了解他人拥有和自己不一样的感觉、喜好或信念。,（二）沟通方面 自闭症儿的沟通困难有极大的个别差异，大多数显示有严重的语言发展迟缓和障碍程度。障碍症状呈现百态，如有全然无法理解名词的自闭症、或无理解能力却能片段说出广告词的自闭症儿、或为遵循固定步骤或情境判断而凑巧完成语言指示者、或平素哑口无语却又显示其名

6、词语法理解能力渐增者、或如聋者能模仿口型却无语音者。,（三）行为方面 在日常生活中，坚持某些没有意义的仪式化动作，拒绝改变习惯和常规，会抗拒某种味道，颜色或未曾吃过的食物，因而形成严重的偏食行为；会有一些特殊的恐惧，如害怕毛绒玩具；身体的感觉统合异常，如触觉迟钝或敏感，喜欢不停的旋转。兴趣狭窄，会极度专注于某些物件，或对物件的某些部分或某些特定形状的物体特别感兴趣，如一段绳子，一个食品袋等。,即三大类核心症状：,社会交往障碍,交流障碍,兴趣狭窄和刻板重复的行为方式,孤独症的诊断,诊断要点包括：起病于36个月以内； 以社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄及刻板重复的行为方式为主要表现； 除外Rett

7、综合征、Heller综合征、Asperger综合征、言语和语言发育障碍等其他疾病。如患儿起病于36个月之后或不具备所有核心症状，则诊断为不典型孤独症。 现将DSM-孤独症的诊断标准介绍如下： 孤独症的诊断标准包括A、B、C三条。,A、在下列（1）、（2）、（3）三项中（共12小项），至少要符合6小项，其中包括（1）小项中的2项，（2）、（3）项中的至少1小项。 （1）社会交往有质的损害，表现如下：a. 非语言性交流行为的应用存在显著损害，例如：眼对眼的对视，面部表情、身体姿势及手势等。b. 不能与同龄人交往。c. 不能自发地与别人分享欢乐、兴趣、成就等（例如对自己有兴趣的事物，不能带给或指给别

8、人看）。d. 在社交与情绪上不能与人发生相互作用。,（2）交流能力有质的损害，表现如下：a. 言语发育完全不发育或延迟，而不伴有想用其他方式（例如手势或模仿动作）代偿的尝试。b. 有一定说话能力者，在提出话题和维持谈话的能力方面也有明显损害。c. 使用刻板的或重复的语言或特殊的、只有自己听得懂的语言。d. 缺少与其年龄相应的自发的假扮游戏或模仿日常生活的游戏。,（3）行为、兴趣或活动方面的局限的、重复的或刻板的格式，表现如下：a. 有一种或几种固定的、重复的、局限的兴趣，其程度和内容均属异常，且不易改变。b. 固执地遵循某种特殊的、没有意义的常规或仪式。c. 刻板重复的作态行为，如手指扑动或扭

9、转、复杂的全身动作等。d. 长期持续的只注重事物的局部。,B、3岁以前，在下列三方面中，至少有一方面已有发育延迟或功能异常： （1）社交相互关系。 （2）用于社交的言语。 （3）象征性或想象性的游戏。 C、以上症状不能用Rett障碍或儿童期瓦解性障碍（婴儿痴呆）来解释。,三、孤独症的主要干预方法,1.教育性训练 （1）结构化教育 （2）应用行为分析疗法 3.感觉统合训练 4.听觉统合训练 5.药物治疗,应用行为分析法（ABA） 是行为训练的方法之一，也是目前在国内比较流行的方法。行为治疗的目的在于教导孩子学习那些会促进发展的技能，帮助他们尽量独立，提高生活质量。 ABA是以分解目标、强化和辅助

10、为原则，以回合式操作教学法（DTT，又称分解式操作法、离散教学法)作为具体操作方法（包括指令、个体反应、结果于停顿），以对自闭症儿童进行一对一的训练作为干预的主要形式。,基本原理 前因-行为-后效原理，也称为A-B-C原理。所有应用行为分析的操作手段都包含对ABC其中一项或几项的操控。 前因是指在行为发生以前就存在或发生的环境中的刺激，后果是指在行为发生以后发生的刺激的改变。前因和后果共同决定了行为如何改变。如果在未来该行为发生的频次增多，该后果被称为强化物；反之如果该行为发生的频次减少，该后果被称为惩罚。,行为的四种功能： 1、实物强化行为（获得实物或满足要求） 问题行为通常发生在孩子的要求

11、被拒绝时 “实物”不仅是指看得到摸得着的东西，也可以是活动、做事的方式、规则、模式等 2、注意力强化行为 问题行为通常发生在孩子想要获得他人的 注意力时,A、在问题行为发生时，父母常常会告诉孩子“不要这样做”（有的时候是不得不，因为问题行为可能导致安全问题或财物损坏） B、然而，当这样做时，孩子获得了父母的注意力。他们并不在意所获得的注意力是正面的还负面的。 C、所以，同样的行为在将来孩子想要获取父母的注意力时会不断发生,3、逃避强化行为 问题行为通常发生在给孩子下达指令时 A、当孩子开始哭闹，父母的注意力放到了“如何让孩子停止哭闹”上，而忘记了之前给孩子的指令，因此孩子不再需要执行那个任务

12、B、行为因为不需要服从指令或者延迟执行指令而被强化 C、所以，在未来当孩子不想做某任务时，行为就会再次发生,4、自我刺激行为 行为在任何情况下都会发生（任何时间地点） A、行为本身直接产生刺激，这类刺激不需要通过第三者的传递来实现。 举例：玩口水，刺激可能来自于手上粘腻的感觉，也有可能来自于闻到的口水的气味,ABA的指导思想：1.干预的地点最好是儿童自然生活的地方；2.干预重点应从治疗转入教育；3.教育和干预的主要执行者是家长和老师，而非专家或医生；4.诊断是为了实施干预。 ABA疗法目标是注意力、语言、社会交往、自理及学术等诸多领域的技的发展。,技术特点 将每一项要教的技能（skill）分成

13、小的步骤，然后一步步地练习； 强化性（intensive）教学，反复训练每个步骤； 使用提示帮助孩子做出正确的反应； 使用强化物及强化手段。,补充二：多发性硬化,定义 多发性硬化（ Multiple sclerosis, MS ）是一种以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘为主要病理特点的自身免疫性疾病。,正常神经元细胞,脱髓鞘,病变主要特点,多在成年早期发病，女性多于男性 反复发作的神经功能障碍，多次缓解复发 常累及的部位在脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干、小脑 时间、空间的多发,病因与发病机制,多发性硬化的病因复杂，其确切发病机制迄今不明。目前认为与病毒感染、自身免疫反应、环境与遗传因素等密切相关,

14、临床表现,发病年龄多在20-40岁，起病50岁的MS很少见 男性比女性的高峰发病年龄晚5年，男女患病比例约为1:2 临床表现多样，轻重不一，起病可突然，也可隐袭。我国多为急性或亚急性起病 病程中复发-缓解是本病的重要特点。复发次数可达十余次或几十次，通常每复发一次均会残留部分症状和体征，逐渐积累而使病情加重,临床表现-首发症状,表现为以下一种或几种： 单肢或多肢无力或灵活性下降（约有50%患者）、步态异常，复视、视力下降、眼肌麻痹（约30%），感觉障碍，共济失调等。 诱因： 感冒、发热、感染、外伤、手术、拔牙、妊娠、分娩、过劳、精神紧张、药物过敏和寒冷。患者出现神经症状前的数周或数月，多有疲劳

15、、体重减轻、肌肉和关节隐痛等,临床表现-主要症状和体征,1.肢体无力 运动障碍一般下肢比上肢明显，可为单瘫、截瘫、偏瘫或四肢瘫，其中以不对称瘫痪最常见。腱反射早期可正常，以后可发展为亢进，腹壁反射减弱或消失，病理反射阳性。 另一常见症状是疲劳，可轻可重，可为MS的首发症状，也可见于急性复发前，注意与肌无力鉴别。,临床表现-主要症状和体征,2.视力障碍 表现为急性视神经炎或球后视神经炎，多为数天内单眼视力急剧下降，双眼同时受累少见，一侧受累后2-3周另一侧受累，常伴眼球疼痛。眼底检查正常或有视乳头水肿，慢性患者可见视神经萎缩（视乳头苍白），可有双颞侧或同向性偏盲。象限盲少见。,临床表现-主要症状

16、和体征,3.感觉障碍 感觉异常表现为肢体、躯干、面部的麻木刺痛感、蚁走感、烧灼感、或感觉减退，异常的肢体发冷，也可有深感觉障碍和Romberg征。感觉症状通常在一个局部区域开始，在几小时至几天内扩展到同侧或对侧区域。 可有Lhermitte征：被动屈颈时会诱导出刺痛感或闪电样感觉，从颈部放射至背部，为颈髓受累的征象。,临床表现-主要症状和体征,4.脑干、小脑功能障碍 核间性眼肌麻痹：内侧纵束受损所致，表现为一侧侧视时，对侧眼内收不能。青年人双侧核间性眼肌麻痹强烈提示 MS 一个半综合征(one and a half syndrome)：一侧脑桥被盖部受损。该侧脑桥旁正中网状结构或副外展神经核受

17、损，因病变同时累及对侧已交叉的支配同侧动眼神经核的内侧纵束，因此出现同侧眼球不能内收，仅对侧眼球可以外展 部分晚期MS患者可出现Charcot三主征：眼球震颤，意向性震颤，吟诗样语言,临床表现-主要症状和体征,5.其他 自主神经系功能障碍 尿频、尿失禁、便秘，半身多汗、流涎等 精神和认知功能障碍 表现为抑郁、易怒、脾气暴躁，也可表现为淡漠、嗜睡、猜疑、被害妄想等；记忆力减退、反应迟钝、判断力下降和抽象思维减退等 可伴有周围神经损害和其它自身免疫病，比如风湿、类风湿、干燥综合征、重症肌无力等,临床分型,42,诊断标准,临床确诊MS需要2次或2次以上发作和2处或2处以上体征 目前国际上普遍采用的诊

18、断标准有2010年修订的McDonald诊断标准,康复评定,患者运动障碍的评定 感觉障碍的评定 语言障碍的评定 认知能力的评定 日常生活活动能力的评定 社会能力的评定,康复治疗,关节活动范围的训练 肌力训练 痉挛状态的训练 震颤和共济失调的处理 疼痛的处理 言语功能的训练 认知障碍的训练 情感精神障碍的训练,预后,MS临床类型不同，病程差异较大，预后迥异。大多数预后较好，可存活20-30年。 良性型MS预后较好，起病15年后尚无明显功能障碍 恶性型可于起病后相对短的时间内恶化致残或致死 高龄发病者、临床出现椎体系或小脑功能障碍症状、体征者预后不佳 40岁以前起病，单病灶起病，表现以复视、视神经

19、炎、眩晕、感觉障碍为主要症状者预后相对较好,总结,CNS炎性脱髓鞘为特征的自身免疫性疾病 时间和空间多发性 病因与免疫因素、病毒感染、遗传因素相关 病灶位于脑室周围、小脑、脑干、脊髓 复发缓解型、原发进展型、进展复发型、继发进展型 表现：锥体束损害、视神经炎、感觉障碍、脑干功能障碍、共济失调、膀胱直肠功能障碍等 脑脊液、诱发电位、头CT、MRI对MS有重要的诊断意义 首选皮质类固醇激素治疗（大剂量甲强龙冲击治疗）,第二节言语残疾评定方法,一、言语残疾分级,言语残疾一级： 脑和发音器官的结构和功能极重度损伤，无任何言语功能或语音清晰度小于等于10%，言语表达能力等级测试未达到一级测试水平，在参与

20、社会方面存在极严重障碍。 言语残疾二级： 脑和发音器官的结构和功能重度损伤，具有一定的发声和言语能力或语音清晰度小于等于11-25%，言语表达能力等级测试未达到二级测试水平，在参与社会方面存在严重障碍。,言语残疾三级： 脑和发音器官的结构和功能中度损伤，可以进行部分的言语交流或语音清晰度小于等于26-45%，言语表达能力等级测试未达到三级测试水平，在参与社会方面存在中度障碍。 言语残疾二级： 脑和发音器官的结构和功能轻度损伤，能进行简单对话但用较长语句对话较困难或语音清晰度小于等于46-65%，言语表达能力等级测试未达到四级测试水平，在参与社会方面存在轻度障碍,二、言语残疾的检查方法,（一）听

21、力检查 （二）语音清晰度测试 1.测试工具 2.测试方法,（三）言语表达能力测试 1.看图说话 （1）测试工具 （2）测试方法 2.主题对话 （1）测试工具 （2）测试方法,（四）失语症常用评估方法 1.汉语标准失语症检法（CRRCAE） 2.汉语失语成套测验（ABC）,3.失语症的严重程度评定波士顿诊断性失语症检查法（BDAE）： 0级：无有意义的言语或听理解能力。 1级：言语交流中有不连续的言语表达，但大部分需要听者去推测、询问或猜测；可交流的信息范围有限，听者在言语交流中感到困难。,2级：在听者的帮助下，可进行熟悉话题的交谈，但对陌生话题常常不能表达自己的思想，使患者与检查者都感到言语交

22、流有困难。 3级：在仅需少量帮助下或无帮助下，但对陌生话题常常不能表达出自己的思想，使患者与检查者都感到言语交流有困难,4级：言语流利，可观察到有理解障碍，但思想和言语表达尚无明显限制。 5级：有极少可分辨得出的言语障碍，患者主观上可能有点困难，但听者不一定能明显觉察到。,（五）构音障碍常用评估方法 1.Frenchay评定法 2.中康汉语构音障碍评定法,第三节言语残疾的社区康复训练与服务,一、语言治疗概述,（一）治疗原则 1、早期发现，早期干预 2、评定准确个性化原则 3、难易适度、循序渐进 4、突出重点综合训练 5、积极参与、形式多样,（二）语言治疗的基本过程 1.根据评定结果，设定训练课

23、题。 2.制订训练程序 把训练课题分解成数个小步骤 3.刺激和反应 4.强化和反馈 5.升级和降级,（三）语言治疗的条件和要求 1.训练场所：环境安静，避免视觉上的干扰 2.训练形式：一对一，自主训练，小组训练，家庭训练 3.训练频率和时间：频率越高，时间越长效果越好,成人0.5-1小时/天,幼儿训练时间不低于20分钟/天 4.训练记录 5.卫生管理,二、失语症的社区康复训练,（一）失语症概述 1.失语症的语言症状 （1）听觉理解障碍：对口语的理解能力降低。,语义理解障碍,语音辨识障碍,此种情况在失语症中最为多见,（2）口语表达障碍：发音障碍，说话费力，错语（语音错语、语义错语、新语），杂乱语

24、，找词或命名困难，刻板语 （3）阅读障碍：朗读和文字理解障碍。,形、音、义失读,形、音失读,形、义失读,（4）书写障碍：书写不能、构字障碍、镜像书写、书写过多、惰性书写、象形书写、错误语法等,临床失语症分类,失语症,非流畅性,流畅性,完全性失语、经皮质混合性失语、Broca失语、经皮质运动性失语,Wernike失语、经皮质感觉性失语、传导性失语、命名性失语,3.失语症的预后及长期的训练目标,67,言语的流畅性与非流畅性,口语表达障碍,68,谈话： 非流利型，电报式（实质词） 口语理解： 相对好，对语法结构句，维 持词序困难 复述： 不正常，比谈话稍好 命名： 不正常，可接受语音提示 阅读：朗读

25、 不正常，比谈话稍好 理解 相对好 书写： 不正常，构字，镜像，语法,Broca失语特征,69,优势半球额下回后部，Broca 区 大多右侧偏瘫 合并左侧意向运动性失用 感觉障碍少见 预后较好,Broca失语特征,70,谈话： 流利型，错语，赘语，空话 口语理解： 严重障碍，复杂句，指令 复述： 严重障碍，赘语，错语 命名： 大量错语，不接受提示 阅读： 朗读 不正常 理解 不正常 书写： 不正常，能书写但错写较多,Wernicke失语特征,71,优势半球颞上回后部， Wernicke区 可有轻的半身感觉障碍或轻偏瘫 可有偏盲 起初有病觉缺失，误会为 痴呆、 精神分裂症 预后不佳,Wernic

26、ke失语特征,72,4.失语症主要语言治疗方法,（1）提高言语功能的疗法 1）感觉刺激治疗 2）强制诱导使用失语疗法 集中训练原则 强制性诱导原则 生活相关原则 3）其他疗法,（2）促进交流能力的疗法 1）交流效果促进法 2）功能沟通法 3）其他疗法,（二）失语症的社区康复,1.失语症常规语言治疗内容 一般包括理解、命名、阅读、书写、计算和交流。 2.治疗课题的选择 （1）根据语言模式和失语程度选择课题 （2）根据失语症类型选择治疗课题,3，治疗过程举例,（1）听理解训练 （2）口语表达训练 1）命名训练 2）复述训练 3）自发口语训练 4）朗读训练 5）强制诱导使用失语疗法训练,（3）阅读理

27、解训练 （4）书写训练 （5）计算能力训练 （6）日常生活交流能力训练 1）代偿手段训练 2）交流效果促进法训练 3）功能沟通法,三、构音障碍的社区康复训练,构音障碍概述 构音：说话者把说话意图（意思、情报）通过发声发语变成声音传达给对方，这个过程叫构音。 构音器官：参与构音的各个末梢器官叫构音器官或发声发语器官。（见下图）,构音的发生过程,1.呼吸运动：呼气产生声音的能源。 说话时的呼吸符合下列条件： （1）呼气时要有一定的压力 （2）呼气时压力能维持一定的时间 （3）能适当控制呼气压的水平 （4）以上的条件，不需要特别的努力呼吸， 都是在无意识中实现 （5）说话时，吸气相在0.5秒左右，呼

28、气相在5秒以上。,复习：,构音障碍是指由于发音器官神经肌肉的病变或构造的异常使发声、发音、共鸣、韵律异常。表现为发声困难、发音不准、咬字不清、声响、音调及速率、节律等异常和鼻音过重等言语听觉特征的改变。 分三大类,（1）运动性构音障碍（Dysarthria）,指由于参与构音的诸器官（肺、声带、软腭、舌、下颌、口唇）的肌肉系统及神经系统的疾病所致运动功能障碍，即言语肌肉麻痹，收缩力减弱和运动不协调所致的言语障碍。,一般分为六种类型,1.驰缓型： 下运动神经元损伤。鼻音过重、音量低、字不清伴吞咽困难。病因主要有外伤、炎症、变性性疾病、循环障碍、代谢障碍等。 2.痉挛型： 上运动神经元损伤。说话缓慢

29、费力、字音不清、鼻音重，如为双侧大脑损伤，伴强哭强笑，吞咽困难。病因主要有外伤、中风、脑肿瘤、脑瘫等。,3.运动失调型： 小脑或脑干传导束病变。发音不清、含糊，语音语调差，声调高低不一，间隔停顿不当，言语速度减慢。发音低平、单调，可有颤音，音量控制差. 4.运动过少型： 椎体外系病变，构音肌群不自主运动和肌张力改变主要为构音肌群强直造成发音低平、单调。多见于帕金森氏综合征。,5.运动过多型： 椎体外系病变，如舞蹈病、肝豆状核变性、手足徐动症脑瘫等，发音高低、长短、快慢不一。嗓音发哑紧张，言语缓慢，为构音肌不自主运动造成。 6.混合型： 上下运动神经元损伤，如肌萎缩侧索硬化症、脑干病变等。,（2

30、）器质性构音障碍,由于构音器官的形态异常导致机能异常而出现构音障碍。 病因:先天性唇腭裂、先天性面裂、巨舌症、齿列咬合异常、外伤致构音器官形态及机能损伤、先天性腭咽闭合不全。,（3）功能性构音障碍,指错误构音呈固定状态，但找不到作为构音障碍的原因，即构音器官无形态异常和运动机能异常，听力在正常水平，语言发育已达4岁以上水平，即构音已固定化。,2.喉头运动：将呼气气流变成声音（发声、喉头调节） 3.调音运动：语音产生时，声门以上各个器官的作用叫调音。 作用将音源进行各种变调，给予语言的音色。 调音器官包括：唇、齿、腭（软腭、硬腭）、咽、舌、下颌、鼻腔等。受舌下神经、面神经、三叉神经、舌咽神经等支配,三、构音障碍的社区康复训练,（一）治疗原则 1.针对言语表现进行治疗 2.按评定结果选择治疗顺序：呼吸喉腭腭咽区舌体舌尖唇下颌 （二）构音障碍的训练方法 1.放松训练 （1）适应证：痉挛性构音障碍 （2）训练方法,2.呼吸训练 （1）适应证：各类构音障碍 （2）训练方法 1）坐姿 2）呼吸方式 3）延长呼气时间 4）同步发声训练 5）辅助动作 6）增加呼气量训练,3.构音器官训练 （1）构音器官训练 1）运动训练 2）改善肌力训练 （2）感觉刺激,4.发音训练 （1）语音训练 （2）克服鼻音化的训练 1）引导气流法 2）推撑疗法 （3）克服费力音训练 1）让患者处于放松状态打