早产儿、新生儿肾脏功能特点.ppt

1、黄松明,早 产儿、新生儿肾脏功能特点,南京医科大学教授、博士生导师 南京医科大学附属儿童医院 院长 南京医科大学儿科学院 院长 中华医学会儿科分会常委 中国医师协会儿科医师分会副会长 江苏省医学会儿科分委主任委员,江苏省“科教强卫”医学重点学科带头人 儿科学（第89版）编委、小儿内科学（第5版）副主编 国家自然基金项目5项，省、部级科研项目20余项； 发表论文70余篇，SCI论文30余篇 2013年度宋庆龄儿科医学奖，省科技进步二等奖3项，三等奖3项,泌尿系统的功能,排泄功能: 尿素、有机酸 内环境的调节功能：酸、碱、水、电解质 内分泌功能,促红细胞生成素 EPO 1，25二羟骨化醇 肾素、前

2、列腺素、激肽释放酶等,尿液形成,滤过 ( 肾小球功能 ) 重吸收和分泌 ( 小管功能 ) 98% 的超滤液是被重吸收,K+,肾脏的发育 3537d,胎龄36周 数量完全 功能具备 调节力弱 贮备力差,生理特点,GFR 与成人相比,新生儿1/4 36月1/2 612月3/4 2周岁与成人相当,新生儿皮质肾小球发育不良，有效滤过面积小 心博出量小，动脉血压低，肾灌注不足 入球、出球小动脉阻力高 肾小球毛细血管通透性低,不能有效清除过多水分和溶质水肿,Glomerular Filter Rate-GFR,肾小管重吸收与排泄功能,肾糖阈低易发生糖尿 新生儿对钠的调节幅度有限，保钠好，排钠差。在应激状态

3、下，容易发生钠贮留和水肿 低体重儿排钠较多，如输入不足，可出现负钠平衡而致低钠血症 生后10天以内的新生儿，钾排泄能力较差，故有高钾血症倾向,浓缩和稀释功能,新生儿及幼婴由于髓袢短，尿素形成量少以及ADH分泌不足，浓缩功能差，应激和入量不足时易发生脱水甚至诱发急性肾功能不全 新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人，但利尿速度慢，大量水负荷或输液过快时易出现水肿,酸碱平衡,新生儿及婴幼儿碳酸氢盐的肾阈低，虽能重吸收但易丢失 新生儿及婴幼儿泌NH3和泌H+的能力低，排出可滴定酸的能力有限,调节能力已达上限，病理状态下易发生酸中毒,排尿及尿液特点,93%新生儿在生后24小时内排尿 99%新生儿在生后48小时

4、内排尿,正常尿量：一般每小时13mlkg 少尿:每小时1.0mlkg 无尿:每小时0.5mlkg,急性肾衰竭（acute renal failure，ARF），现已被急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的概念取代 是由多种原因引起的短期内肾功能急剧下降或丧失的临床综合征，患儿出现氮质血症、水及电解质紊乱和代谢性酸中毒等症状 在成人RIFLE标准（risk, injury, failure, loss, and end-stage renal disease）的基础上，儿童AKI的诊断标准为：48小时血肌酐升高绝对值26.5 mol/L(0.3 mg/dl)；或血肌酐较原

5、水平升高5099；或尿量减少(尿量0.5ml/kg/h，时间超过8 h),急性肾衰竭,急性肾损伤（AKI）分期表,新生儿急性肾损伤,229例极低出生体重儿中，18%（41例）发生急性肾损伤 低出生体重、孕周低、低Apgar评分、气管插管、正性肌力支持有关 在急性肾损伤中，42%死亡，非急性肾损伤组死亡率5% 急性肾损伤是高死亡率的一个独立因素,18,Koralkar R, Ambalavanan N, Levitan EB,et al. Acute kidney injury reduces survival in very low birth weight infants.Pediatr R

6、es,2011,69:354-358,新生儿急性肾损伤,新生儿窒息：Kaur等评价了36例胎龄34周，1 min Apgar评分小于7分婴儿 轻度窒息9.1%发生急性肾损伤，重度窒息56%发生急性肾损伤，在96 h后仍有急性肾损伤者16.6%。,19,Kaur S,Jain S,Saha A,et al.Evaluation of glomerular and tubular renal function in neonates with birth asphyxia. Ann Trop Paediatr,2011,31:129-134.,肾前性 最常发生在生后48h以内,严重脱水、大量出血，

7、心力衰竭低血压 ；窒息缺氧、呼吸窘迫综合征、败血症、低体温等引起的血流重新分布 正压通气压力过高可影响血液回流使心搏出量减少 应用大剂量血管扩张药致血压降低 大剂量血管收缩药(如去甲基肾上腺素)可致肾血管痉挛,肾性 肾实质的损伤,肾缺血缺氧：窒息、硬肿面积50%、酸中毒、肾血管畸形 肾中毒：肾毒性抗生素、肾损害药物如吲哚美辛、肾毒害产物如血红蛋白尿等 其他：双肾不发育、双侧肾囊性病变、新生儿型多囊肾、先天梅毒病、弓形体病、先天性肾病综合征,肾后性,肾盂输尿管连接畸形 输尿管受压梗阻 尿道畸形：严重后尿道瓣膜等,肾小球滤过功能的指标,血尿素氮（BUN） 血肌酐（Scr） 内生肌酐清除率（Ccr）

8、,内生肌酐清除率推算公式,Schwartz公式 GFRK身长（cm）/Scr（mg/dl） K 为单位体重排尿肌酐的常数 1岁的低体重儿，K值0.33 1岁足月产婴儿0.45 212岁小儿0.55,25,出生时，新生儿血肌酐反映的是母体血肌酐水平，生后1周下降 肌酐通过不成熟的肾小管被动重吸收，在早产儿，由于肾小管的重吸收血肌酐第4天达高峰，新生儿肌酐清除率低估了实际的GFR，尤其是极低出生体重儿 血肌酐对较小的GFR变化不敏感 单一血肌酐测定不能反映GFR，但反复采血会使新生儿失血过多，在临床上不适宜,血肌酐的局限性,Otukesh H,Hoseini R,Rahimzadeh N,et a

9、l.Glomerular Function in Neonates. Iranian J Kid Dis,2012,6:166-172,足月和极低出生体重新生儿血清肌酐平均值,Avner ED et al.Peaditric nephrology 5th Edition,急性肾损伤生物学标志物,急性肾损伤的理想指标，应精确、可靠、易测定、非侵入性、可重复、敏感等特点 血肌酐受多种因素影响，特别是新生儿 血肌酐反映的是肾功能，而不是损伤，损伤发生后几天血肌酐可能才升高,27,NGAL,NGAL（中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白）是急性肾损伤后最早表达的蛋白之一 肾损伤后2 h的血和尿中NGAL与

10、急性肾损伤的严重程度呈正相关 血和尿中NGAL可以作为预测急性肾损伤的独立指标和急性肾损伤结局的预测指标,28,Askenazi DJ,Montesanti A,Hunley H,et al.Urine biomarkers predict acute kidney injury and mortality in very low birth weight infants. J Pediatr, 2011, 159:907-912.,KIM-1,KIM-1（肾损伤分子）是一种跨膜蛋白，缺血或肾毒性所致的急性肾损伤时，近曲小管上皮细胞表达增多 尿中KIM-1浓度在发生急性肾损伤后2 h上升 是诊

11、断早期急性肾损伤的良好指标,29,Askenazi DJ,Montesanti A,Hunley H,et al.Urine biomarkers predict acute kidney injury and mortality in very low birth weight infants. J Pediatr, 2011, 159:907-912.,IL-18,IL-18是一种促炎因子，尿中的IL-18由近曲小管产生 尿IL-18在预测急性肾损伤时比血肌酐上升可提前24 h，且不受其他肾脏疾病，如尿路感染、慢性肾病、肾病综合征、肾前性氮质血症影响。 尿IL-18在缺血性肾损伤更敏感。而

12、血浆IL-18增高受到许多因素影响，无特异性,30,Askenazi DJ,Montesanti A,Hunley H,et al.Urine biomarkers predict acute kidney injury and mortality in very low birth weight infants. J Pediatr, 2011, 159:907-912.,胱抑素C,CyC是一种蛋白酶抑制剂，所有有核细胞均可产生，可自由通过肾小球，完全由近曲小管代谢与吸收 新生儿肾功能指标的优点： 不受胆红素、血红蛋白、酮体的影响；不受炎症、肌肉量、性别、年龄及营养状况的影响；不通过胎盘，不

13、受母体的影响； 血清胱抑素C水平较血肌酐更好地反映肾脏的成熟度 存在以下问题 ：不成熟肾脏胱抑素C的情况；受降解及近曲小管损伤而变化,31,急性肾损伤生物学标志物,早产儿的肾小管发育不成熟，直到34周才发育正常，早产儿尿中基础NGAL与胎龄和体重呈负相关 肾损伤分子-1(KIM-1)、胱抑素C、2微球蛋白受胎龄影响，而IL-18不受影响,32,Ramesh G,Krawczeski CD,Woo JG,et Clin J Am Soc Nephrol,2010,5:395-401.Lavery AP,Meinzen-Derr JK,Anderson E,et al. Pediatr Res,2

14、008,64:423-428.,诊断及鉴别诊断,估计肌酐清除率,血清肌酐值升高值,尿量,肾前性,肾 性,肾后性,肾脏影像学检查，如B超、CT等,病史、尿检、补液试验、利尿试验等,儿科学（第九版）,急性肾衰竭的治疗,解除诱因 对症治疗 透析治疗,解除诱因,肾前性肾衰：补充有效循环血容量 注意在败血症、休克时 防止向肾性肾衰转变,肾性肾衰：积极治疗原发病 避免使用肾毒性物质：第一代头孢、氨基甙类抗生素、非甾体抗炎药、消炎痛等,肾后性肾衰：尽快解除梗阻症状,对症治疗,利尿消肿,速尿：12mg/(kg.次)，q68h（最大量10mg/kg） 多巴胺13g/(kgmin) ，酚妥拉明25g(kgmin)

15、,纠正酸中毒、控制氮质血症,水电解质平衡：高钾、低钠血症的处理,控制感染,处方原则：每天的液体量如何？,量出为入,入量=前一天尿量+异常丢失量+不显性失水量-内生水量,不显性失水量：2030ml/(kgd) 内生水量： 1020ml/(kgd) 异常丢失量：吐、泻、胃肠引流、炎性渗出液,以5%葡萄糖为主，不含钾、钠，体重不增或每日下降1020g，血钠维持130mmol/L，临床无脱水征或水肿,热卡：100kcal/(kgd) 热卡组成： 葡萄糖：3g/(kgd)，一般不推荐3g/(kgd)以上 脂肪：占30%，脂肪乳剂0.52.0g/(kgd) 蛋白质： 肾必胺：0.2 g/(kgd) ，利用

16、尿素氮中的氮源合成新的非必需氨基酸，改善尿毒症症状，改善氮平衡,处方原则：每天的热卡需要量？,处方原则：在输液的配方时还要注意哪些？,纠正酸中毒（PH7.25， 血HCO3-13mmol/L） 碳酸氢钠(mmol)=(24-HCO3-)0.6体重（kg）， 先给1/3量余量次日视病情而定,高钾血症 血钾6.5mmol/L应进行急诊处理并做好透析准备 5%碳酸氢钠 、高渗葡萄糖+胰岛素 （4g:1u） 聚磺苯乙烯钠1g/kg 、透析治疗,低钠血症,处方原则：积极控制感染,约70%病人合并感染，可促组织分解，加重氮质血症、高钾、酸中毒。其中1/3死于感染 选择有效无肾毒性抗生素，根据GFR调整剂量、给药间隔 CCr4060ml/min药量为正常量75100% CCr1040ml/min为正常量5075% CCr10ml/min为正常量2550%,给药量 =正常人量病人CCr正常人CCr 给药间隔 =正常用药间隔正常CCr病人CCr,透析指征,严重水潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向 血钾6.5mmolL或心电图有高钾表现 严重酸中毒，血浆HCO3-28.6mmolL， 或血肌酐707.2molL，特别是高分解代谢的患儿,42,“早”或“