病例医嘱点评-经典模板

1、；某某医院住院医嘱点评表点评科室：抽查病历数：30点评时间： 2017-2抽查的病历ID 号00555053000555682000077998005566119005565722不合理用药的病历ID 号患者姓名年龄点评医师主要诊断存在的问题1. 入院：慢性肾功能衰竭 , 尿 毒症9期用药指针不明确2. 出院：慢性肾功能衰竭 , 尿 毒症期慢性肾功能重复用药9衰竭 , 尿毒症期9肾病综合征重复用药1肾病综合征重复用药总结分析 .；点评依据： 处方管理办法、医院处方点评管理规范（试行）、抗菌药物临床应用指导原则（ 2015 版）、中国医师药师临床用药指南、中药注射剂临床使用基本原则（卫医政发（

2、2008） 71 号）四川省中药注射剂、PPI、辅助用药处方点评指南及药品说明书和医院相关文件。总体情况：从 PASS系统随机抽取 2 月 1 日-2 月 28 日出院患者使用血栓通注射液病历20份，进行分析点评。科室用药存在的主要问题：1. 用药指针不明确2. 重复用药3.使用中药注射剂随意性比较大，个别患者使用1 次或 2 次，维持有效血药浓度的时间短，达不到很好的治疗效果，而且病程记录缺乏对患者病情评估。典型病例案例 1病历号： 0005532068病史简介： 患者，刘永寿，男， 68 岁 11 月，因“咳嗽、气喘伴头晕、心累、心悸1+月，加重 2+天”入院， 1+月前，患者不明原因出现

3、咳嗽、咳痰、气喘，咳白色泡沫痰，伴心累、心悸、头晕、多汗、厌油、饮食差。 2+天前，患者上述症状加重，咳嗽咳痰加重，面色苍白，并咯出血痰，伴乏力、头晕， 12.31 日入院治疗。 1.23 病程中记录“剑突下疼痛较前明显好转”， 12.31 患者凝血象无明显异常， 1.24 血小板未见异常。主要诊断： 慢性肾功能衰竭 , 尿毒症期主要用药：1.25注射用血栓通 (150mg) 450mg 静滴 每天一次0.9%氯化钠注射液 ( 科伦 )(100ml:0.9g) 100ml静滴 每天一次点评分析：1. 用药指针不明确病程记录中提示： 12 月 31 日 患者凝血象无明显异常；1 月 23 日患者

4、“剑突下疼痛较前明显好转。”； 1 月 24 日血小板未见异常。故使用活血化瘀中药注射剂血栓通注射液指针不明确。2. 用药缺乏病情评估使用药物前及停药时，病程记录中无相关依据描述。 .；3. 疗程过短该患者使用血栓通注射液仅一次，达不到治疗效果案例 2病历号： 0005444196病史简介： 患者，饶邦才，男， 68 岁 11 月，因“发现蛋白尿 4+年，维持性血液透析1+年”入院。患者于入院前 4+年无明显诱因出现蛋白尿，伴双下肢浮肿，晨轻暮重，无明显夜尿增多，无尿频、尿急、肉眼血尿，长期服用保肾、降压、降糖等药物治疗，病程中肾功能进行性上涨，入院前1+年患者因肾功能进展开始行血液透析治疗，

5、5+月前，患者自觉上述症状加重。1.16.CT：左侧丘脑出血破入脑室， 脑脱髓鞘性改变； 2.08.解黄色软便一次； 2.14.诉腹痛，现二便正常； 2.16.稍带黑色。2.25 、26、27 病程中均无使用血栓通及改变剂量的相关描述，2.05 凝血象未见明显异常。主要诊断： 慢性肾功能衰竭 , 尿毒症期主要用药：2.25注射用血栓通 (150mg) 450mg 静滴 每天一次0.9%氯化钠注射液 ( 科伦 )(250ml:2.25g) 250ml静滴 每天一次2.26-2.27注射用血栓通 (250mg) 500mg 静滴 每天一次0.9%氯化钠注射液 ( 科伦 )(250ml:2.25g)

6、 250ml静滴 每天一次1.27血塞通颗粒 、三七通舒胶囊点评分析：1、重复用药血塞通颗粒主要成分：三七总皂苷功能主治：活血祛瘀，通脉活络。用于瘀血阻络，中风偏瘫，胸痹心痛及视网膜中央静脉阻塞症。三七通疏胶囊主要成分：三七三醇皂苷 .；功能主治：活血化瘀，活络通脉，改善脑梗塞、脑缺血功能障碍，恢复缺血性脑代谢异常，抗血小板聚集，防止血栓形成，改善微循环等。两种药物成分与功能均相似，患者同时使用两种药物，故用药重复。2、无原因改变药物剂量患者病情， 1.16. CT提示：左侧丘脑出血破入脑室； 2.08. 解黄色软便一次； 2.14. 诉腹痛，现二便正常； 2.16. 稍带黑色。 2.26 将

7、患者血栓通注射液剂量从 450mg调整为 500mg每天，增加患者出血风险。 建议最好不要使用增加出血风险的药物， 从而规避医疗风险。案例 3：病历号： 0005565722病史简介： 患者，张波，男， 29 岁 3 月，因“眼睑及双下肢浮肿 1+周”入院，入院前1+周，患者无明显诱因出现眼睑浮肿， 以晨起时明显， 逐渐出现双下肢浮肿， 腹胀，腹泻，每天 3-4 次，稀便，伴有反酸恶心，遂入院诊治。病程中无同时使用血栓通和三七通疏的描述。主要诊断： 肾病综合征主要用药：2.15-2.26注射用血栓通 (150mg) 450mg 静滴 每天一次5%葡萄糖注射液 ( 双阀 )(100ml:5g)

8、100ml静滴 每天一次2.23三七通舒胶囊 (0.2g*12粒 )( 取药 ) 0.2 g点评分析：重复用药：注射用血栓通主要成分：三七总皂苷功能主治：活血祛瘀，通脉活络。用于瘀血阻络，中风偏瘫，胸痹心痛及视网膜中央静脉阻塞症。三七通疏胶囊主要成分：三七三醇皂苷功能主治：活血化瘀，活络通脉，改善脑梗塞、脑缺血功能障碍，恢复缺血性脑代谢 .；异常，抗血小板聚集，防止血栓形成，改善微循环等。两种药物成分与功能相似，此处同时使用两种药物，故用药重复。典型病例 4：病历号： 0000453757病史简介： 患者，潘旺，男， 21 岁 1 月，因“反复浮肿 3 年”入院，患者 3+年前于深圳市第二人民医院，诊断为“肾病综合征” ，反复出现蛋白尿考虑激素依赖性肾病综合征， 遂开始使用环磷酰胺治疗，今患者为再次行环磷酰胺治疗入院。患者诊断为肾病综合征，表现为反复浮肿 3 年，并且为 21 岁青年男性，病程中无任何用药相关描述。主要诊断： 肾病综合征主要用药：2.22注射用血栓通 (150mg) 450mg 静滴 即刻0.9%氯化钠注射液 ( 科伦 )(250ml:2.25g) 250ml静滴 即刻2.23注射用血栓通 (150mg) 450mg 静滴 即刻0