2.4.腹部损伤2012.12.ppt

1、第二十二章第四节腹部损伤abdominal injury,第二临床医学院外科学教研室 李天煜 博士,解剖概要,第一节 概 论,一 分类 ： （1）按是否有伤口分： 开放性损伤：穿透伤（贯通伤/盲管伤） 钝性伤/非穿透伤 闭合性损伤 （2）按致伤源分：锐器伤 钝性伤 医源性损伤,二 病 因,开放性损伤：刀刺、枪弹等 闭合性损伤：碰撞、挤压、坠落等暴力,三 临床表现,1 腹痛 2 恶心、呕吐 3 腹胀 4 肝浊音界消失 5 移动性浊音 6 腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征 7 肠鸣音减弱或消失,实质性器官损伤：出血表现多见，脉率快、血压不稳，甚至休克 空腔脏器损伤：腹膜炎表现多见，腹痛、腹肌紧

2、张、压痛、反跳痛、肠鸣音弱 空腔、实质性器官损伤：出血与腹膜炎表现同时存在。,四 诊断,根据病史、体格检查，相关辅助检查，需要注意是否合并其它脏器损伤。,（一）闭合性损伤,1.有无内脏损伤： 早期出现休克征象者 持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐 明显的腹膜刺激征者。 移动性浊音，肝浊音界缩小和腹胀肠鸣音减弱/消失 呕血、尿血或便血者； 直肠前壁触痛，波动或指套有血迹者； 临床症状逐渐加重者。,2.什么脏器损伤,恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤； 排尿困难，血尿，外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系脏器损伤； 膈面腹膜刺激表现，提示上腹部脏器损伤； 有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能。,3.

3、是否有多发性损伤,腹内某一脏器有多处破裂； 腹内有一个以上脏器受到损伤； 除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤。,4.常用的辅助检查,（1）腹穿 诊断性腹腔穿刺及灌洗,（2）放射线检查 （3）超声波检查 （4）MRI,（5）CT （6）腹腔镜检查 (5) 进行严密观察 (6) 剖腹探查,（二）开放性损伤,1.开放性损伤腹部有伤口，诊断一般不困难，需慎重考虑是否为穿透伤。 2.若伤口内有内脏脱出，流出肠内容物或较多的血液，诊断便可肯定 3.若无伤口，须结合病史、各种检查，仔细分析，可疑腹内脏器伤难以排除时，应及时进行剖腹探查,五 治 疗,（一）急救与护送 1.维持呼吸道通畅， 2.恢复血容量：输

4、液最好用上肢血管 3.包扎伤口、妥善处理脱出内脏,（二）非手术治疗,适应证 1.诊断尚不明确。2.生命征平稳。 3.症状及体征轻。 注意事项 密切观察，必要时及早中转手术。 主要措施： 1.禁食。2.补液、输血防治休克。 3.抗菌素、破伤风抗毒素。 4.营养支持。,（三）手术治疗,适应证 1.对已确诊内脏损伤者 2.非手术治疗，病情加重。 注意事项： 1.多选用气管内麻醉。 2.正中切口。 3.探查顺序：肝、脾、膈肌、胃、小肠、大肠、盆腔和胃后壁、胰腺。 4.处理顺序： 先处理出血性损伤，后处理穿孔损伤；先处理污染重损伤，后处理污染轻。 5.冲洗腹腔，放置引流管。,第二节 常见内脏损伤的特征和

5、处理,一 脾破裂 splenid rupture 1.发病率高 2.分类 中央型破裂 被膜下破裂 真性破裂,3.特点： (1)延迟性破裂出血可能 (2)脾组织脆弱，破裂后不易止血， 4.处理： (1)非手术治疗 (2)手术治疗： 生物胶粘合止血、物理凝固止血、 单纯缝合修补、脾破裂捆扎、 脾动脉结扎、部分脾切除、全脾切除及脾片移植术,5.脾对人体免疫功能的作用,主要是婴幼儿，脾切后，对感染的抵抗力减弱，甚至发生以肺炎球菌为主要病原菌的脾切后凶险性感染（OPSI），故坚持“抢救生命第一，保留脾第二” 。,二 肝破裂 liver rupture,1.发病率高。 2.分类：基本同脾破裂。 3.特点：

6、 基本同脾破裂，可有胆汁 性腹膜炎、呕血、黑便的症 状,4.处理： 非手术治疗： 血液动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳定者 注意事项：动态观察，必要时中转手 术。 手术治疗： (1) 肝单纯缝合 (2) 肝动脉结扎术 (3) 肝切除术 (4) 纱布块填塞法 (5) 肝静脉主干的处理,三 胰腺损伤 （pancreatic injury）,1.发病率较低 2.特点： (1)易漏诊 (2)常并发胰瘘， 死亡率高,3.临床表现及诊断: (1)上腹部挤压伤病史。 (2)弥漫性腹膜炎表现。 (3)血液和腹腔穿刺液淀粉酶可升高。 4)B超及CT可发现胰周是否积液,胰腺轮廓是否完整、是否有血肿、囊肿等。,

7、4.治疗原则 (1)手术与非手术治疗的适应症：参考概论。 (2)手术方式： a. 胰头断裂者：结扎主胰管的头侧断端和缝合腺体断端。尾侧断端与空肠进行Y式吻合。 b. 胰体部分破裂而主胰管未断者修补。 c. 体尾部断裂者：行尾侧腺体切除。,(3)术后必需放引流10天以上，以防治胰瘘。 (4)胰瘘者：加强引流、禁食、全肠外营养、生长抑素等。,四 十二指肠损伤 injury of duodenum 1.发生率低 2.特点： (1)诊断和处理困难，死亡率和并发症高。 (2)位于腹膜后损伤，腹膜炎体征不明显，但腹膜后感染症状明显。,(3)直肠指诊：可在骶前扪及捻发音。提示气体已达盆腔腹膜后组织。 (4)

8、X线腹平片和CT检查,3.外科治疗 (1)手术指征：一经诊断，尽早手术。如有怀疑，也应及时剖腹探查。 (2)手术方式： 修补 b.带蒂肠片修补术 c.损伤肠段切除吻合术 d.损伤修复加幽门旷置术 裂口修补后，应附加减压手术。,五 小肠破裂 small intestine ruture 1.发生高 2.特点： (1)早期出现腹膜炎。 (2)只有少数病人有气腹征。 (3)诊断及处理比十二指肠损伤易，术后合并症也较少。 3.治疗：应尽早手术，以修补为主，必要时行肠段切除。,六 结肠破裂 colon rupture 1.发生率低。 2.特点：(1)一部分结肠位于腹膜后，容易漏诊。(2)肠内液体成分少，

9、含菌含量多故腹膜炎出现晚，但重。(3)肠壁薄、血供差，故术后愈合差。,3.手术方式： (1)一期修补或一期切除吻合：适用于少数裂口小、污染轻的右半结肠损伤者。 (2)肠造口术或肠外置术 (3)一期修补，近端结肠造瘘,七 直肠损伤 rectal rupture,1.特点： (1)上段损伤，可表现为腹膜炎;下段损伤则表现为直肠周围感染。 (2)直肠内出血。,2.手术方式： (1)修补加乙状结肠双管造瘘 (2)乙状结肠造瘘加直肠周围间隙引流术,八 腹膜后血肿 retroperitoneal hematoma,1.特点： (1)可形成巨大血肿，表现为内出血征象 (2)临床表现并不恒定 (3)术前B超、CT