第八章 人寿与健康保险的基本原则.ppt

1、,人寿与健康保险,对外经贸大学 保险学院 荆涛 编著 北京大学出版社,第八章 人寿与健康保险的基本原则,最大诚信原则 可保利益原则 人寿保险合同的其他法律原则 近因原则在意外伤害保险中的应用,本章要点,第一节 最大诚信原则,一、最大诚信原则的概念 指保险合同当事人订立合同及在合同有效期内，应依法向对方做出订约与履约决定的全部实质性重要事实；同时绝对信守合同订立的认定与承诺。否则，受到损害的一方，可以此为由宣布合同无效或不履行合同的约定义务或责任，甚至对因此而受到的损害可要求对方予以赔偿 二、保险人履行最大诚信原则的内容及违反的法律后果 保险人履行最大诚信原则主要体现在履行告知义务上 我国保险法

2、对保险人的说明义务采取的是严格责任原则,三、投保方履行最大诚信原则的内容及违反的法律后果（续） （一）告知及其违反的法律后果 1、投保人或被保险人的如实告知义务 (1)告知的义务人 被保险人须履行告知义务，而受益人不负有告知的义务 (2)告知的形式 “无限告知”义务 “询问回答”形式 我国保险法确定了询问告知原则,三、投保方履行最大诚信原则的内容及违反的法律后果（续） （一）告知及其违反的法律后果（续） 1、投保人或被保险人的如实告知义务（续） (3)告知的时间与如实告知义务的免除 告知的时间 投保人或被保险人在合同成立之前，合同生效过程中及续保时，均属告知义务履行的时间 如实告知义务免除事项

3、包括： a、任何降低风险的情况； b、保险人已经知道或者在通常的业务活动中应当知道的情况 ； c、经保险人申明不需告知的情况； d、任何与默示或者明示担保条款重叠的情况,三、投保方履行最大诚信原则的内容及违反的法律后果（续） （一）告知及其违反的法律后果（续） 1、投保人或被保险人的如实告知义务（续） (4)违反如实告知义务的构成要件 在主观上，投保人或被保险人应有过错，即存在故意或过失 在客观上，投保人或被保险人有未如实告知的事实，而且足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率,三、投保方履行最大诚信原则的内容及违反的法律后果（续） （一）告知及其违反的法律后果（续） 2、违反告知的法律后果

4、 （1）故意违反如实告知义务的法律后果 解除合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，也不退还保险费 （2）因重大过失未履行如实告知义务的法律后果 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同 但以上两条均要遵循对保险人的约束条件，即赋予保险人的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭,三、投保方履行最大诚信原则的内容及违反的法律后果（续） （一）告知及其违反的法律后果（续） 2、违反告知的法律后果（续） 案例：1996年3月，某厂45岁的机关干部龚某因患胃癌（亲属因害怕其情绪波动，未将真实病情告诉本人）住院治疗，手术后出院，并正常参加工

5、作。8月24日，龚某经同事吴某推荐，与其一同到保险公司投了保，办妥有关手续。填写投保单时没有申报身患癌症的事实。1997年5月，龚某旧病复发，经医治无效死亡。龚某的妻子以指定受益人的身份，到保险公司请求给付保险金。保险公司在审查提交有关证明时，发现龚某的死亡病史上，载明其曾患癌症并动过手术，于是拒绝给付保险金。龚妻以丈夫不知自己患何种病并未违反告知义务为由抗辩，双方因此发生纠纷,三、投保方履行最大诚信原则的内容及违反的法律后果 （续） （二）陈述及其违反的法律后果 1、 对重要事实(Material facts)的陈述 2、 对一般事实(Facts)的陈述 只要基本正确，即视为真实 3、 对想

6、法和希望（Opinion and expectations）发生事实的陈述 只要出于诚信，即为真实的陈述,三、投保方履行最大诚信原则的内容及违反的法律后果 （续） （三）保证(Warranty)及其违反的法律后果 1、保证的概念与分类 保证是投保人或被保险人对保险人作出的一种关于作为或不作为某种行为，或某种状态存在或不存在的担保 从表现形式上看，保证可分为明示保证和默示保证 从保证的内容看，保证可分为确认保证和承诺保证 2、保证的法律适用 对于保险合同中的保证条件，不论其重要性如何，投保人或被保险人均须严格遵守，如有违反（Breach），保险人有权自保证被违反之日起解除合同；而且，投保人或被保

7、险人即使在损失发生之前已对其违反的保证作出了弥补，也不能以此为由为其违反保证的事实提出辩护，保险人仍可按违反保证处理,第二节 可保利益原则,一、可保利益原则概述 （一）可保利益及可保利益原则的概念 可保利益是一种合法的经济利益，是指投保人或被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益 人寿与健康保险投保人对保险标的被保险人的生命和身体不具有可保利益而签订的人寿与健康保险合同为自始无效合同，此为可保利益原则,一、可保利益原则概述（续） （二）可保利益原则的作用 1、可保利益原则的规定能有效防止赌博 2、可保利益原则的规定可以减少道德风险 3、可保利益原则的规定可以限制保险的赔偿金额 （三）可保利益确

8、立的要件 1、可保利益必须是法律认可的利益 2、可保利益必须为经济上的利益 3、可保利益必须是确定的可计量的利益,二、可保利益原则在人身保险中的应用 （一）人身保险合同可保利益的表现形式 1、任何人对自己的生命具有可保利益 2、投保人对他人生命的可保利益 （1）家庭关系(Family relationship) 血缘关系 & 婚姻关系 （2）非家庭关系(Non-family relationship) 通常都属于商业关系，包括债权债务关系；合伙关系；雇佣关系 （3）生命被保险人的同意,二、可保利益原则在人身保险中的应用（续） （二）人寿与健康保险必须具有可保利益的时间 原因在于： 第一，人寿保

9、险常常是为亲属和配偶取得的，家庭关系的存在一般并不随着时间的流逝而改变 第二，大部分寿险既是作为保险，又是作为投资 第三，既要保证合同自由，又要保证合同承诺的履行，使其在人身保险交易中得到统一 第四，受益人所领取的保险金中有一部分是投保人或被保险人历年缴纳保费累计起来的,第三节 人寿保险合同的其他法律规定,一、推定（Presumption）原则 （一）共同灾难（Common disaster）推定 我国保险法第四十二条第二款提到：“受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先”，则保险金作为被保险人的遗产由其法定继承人继承 （二）自杀推定（Suicide Pr

10、esumption） 在合同生效一年或两年内由于被保险人自杀造成的死亡，属于除外责任。但是，意外的自我伤害不属于自杀 案例：自杀的认定及举证,一、推定（Presumption）原则（续） （三）失踪后的死亡推定（Missing by Presumption） 公民下落不明须达到法律规定的期限，即 (1)下落不明满四年的； (2)因意外事故下落不明，从事故发生之日起满二年的。战争期间下落不明的，下落不明的时间从战争结束之日起计算 只有利害关系人 提出宣告死亡申请的，人民法院才能依法做出死亡宣告,二、投保人、被保险人、受益人故意行为的法律后果 （一）投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的法律后

11、果 保险法第四十三条规定：“保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定向其他权利人退还保险单的现金价值。” （二）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的法律后果 保险法第四十五条规定：“保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值”。 （三）受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的法律后果 保险法第四十三条第二款规定：“该受益人丧失受益权”。,三、弃权与禁止反言 （一）弃权（Waiver） 指保险合同或保险代理合同中的一方当事人放弃其在合同中

12、的某种权利 须具备两个条件：一是保险人必须知悉权利的存在 ；二是保险人须有明示和默示弃权的意思表示；三是保险人不得抛弃除外或承保风险 （二)禁止反言（Estoppel） 也称为禁止抗辩，是指保险合同一方既然已经放弃他在合同中的某种权利，将来不得再向他方主张这种权利,第四节 近因原则在人身意外伤害保险中的应用,一、近因与近因原则的含义 指在理赔环节，根据判断风险事故与保险标的损害之间的因果关系，确定保险赔偿或给付责任的一项基本原则 二、近因原则在人身意外伤害保险中的具体运用 （一）由单一原因意外伤害事件直接造成保险标的的损害 即造成保险标的损害的原因只有一个，这个原因就是近因。若这个近因属于承保风险，保险人负保险责任。若该近因属于未保风险或除外责任，则保险人不承担保险责任,二、近因原则在人身意外伤害保险中的具体运用 （续） （二）由连续发生的多项原因造成损害 1、连续发生的原因都是承保风险意外伤害事件导致保险标的损害，保险人承担全部保险责任 2、连续发生的一连串原因中，环环相扣，后因是前因的必然结果，则“顶环”最初原因为近因，若属于承保风险，保险人应负全部保险责任 3、在一连串发生的原因中，有一项新的独立的原因介入导致损害，若新的独立的原因为承保风险，保险人承担保险责任；反