糖尿病微血管病变.ppt

1、糖尿病微血管并发症,中国糖尿病患者人数列全球第二位 IDF 07数据（2079岁患者）,IDF web-site, /media,糖尿病系统性疾病,National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes StatisticsComplications of Diabetes. /health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp.,糖尿病肾病（DN）,糖尿病肾病流行病学,1型和2型糖尿病的主要微血管并发症之一

2、起病的2025年内，25%40%的1型糖尿病或2型糖尿病发生糖尿病肾病 20%40%的糖尿病患者随着病程的延长出现糖尿病肾病 终末期肾病(ESRD)的主要原因,K.Fukami，et，al.Endocrine，Metabolic 69: 205763.,引发糖尿病肾病的危险因素,血糖控制不良 高血压 糖尿病病程 高蛋白摄入 高血压的家族史 血脂异常 心血管疾病的家族史 吸烟,王姮, 杨永年主编，糖尿病现代治疗学，2005：346349,DN的病因,多因素引起： 遗传背景：致病基因、家族聚集性、易感基因等 血糖代谢异常 血脂紊乱 血液动力学变化：高血压、肾脏血液动力学变化 细胞因子的作用 吸烟,

3、刘志红等，中华肾脏病杂志。1999；15:120-123,发病机制,K。Fukami，et al。Endocrine，Metabolic359(15):1577-89,UKPDS：糖化血红蛋白每降低1%可以降低相关并发症风险,UKPDS 35: BMJ 2000;321:40512,控制血糖,血糖控制目标：,血糖控制状态分类：,中国糖尿病防治指南，2007版,口服降糖药,1）促胰岛素分泌剂 磺脲类 禁用长效类，引起严重持续性低血糖 GFR 30ml/min，禁用磺脲类 首选半衰期短，不经肾脏代谢药物 肾功能不全时慎用格列本脲、格列齐特 非磺脲类 轻中度肾功能不全可应用 瑞格列奈为新型的短效口服

4、促胰岛素分泌降糖药，基本不经肾脏排泄。轻至中度肾功能不全时使用不需特别防范，用于严重肾功能不全时根据血糖监测结果调整剂量,胡绍文，郭瑞林.实用糖尿病学 SFDA产品说明书,不同胰岛素促泌剂的清除途径,参考自SFDA批准的药品说明书,瑞格列奈不增加肾功能损害的患者的低血糖发生率,Hasslacher C, et al. Diabetes Care2003; 26(3):886-891,2）双胍类 肾功能正常时，推荐使用 轻度肾功能不全时，应严格禁止使用 该类药可引起乳酸性酸中毒 3）糖酐酶抑制剂 DN肾功能正常和轻度肾功能不全时可应用阿卡波糖 明显肾功能减退常伴有胃肠道症状 4）胰岛素增敏剂噻唑

5、烷二酮（TZD） 轻中度肾功能不全可应用,胡绍文，郭瑞林.实用糖尿病学,口服降糖药,胰岛素应用,单纯饮食和口服降糖药控制不佳并已有肾功能不全患者，尽早使用胰岛素。 肾衰时胰岛素应用剂量应相应减少 肾小管对胰岛素的降解明显减少 血浆胰岛素半衰期延长 原则: 首选短效 其次为中效 禁止使用长效,胡绍文，郭瑞林.实用糖尿病学,易产生蓄积作用 发生低血糖,营养治疗,保证热量, 均衡饮食, 维持碳水化合物代谢平衡 控制体重、限钠 低蛋白饮食+ EAA/a-KA 纠正酸中毒 纠正钙、磷代谢紊乱 纠正脂代谢紊乱 根据糖尿病肾病不同临床分期、肾功能状况调整,杨晓.临床肾脏病杂志.2007，7（5）:214-2

6、16.,营养治疗,限制蛋白摄入 糖尿病肾病早期：蛋白摄入量应控制在正常低限 每千克标准体重0.81.0g/d 肾功能不全时：蛋白摄入量应控制在 每千克标准体重0.6 0.8g/d 避免食用豆类植物蛋白等粗蛋白 可添加必需氨基酸或其底物-酮酸或羟酸以减少氮质代谢产物,郑法雷等主编.肾脏病临床与进展. 人民军医出版社,P91-92.,营养治疗,热量摄入 维持于146.3kJ/kg(35kcal/kg),老年患者125.5kJ/kg 肥胖2型糖尿病患者适当限制热量，减少250300kcal/（kgd）直至标准体重 碳水化合物50%60，蛋白质15，脂肪30,杨晓.临床肾脏病杂志.2007，7（5）:

7、214-216.,纠正脂代谢紊乱,积极控制高血脂能明显改善蛋白尿、延缓肾功能的损伤 降脂目标： LDL1.15 mmolL 选择药物： 他汀类药是降脂的首选药物 以TG增高为主者，应首选贝特类药物 他汀类药物与贝特类药物联合应用会增加肌溶解的危 险性，应尽量避免两者联用。,李建军等.中华现代内科学杂志.2007,4(2):127-129,血压控制目标,血压控制的目标： 尿蛋白1g/24h，Bp 130/80mmHg 尿蛋白1g/24h， Bp 125/75mmHg 所有血压130/85mmHg的患者都应该开始药物治疗； ACEI/ARB：除了降低血压，还具有肾脏保护作用，现为治疗药物的首选,李

8、建军等.中华现代内科学杂志.2007,4(2):127-129,ACEI或ARB,为首选药物 能降低血压和肾小球内压 可减少蛋白尿 防止肾小球硬化 延缓DN的进展,李建军等.中华现代内科学杂志.2007,4(2):127-129,钙离子拮抗剂应用,非二氢吡啶类可同时降低入球小动脉和出球小动脉的阻力，最终降低肾小球毛细血管压，降低蛋白尿，与ACEI合用在保护2型糖尿病肾功能上可能有协同作用 短效二氢吡啶类-硝苯地平不提倡用，它只降低入球小动脉阻力，对蛋白尿无影响或使之恶化，且对心血管事件可能有负面影响,Joslin 糖尿病学，第14版:975,肾功能不全的糖尿病患者的降压治疗,Joslin 糖尿

9、病学，第14版:966,终末期糖尿病肾病的治疗,透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析。时机的选择在终末期糖尿病肾病患者需要更早开始，血透一般每周2-3次，每次46小时。 肾或胰肾联合移植：单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能使其他糖尿病并发症改善，现主张可能的条件下尽量进行胰肾双器官联合移植,许曼音，糖尿病学:433 joslin糖尿病学，第14版:979,许多DN治疗新方法的研究都是关于DN发病机制中一个或多个环节的干预。 抗氧化应激 糖基化终末产物抑制剂 抗炎治疗 抗过敏治疗 醛固酮拮抗剂 生长因子抑制剂 氨基葡聚糖,DN治疗展望,李建军等.中华现代内科学杂志.2007,4(2):

10、127-129,小结,糖尿病肾病的发病率高，是终末期肾病的主要病因之一 要重视糖尿病肾病的早期诊断 治疗包括：严格控制高血糖和高血压、低蛋白饮食、纠正脂代谢紊乱、减少蛋白尿、保护肾功能、终末期行替代治疗,糖尿病视网膜病变(DR),流行病学,是糖尿病常见的慢性并发症之一 在发达国家是成年人致盲的首要原因 我国糖尿病患者致盲率危险比非糖尿病患者高25倍 糖尿病视网膜病变发生时间： 初诊时： 20 诊断10年后： 40%50 诊断20年后 1型糖尿病： 100 2型糖尿病： 60,许曼音.糖尿病学,2004,454.,引起DR的危险因素,糖尿病病程：随病程延长DR发生率显著增加 血糖控制不良：随Hb

11、Alc增高DR患病率升高，病变程度加重 高血压：加速DR发生和发展 血脂紊乱：参与DR的发生和发展 糖尿病肾病：往往和DR共同发生,李建宁，等. 中国现代医学杂志 ,2007,17(22):2802-2804.,病因和发病机制,一般认为是由于视网膜微血管系统受损所致 机制： 糖代谢紊乱 血液粘稠度改变 血流动力学异常 氧化应激 细胞因子作用 生长激素分泌异常 遗传因素,廖二元等.内分泌学,2004,1557.,病理表现,非增殖性糖尿病视网膜病变：最常见类型 眼底出现微血管瘤、出血斑、硬性渗出、棉絮斑、视网膜血管病变、视网膜和黄斑水肿等。 增殖性糖尿病视网膜病变： 视网膜有新生血管形成 黄斑病变

12、： 黄斑水肿、渗出、缺血等,陈灏珠.实用内科学12版. 1033,临床表现,症状： 糖尿病视网膜病变的早期可以没有症状 随病变逐渐进展，表现为视力减退或闪光感 当视网膜上有新生血管的形成，新生血管出血时，可能出现失明,陈灏珠.实用内科学12版.1033,眼底检查,眼底镜检查,裂隙灯检查,正常视网膜眼底表现,眼底检查,,轻度非增殖性DR,眼底表现,,中度非增殖性DR,眼底表现,,重度非增殖期DR早期,片状出血,火焰状出血,棉絮状斑,眼底表现,,增殖期DR新生血管形成,视盘,眼底表现,,严

13、重的DR,眼底表现,,糖尿病黄斑水肿,眼底表现,,DR分级标准,陈灏珠.实用内科学12版. 1033,美国眼科学会2002年推出的“糖尿病视网膜病变和糖尿病黄斑水肿疾病严重程度分级标准”,DR分期标准,陈灏珠.实用内科学12版. 1033,我国现行采用的1985年第三届全国眼科学术会议讨论通过的6级分期,诊 断,较长的糖尿病病程 血糖、尿糖 视力改变 眼底检查:有无微血管瘤、渗出物及新生血管等特征性改变。 眼底荧光血管造影:决定性诊断价值，可以动态观察视网膜微循环和血管病变。 视电生理检查：DR时，视网膜振荡电位（OPs）降低 血液粘稠度等。,胡绍文

14、，郭瑞林.实用糖尿病学,筛 查,所有糖尿病患者从确诊之日起，应每年由具有眼科专业水准人员做全面的散瞳眼底检查及视力评估。 如果已发现视网膜病变，则应增加检查频率(如轻度非增殖性视网膜病变应每612个月检查一次，重度病变应每3 6个月检查一次)。,中国糖尿病防治指南，2007版,鉴别诊断,胡绍文，郭瑞林.实用糖尿病学,预 防,1、严格控制血糖、血脂、血压，并戒烟预防发生DR 2、在DR早期采用合理及时的视网膜激光光凝治疗，可以有效控制DR的发展，降低晚期DR发生的可能，从而减少严重视力损伤的危险。 3、DR防盲工作的关键就在于早期就进行视网膜病变的筛查以及定期随访,廖二元等.内分泌学,2004,156162.,全身治疗,控制血糖 控制血脂 控制血压,廖二元等.内分泌学,2004,1561.,眼科局部治疗,如果出现下列情况，应转诊至眼科，由专科医师处理： 1.增殖型或增殖前期视网膜病变 2.黄斑水肿或视网膜中心凹的一个视盘直径内出现视 网膜病变 3.无法清楚地看到视网膜(如白内障) 4.无法解释的视力减退,中国糖尿病防治指南，2007版,眼科局部治疗,适用于：进行性视网膜病变或已经进展为增殖性 视网膜病变 激光治疗 冷凝治疗 玻璃体切除,廖二元等.内分泌学,2004,156162.,药物治疗展望,1、糖基化终末产物抑制剂：氨基胍等 2、醛糖还原酶抑制剂：托瑞司它等 3、蛋白激酶C抑