第一届北京国际消化疾病高峰论坛.ppt

1、第一届北京国际消化疾病高峰论坛,East Meets West,北京大学医学部消化疾病研究中心、中国医学论坛报社、美国麻省医学会和美国新英格兰医学杂志社共同举办。 峰会的主旨是促进国内消化界与西方同行进行学术交流，特邀8位欧美消化领域知名专家和8位国内专家，围绕消化病学领域有争议和受关注的热点问题,分8个专题。每个专题都安排长达30分钟的讨论。,11月4日至5日,在千年古都北京,第一届北京国际消化疾病高峰论坛在长城喜来登饭店成功召开,炎性肠病的生物治疗进展LaMont教授，美国哈佛医学院Beth Israel Deaconess 医学中心胃肠病学部主任，新英格兰医学杂志副主编,1995年，采用

2、抗肿瘤坏死因子(TNF)单抗英夫利昔单抗治疗活动性UC，新的生物制剂是一种靶向免疫抑制治疗； 对于活动期UC，采用英夫利昔单抗小剂量治疗(5mg/kg)和大剂量治疗(10mg/kg)，病人8周缓解率分别为69%和62%，显著高于安慰剂组(37%)，30周时缓解率为52%和51%，显著高于安慰剂组（30%）。 英夫利昔单抗治疗可引起一些不良事件，如感染(细菌性肺炎、脓肿、结核病和组织胞浆菌病等)，神经系统疾病(视神经炎和运动神经病变)以及免疫系统疾病(输血反应、血清病和类狼疮综合征等)。 英夫利昔单抗可用于激素抵抗或激素依赖的CD、瘘管型CD、外科切除术后病人的诱导及维持治疗。对于活动性CD，英

3、夫利昔单抗可显著提高完全缓解率和部分缓解率。对有瘘道的CD病人进行维持治疗，54周时治疗组持续缓解率显著高于安慰剂组，瘘道闭合病人的比例(36%)也显著高于安慰剂组(19%)。,那他株单抗是一种人源化抗整合素4单抗，可抑制白细胞粘附。抗整合素47单抗通过阻止T细胞进入肠腔而抑制UC的炎症反应。一项多中心、双盲安慰剂对照的短期临床试验显示，以0.5mg/kg和2.0mg/kg治疗，6周时临床缓解率分别为33%和32%，显著高于安慰剂组(14%)。内镜下的缓解率也显著高于安慰剂组，(28%、12%和8%)。 那他株单抗治疗活动性CD在36和60周时，有效率分别为67%和59%，显著高于安慰剂组(分

4、别为37%和24%)，治疗组的维持缓解率均为55%，也显著高于安慰剂组(分别为30%和22%)。病人对那他株单抗的耐受性较好。但在接受治疗的3000例病人中，3例患进行性多病灶脑白质病。因此，美国FDA对该制剂的应用正重新进行考虑。 Visilizumab是一种人源化的抗CD3单抗，可引起激活的T细胞凋亡。内镜下观察发现，Visilizumab治疗重度UC，30天后病灶明显减轻，但目前缺乏大样本研究。 生物制剂治疗IBD前景十分广阔，预计在未来5年，我们可以将已有的生物制剂进行剂型改造，使疗效更好，副作用更小。采用生物工程技术，应用无害的肠道微生态制剂作为载体，将药物运送至直肠来治疗IBD。,

5、中国炎症性肠病现状欧阳钦教授，四川大学华西医院内科教授，中华内科学分会、胃肠病学分会常委，四川省内科学会主任委员,近20年来我国IBD的发病呈进行性增加，根据国内文献报道近5年的病例数是上世纪90年代同期的8倍。2000年我国IBD诊治指南获得批准。 2004年1月至4月进行了一项住院IBD病例研究，11个城市23个医疗中心1990年至2003年的住院IBD病人，共纳入3100例UC和515例CD。 结果：自1990年至2003年，我国因UC或CD住院的病人数和经内镜筛查诊断的UC或CD病人数均呈上升趋势。在3100例UC中，男女之比为1.34:1，46%为慢性复发者，34.6%为首发，17%

6、为慢性持续，2.4%为暴发病例。UC轻、中、重度分别为35.4%、42.9%和21.7%，CD分别为16.1%、50.5%和33.4%。UC发病部位绝大多数为左结肠(66.2%)和全结肠(25.8%)，CD的部位在结肠者为41.0%，回结肠者为31.0%，其余为小肠。 我国IBD误诊情况比较严重。3100例UC误诊率为22.9%，误诊为痢疾者占373/3100例，515例CD误诊率为56.7%，主要误诊为不明原因的腹泻、肠癌及肠结核等。,UC的并发症发生率为9.6%，主要为严重出血(7.6%)及肠穿孔(0.8%)，CD为68.8%，主要为出血(26.0%)、梗阻(17.9%)、瘘管形成(11.

7、3%)及穿孔(6.2%)等。在3015例UC中，66.8%的病人接受了SASP和5ASA的治疗，接受口服激素治疗者为26.2%，静脉激素者为16.5%，接受抗生素治疗者为66.0%，手术为3.0%。在435例CD，28.3%接受SASP和5ASA的治疗，接受激素治疗者为22.7%，免疫抑制剂治疗者为13.6%，手术者为33.2%。80.9%UC病人完全缓解，11.6%部分缓解，死亡率为0.6%；41.6%的CD病人完全缓解，52%部分缓解，死亡率为1.4%。与IBD发病危险增加相关的因素为感染性结肠炎病史、IBD家族史和早期断奶，而饮茶、吸烟和母乳喂养与发病危险降低相关。 对1989年至200

8、3年的中文数据库进行检索，检出3384篇有关IBD文献，共计143511例病人。结果显示我国IBD病人发病年龄较西方人晚10年左右，临床特征也不同，疾病严重程度较轻，肠外表现较少，较少发生并发症，预后也较好。 文献分析结果也显示，我国的IBD误诊率很高，UC和CD的误诊率分别高达32.1%和60.9%。在治疗方面，使用随机对照方法进行研究的文献很少，因此，循证医学证据的强度均不高，绝大多数为级或低于级。,非糜烂性胃食管反流病新观点David A. Johnson教授，美国胃肠病学会理事会秘书长，美国东弗吉尼亚医学院胃肠病学部主任,在GERD患者中，有一部分患者内镜检查阴性，称之为非糜烂性反流病

9、(NERD)。西方文献报道，GERD患者中NERD占50%70%。 以往认为GERD是一个疾病谱，按病情由轻重依次为NERD、RE和Barrett食管。果真如此吗？随着时间的推移，NERD会发展成更严重的疾病吗？答案是否定的。Isolauri等曾对GERD患者进行了为期1722年的长期随访。按照疾病严重程度分为0至级，平均19年的随访结束时，50例0至级GERD患者均未进展为或级。另一方面，NERD患者症状能提示食管炎严重程度吗？答案也是否定的。Venables等的一项研究中，993例GERD患者中667例(68%)为NERD，316例(32%)为RE，按胃灼热症状严重程度进行分级，两组重度症

10、状患者比例完全相同，因此NERD患者的症状并不代表食管炎的严重程度。 目前认为NERD与RE是发病机制不同的两种疾病，NERD患者存在不同的亚型，即酸反流、非酸反流和功能性胃灼热。食管上皮细胞间隙增宽在NERD病理生理发病机制中起重要作用。,除了传统的内镜、24小时食管pH监测等方法，一些新的食管检测方法有助于区分糜烂性和非糜烂性GERD。 食管胶囊内镜：这是一种准确、便捷、安全且患者耐受良好的筛选食管疾病的方法，患者不需要镇静。小肠胶囊内镜每秒可拍2张照片，胶囊内镜通过食管的速度较快，通过采用特殊技术，食管胶囊内镜可以每秒拍7张照片，由于可双向拍照，因此每秒可获得14张照片。 BravoTM

11、 pH系统：操作者将BravoTM pH胶囊探头通过一传输导管进入并固定在食管壁，然后取出导管，附着在食管壁上的胶囊将所测pH输送到外置的接收装置上，可监测48小时，27天后胶囊探头会自然融化。 便携式阻抗-pH联合测定：这种具有双重模式的反流检测方法，可测量酸反流及非酸反流，观察反酸及胃灼热与非酸反流发作的关系，观察食团的运动，而且不依赖放射线。NERD的一个亚型非酸反流即表现为食管pH正常而阻抗异常。 PPI仍是NERD的首选治疗方法，但其在症状控制方面不如在糜烂性食管炎中的疗效好。通过对NERD患者进一步分型，明确哪些患者是非酸反流，可采取更有针对性的治疗。针对下食管括约肌一过性松弛，可

12、采用巴氯芬治疗，由于巴氯芬存在一些副作用，临床上很难接受。需要告诉患者的是，无论是NERD、RE还是BE，症状消失后如有复发，也还是原来的疾病，比如NERD复发后仍是NERD，RE复发后仍是RE。,RE与NERD诊治的中方经验柯美云教授，北京协和医院消化内科主任医师，中华医学会消化病学分会胃肠动力学组组长,GERD是我国的常见病。北京、上海两地进行的流行病学调查显示，每日有胃灼热症状者占2.5%，GERD患病率为5.77%，反流性食管炎患病率为1.92%。 GERD的诊断有赖于临床表现、反流的客观依据以及有无反流的后果。目前面临的挑战是诊断方法不够敏感，NERD的诊断率低。近年来，我国学者对N

13、ERD患者进行了放大内镜检查，观察到NERD患者内镜下食管下端和贲门以及齿状线非黏膜破损性的形态学变化，均与健康人有显著差异。在北京大学第三医院周丽雅等的研究中，根据反流症状、高清晰内镜检查、食管24小时pH监测和PPI试验等方法，当至少有两项阳性时，即可诊断NERD。高清晰内镜诊断的敏感性为77.5%，特异性为75%，准确性为77.4%；24小时食管pH监测诊断的敏感性为74.1%，特异性为100%，准确性为77.4%。,研究者提出，以齿状线变化为主要指标，只要患者齿状线形态呈锐齿型、破碎型、三角形延伸和舌样延伸型中的任一型，伴贲门黏膜绒毛样不平，即可作为内镜诊断NERD微小病变的标准，同时

14、将贲门松弛作为重要参考指标。广州中山医院采用电镜观察NERD患者食管黏膜超微结构，发现NERD患者食管上皮细胞间隙增宽。 NERD患者中酸反流并不常见。国内一项对82例患者24小时食管pH和胆汁监测的联合研究显示只有29.3% pH监测阳性，而52.4%的患者十二指肠胃食管反流阳性，提示胆汁反流是NERD患者的重要致病因素。pH监测结合诱发试验可提高NERD诊断率。未来可应用食管阻抗监测。 目前在治疗方面存在的问题是疗效尤其是NERD患者疗效不佳，停药易复发。治疗GERD从三个方面入手，改变生活方式、药物治疗和非药物治疗。无论是RE还是NERD，关注的是治愈情况、症状缓解、生活质量、药物副作用

15、和药效比。对新诊断或复发的RE病例，尤其是症状较重、频繁发作的RE病例，需积极连续应用PPI或结合促动力剂治疗812周，在症状缓解后，还需维持治疗。 由于RE与NERD的发病基础不同，RE与动力障碍更相关，而NERD致病因素中有感觉异常、心理等因素，因此，治疗NERD需要增加抑酸以外的方法，此外，有利于恢复生理功能的非药物治疗在维持治疗中有其前景，包括介入治疗、膈肌的生物反馈治疗以及抗反流术治疗等。,Barrett食管与食管癌：东、西方异同 M. Brian Fennerty教授，AGA影像及技术委员会主席，美国消化内镜学会候任主席,在过去30年里，与其他癌症相比，西方国家食管腺癌的发病率增长

16、最为迅速。在对美国男性食管腺癌发病率的研究中，我们看到白人腺癌发病率增长显著，并有上升趋势，而非裔美国人腺癌发病率则保持相对平稳。 食管腺癌的危险因素包括体重和食管反流。它们同时也是造成目前食管腺癌发生率迅速升高的主要原因。研究显示，肥胖患者发生食管腺癌的OR为16，而低体重者的OR约为1。同样有食管反流症状患者发生食管腺癌的危险，随反流症状持续时间的延长以及发生频率的增加而增加。 癌形成的过程通常是不断进展的，但有时也可能发生逆转，例如可从高度不典型增生逆转为肠化生。在BE的二级预防中包括以下策略：内镜筛查和监测，对进展期新生物进行干预；药物或外科手段进行抗反流治疗；内镜下烧灼去除病变；化学

17、干预，如特异性COX-2抑制剂或抗酸复合制剂。,有慢性胃食管反流症状的患者最易发生BE，适宜行上消化道内镜检查。因此应考虑这种反流症状一生中是否仅发生一次？是否只发生于老年白人？应该何时检查？是否为无症状个体？如何检查，多长时间检查一次？此外，还要考虑以下问题：对象(who)：仅仅针对GERD患者还是针对每个人？时机(when)：发生GERD的早期还是出现GERD症状后510年？还是5060岁以上的GERD患者？手段(how)：传统内镜？细径无麻醉内镜(直径3.1mm，长60cm，电池驱动)？细胞学或其他新的影像学技术？目的(why)：是否会改变结果？是否值得？ BE的其他诊断方法包括色素内镜

18、：具有筛查和监测双重作用。筛查可发现微小食管上皮化生的存在，监测可锁定高危组织，确保取材完整或提高肿瘤检出率。分光镜：分为光散射型、荧光型和反射型，三种结合应用对任何类型不典型增生的敏感性为88%，特异性可达100%。此外,还包括放大内镜、光学相干体层摄影术(OCT)、超声内镜(EUS)、比色探针、胶囊内镜等。 BE相关肿瘤的化学预防作为二级预防策略是可行的，值得进一步研究。抗酸分泌治疗的资料表明，BE的最佳化学预防措施是COX-2抑制剂和质子泵抑制剂(PPI)联合治疗。,中国早期食管癌的诊断和治疗现状王贵齐教授，中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所内镜科主任,中国是食管癌的高发区，纵观食管癌的早

19、诊历史，20世纪60年代我国沈琼教授发明了食管拉网法，但敏感、特异性较差并且接受度较低。 20世纪80年代，内镜下碘染色技术开始应用，王国清教授将病变的碘染色情况分成3级，结果早期食管癌100%碘染色阳性，其中80.7%早期食管癌碘染色级，95.6%重度不典型增生的碘染色阳性，91.3%碘染色为级，正常黏膜37.5%碘染色阳性，但只有0.4%碘染色为级。应用直接内镜下碘染色在食管癌高发区进行了几次较大规模的普查，早期食管的检出率基本稳定在3.5%左右。因此，直接内镜下碘染色加多点活检是现阶段食管癌早诊的最佳技术组合。,轻、中、重度不典型增生3.5年的癌变率分别为5%、26%及65%。同一组队列

20、观察13.5年的结果表明，重度与原位癌的癌变率为75%左右，所以目前临床上重度不典型增生及原位癌的治疗策略是一样的，轻、中度不典型增生的13.5年癌变率分别为50%和25%。 早期食管癌的治疗现状是，给予大多数早期食管癌患者微创治疗，少数患者接受外科手术，重度不典型增生与早期癌的治疗原则一致。对于中度不典型增生，如果病变大于3cm，则采用微创治疗，病变小于3cm和轻度不典型增生则进行定期观察。研究表明，原位癌无淋巴结转移，黏膜内癌有2%8%的淋巴结转移，黏膜下癌有28%40%的淋巴结转移。因此，目前只是将位于黏膜肌层以上病变且无淋巴结转移定义为早期食管癌。日本学者将黏膜下分为3层，即SM1、S

21、M2、SM3，由于SM1淋巴结转移几率与黏膜内癌几乎一致，因此也把SM1列为早期食管癌。但在目前的临床实践中，通过现有技术很难在治疗前进行准确判定，因此我们仍以黏膜肌层以上无淋巴结转移作为早期食管癌的判定标准。,王国清教授对一组高危人群(3000人)的内镜筛查发现，757例为早期食管癌，其中420例接受手术治疗，420例中原位癌76例，黏膜内癌126例，有黏膜下浸润者218例(52%)。因此仅根据内镜判定病变的浸润深度存在一定的局限性。160例食管癌患者接受EUS与CT检查，结果EUS对病变浸润深度判定的准确性明显高于CT。在N分期上，EUS和CT判定淋巴结转移的准确性无显著差异，但EUS的敏

22、感性明显高于CT，而CT的特异性却明显高于EUS。 治疗早期食管癌的技术有氩离子血浆凝固术 (APC)、内镜下黏膜切除术(EMR)、光动力治疗(PDT)等。 APC为一种非接触热凝固病变组织法，但由于其无法通过标本对病变浸润深度进行客观判定，因此密切随访对APC治疗十分重要。 EMR是一种应用微创技术在内镜下切除病变黏膜的方法，是目前治疗早期食管癌最有效的方法之一，国内外研究结果显示其5年生存率达95%左右，远期效果在密切随访中。 随着新光敏剂的出现，PDT在治疗早期食管癌尤其是多发病灶及病变面积较大的患者，优势显著。我国安阳市肿瘤医院与挪威国立肿瘤医院应用新光敏剂5-ALA治疗83例早期食管

23、癌取得了较好的疗效，但无远期结果报告。 早期食管癌的5年生存率为90%左右，开展食管癌的早诊、早治是降低食管癌死亡率的关键措施。,幽门螺杆菌与胃癌关系的研究周丽雅教授，北京大学第三医院消化科主任，中华医学会消化内镜学会委员,Hp是胃癌的重要危险因素和启动因子，这方面的研究主要基于动物实验和人群干预试验。张万岱教授用国际标准菌株NCTC11637灌喂蒙古沙土鼠，建立了Hp长期感染蒙古沙土鼠腺胃模型。Hp NCTC11637定植于蒙古沙土鼠腺胃65周时，可引起胃黏膜出现严重的萎缩、肠化生及不典型增生等癌前相关病变，未发现早期癌，与Hp感染人胃黏膜后出现的各种病理变化极为相似。 萧树东教授等对36只

24、远交封闭群蒙古沙土鼠MGs(雌雄各半)分别接种Hp标准株ATCC43504或接种从胃癌患者胃内分离的Hp161株，首次报道了雌性MGs感染Hp也可发生胃癌，并提示可利用不同种属的MGs和不同Hp菌株进行相关研究。 Kamada等对1787例成功根除Hp的患者随访9年后发现，胃体萎缩与胃癌发生有密切关系，胃体有重度萎缩的早期胃癌或胃溃疡患者，成功根除Hp后进行仔细的内镜复查是非常必要的。,林兆鑫等在中国福建胃癌高发区进行的初级预防研究显示，入组时有癌前病变者中，接受Hp根除治疗和安慰剂治疗者的胃癌发病率相似。但在无癌前病变的Hp携带者中，根除Hp能明显降低胃癌发病率。 林三仁和周丽雅等在山东胃癌

25、高发区进行了一项为期8年的随机双盲安慰剂平行对照研究，从某胃癌高发区的数十个自然村总人口中随机选取1006名志愿者(平均年龄3575岁)，所有研究对象均接受胃镜检查，同时行快速尿素酶试验和胃体及胃窦部组织学活检，共检出552例Hp阳性患者，感染率为54.9%。将Hp阳性患者随机分为治疗组和安慰剂组(各276例)，治疗组给予奥美拉唑、羟氨卞青霉素和克拉霉素口服治疗1周，安慰剂组给予安慰剂。停药一个月后行13C-尿素呼气实验，治疗组Hp根除率为89%。根据Hp感染状况，再将受试者重新分为Hp阴性组和Hp阳性组，分别于第1、5、8年进行内镜复查。在8年的随访中，共发现7例胃癌患者，Hp阴性组1例，H

26、p阳性组6例，两组胃癌患病率有显著差异(P0.05)；Hp根除8年后，持续Hp阳性患者160例，持续阴性患者121例；根除组胃体部萎缩进展缓慢，而Hp阳性组胃体部萎缩发生率明显增加(19%对39%)，两组相比差异显著。 研究显示，Hp感染可增加胃癌发病率，根除Hp有利于减少胃癌发生，并可使胃体部萎缩进展缓慢，而持续Hp感染可使萎缩及肠化生呈进行性加重。,胃癌与Hp东西方间的相同与差异David J Bjorkman 教授，美国犹他大学医学院代院长，美国消化内镜学会(ASGE)现任主席,全球的胃癌流行病学研究显示，胃癌的发病率仅次于肺癌居第二位，每年约6090万人死于胃癌。其发病率在全球相差较大

27、，美国相对较低，但在远东、日本及中国发病率较高。对美国进展期胃癌的流行病学研究发现，1930年前胃癌是因癌症死亡的最常见原因，19411990年发病率减少了76%，5年生存率为17%，许多患者直到晚期才被确诊。 超声内镜(EUS)为鉴定病变是否有黏膜扩散及淋巴结转移的最好方法，如为早期病变应手术或内镜下切除；如果普查能检出早期癌变，则可以及时治疗。在中国和日本，胃癌的早诊率较高。 Parsonnet等进行了一项大样本巢式病例对照研究，对血清Hp抗体阳性和阴性的患者同时随访观察发现，长期Hp感染的患者胃癌发病率高，说明Hp的确与胃癌的发病相关。现在世界卫生组织已将Hp定为一种致癌因素，所以希望能

28、够通过根除Hp来降低胃癌发病率。,胃癌是一个多步骤发病过程。增加胃癌发病风险的因素包括Hp感染(发病危险增加36倍)、高盐饮食、遗传性胃炎、吸烟、烟熏和腌制食物及胃切除术后1020年等；降低发病危险的因素包括补充维生素A、维生素C、食用新鲜水果和蔬菜以及冰箱的使用(可以冷藏食物，减少了腌制及烟熏食物的食用)等。在美国、加拿大、澳大利亚及北欧国家，胃癌的发病率在逐渐减少，但中国、日本、中美和南美洲及东欧国家仍为胃癌高发区。其中有一个因素必须引起注意，在胃癌发病率降低的地区也伴随Hp感染率的降低，如美国Hp感染率低于20%，而胃癌发病率高的国家，Hp感染率高于70%。因此，必须认识到Hp感染与胃癌

29、的发病相关。 东西方在胃癌的致病危险因素及分期治疗上是相同的。差异在于：东西方的胃癌发病率不同，因为Hp的感染率不同；在西方，患者往往在胃癌晚期时才得到诊断，而东方有更多的早期胃癌能被诊断，由此提示在东方做普查有一定意义。目前还存在一些未确定的特殊因素，如是否某些Hp的特殊致病菌株更容易导致胃炎？在胃癌发病过程中，有哪些特异性遗传突变？我们相信，如果能够根除Hp，则能够预防和减少胃癌。,慢性乙型肝炎抗病毒治疗的进展斯崇文教授，北京大学第一医院感染科教授，中华医学会感染病分会名誉主任委员,全球乙型肝炎病毒(HBV)感染者有3.6亿，我国为1.2亿，慢性乙型肝炎患者有3000万。在我国，80%的肝

30、硬化及肝癌与HBV感染相关，每年约30万人死于HBV相关疾病。5年内约有12%20%的感染者进展为肝硬化，6%15%进展为肝细胞癌。 慢性乙型肝炎抗病毒治疗困难的主要原因： 目前抗HBV药物只能抑制病毒复制； 由于HBVcccDNA半衰期较长，目前所有抗病毒药都不能将其清除； 慢性乙型肝炎患者存在不同程度的免疫耐受，很难免疫清除； 病毒容易发生耐药变异,产生耐药性； HBV DNA可与宿主细胞染色体DNA整合。,对26项前瞻性研究的荟萃分析显示，血清HBV DNA水平与肝组织病变严重程度及活动性呈正相关。经抗病毒治疗后，随着HBV DNA水平下降，组织学病变活动度(HAI)积分也下降，病毒载量

31、可以衡量组织病变的严重程度。随着HBV DNA水平的升高，肝硬化发生率也随之增高。台湾对3700余例HBsAg阳性患者进行了为期13年的随访观察显示，HBV DNA105拷贝/ml时,肝癌的累积发病率较105 拷贝/ml时明显增高。 慢性乙肝的治疗目标：1.持久抑制HBV，最后清除病毒；2.改善肝脏病变，阻止病变的进展及复发；3.减少和防止肝脏失代偿、肝硬化和肝细胞癌的发生；4.改善患者生活质量,提高生存率。 抗HBV的治疗策略： 长期、有效地抗HBV治疗，最大限度地抑制HBV复制，使HBVcccDNA库耗竭； 打破免疫耐受，增强特异性免疫功能，免疫清除HBVcccDNA。目前正在研制治疗性疫

32、苗。,聚乙二醇干扰素-2a治疗HBeAg阳性和阴性的期临床试验 将HBeAg阳性和阴性的慢性乙肝患者分别随机分为peg-IFN-2a+安慰剂、peg-IFN-2a+拉米夫定和单用LAM治疗组，疗程48周，停药后随访24周。在HBeAg阳性者中，peg-IFN-2a+安慰剂组与peg-IFN-2a+LAM组在HBV DNA抑制率、HBeAg血清转换率和ALT复常率上均优于单用LAM组，但peg-IFN-2a+安慰剂组与peg-IFN-2a +LAM组的疗效并无差异。HBeAg阴性慢性乙肝病人在DNA抑制率和ALT复常率上也得到同样的结果。 核苷类似物抗HBV的进展 阿德福韦(ADV)治疗慢性乙肝

33、的疗效：双盲、安慰剂对照的期多中心临床试验显示，用ADV治疗HBeAg阳性及HBeAg阴性的患者48、96和144周后，血清HBV DNA转阴率、HBeAg阴转率、HBeAg血清转换率及ALT复常率等指标均明显改善，疗程延长疗效亦随之增高。LAM耐药的慢性乙型肝炎患者分别接受ADV、ADV联合LAM、LAM治疗48周后，ADV组及ADV+LAM组的HBV DNA水平及ALT复常率的疗效均优于单用LAM组。 恩替卡韦(ETV)对HBeAg阳性和阴性慢性乙型肝炎的疗效：对HBeAg阳性和HBeAg阴性者进行的双盲、对照、多中心期临床研究显示，除HBeAg血清转换率外，HBV转阴率、HBV DNA较

34、基线值下降水平、ALT复常率和组织学病变改善率等指标，ETV治疗组均明显优于LAM组。,丙型病毒性肝炎治疗的新进展Atif Zaman教授，美国俄勒冈州健康科学大学胃肠病学系副教授，肝病临床中心主任,在美国,丙型病毒性肝炎的发病率和死亡率都很高，约有270万丙肝患者。用普通方法治疗24周，丙肝病毒(HCV)清除率为8%12%；随着治疗的进展，用利巴韦林、利巴韦林加IFN治疗，可使病毒清除率提高到25%39%。但在美国，约有30%的丙肝患者对IFN治疗无应答，随着用药时间的延长，无应答者将会增加。 对慢性HCV感染患者的治疗进展要集中于以下5个方面： 改进治疗耐受性，缩短疗程：Wagner M等

35、给予基因型、型的丙肝患者长效IFN加利巴韦林治疗4周后，部分患者HCV RNA转阴，转阴的患者再分别治疗16周和24周，16周时病毒持续应答率为79%，与治疗24周的应答率相似，无显著性差异。研究者认为，如果治疗初期有应答，在第4周时病毒RNA转阴，可以考虑用16周治疗代替24周治疗，以缩短疗程。,减轻丙肝治疗中的不良反应：最近发现了一种新药Viramidine (利巴韦林的前体药物)，易于被肝脏摄取，使外周循环中的利巴韦林水平降低。开放标签的期试验证实用Viramidine 600mg+长效IFN治疗丙肝，疗效与利巴韦林10001200mg治疗的效果相当，但用Viramidine治疗组贫血的

36、发生率显著降低。 对无应答者的治疗：市场化的IFN除了自然干扰素外还有生物合成的IFN，称为复合IFN，其氨基酸含量和活性与传统IFN不同。普通IFN加利巴韦林治疗无效者，给予长效IFN加利巴韦林治疗后，病毒的长期应答率仅为10%。在Leevy研究中，对于长效IFN加利巴韦林治疗12周无效的患者改用复合IFN治疗12周后，改为3次/周继续治疗36周，病毒的应答率在72周时达到37%。 减轻肝纤维化：即使在IFN治疗没有持续应答的病人中也能观察到肝脏纤维化的减轻，进展为肝癌的危险也降低。IFN持续治疗的COPILOT试验中期疗效显示，用低剂量IFN持续治疗2年，治疗组静脉曲张出血的发病率低于对照

37、组，Child-Pugh-Turcotte 积分显示肝脏纤维化程度也有所改善。,应用新方法提高持续应答率：在HCV的基因序列中有许多治疗丙肝的靶点，针对不同靶点有不同药物。HCV治疗有免疫治疗和抗病毒治疗两个方向。临床研究显示,抗病毒药物都会有不同程度的毒性，观察其安全性是目前临床试验的重要内容。 在丙肝新的抗病毒治疗中存在以下问题：在一段时间内，IFN将继续是治疗的基本用药；虽然新药的应用有一定前景，但毒性反应会限制新药的应用；特异性位点的靶向药物虽然有一定作用，但可能会导致耐药突变的产生；联合治疗可能是最有效的治疗方法，但还需大量研究来证实。,慢性胰腺炎和胰腺癌的诊断与鉴别诊断 钱家鸣教授

38、，北京协和医院消化内科主任，中华医学会消化病委员会副主任委员,慢性胰腺炎(CP)在西方较常见，在中国与亚洲其他国家发病率均呈上升趋势。2000年中国10家医院的调查显示，住院病人CP患病率为0.014%10%，平均1.29%。 我国CP的病因以胆源性居首位，其他依次为特发性、酒精性、遗传性及其他疾病所致。中国CP病因不仅与西方国家不同，而且与亚洲其他国家亦有差异。北京协和医院近10年的病因学分析显示：酒精性CP在逐渐增加；在我国多家医院联合协作性初查中，有医院的数字提示酒精性CP已高于胆源CP。引起CP的胆源性疾病包括胆囊结石、胆管结石、胆囊炎等。在其他病因中，以自身免疫性疾病引起的CP为多。

39、 CP诊断的金标准是病理学诊断，由于获得胰腺组织非常困难，目前我国还是通过结构(影像学检查)和功能(胰腺外分泌功能检查)改变来诊断。现在有一些影像学方法可以帮助诊断，如ERCP、MRCP、EUS及CT，其中EUS可以同时兼顾诊断胰管和胰实质的改变。,根据亚太共识意见，CP的诊断标准为：胰腺组织病理学检查符合CP；X线、B超或CT发现胰腺钙化或结石；有典型慢性胰腺炎的症状体征，外分泌功能检查异常，ERCP或MRCP显示胰管改变等慢性胰腺炎特征并除外胰腺癌；EUS下有CP的特征性改变。确诊至少要符合上述1项标准。 北京协和医院对106例可疑CP或不明原因上腹痛或不适病人(除外胰腺占位性病变)的EU

40、S结果及其相关临床资料进行回顾性分析显示，EUS诊断CP的敏感性为95.1%，特异性为64.4%，阳性预测值为78.4%，阴性预测值为90.6%；对患者同时行EUS和N-苯甲酰-L酪氨酰对氨苯甲酸(BT-PABA)检查，EUS诊断的正确率为95.8%，BT-PABA的阳性率为66.7%；同时行EUS和ERCP检查，EUS诊断的正确率为91.7%，ERCP为83.3%，EUS+ERCP为100%；EUS对胰管异常的检出率为81.0%，ERCP对胰管异常的检出率为95.2%。 慢性胰腺炎是胰腺癌的高危因素，两者在影像学上很难鉴别。北京协和医院消化科对194例胰腺癌和110例慢性胰腺炎患者的影像学检

41、查结果进行比较发现，除CT外，其他影像学方法在鉴别慢性胰腺炎和胰腺癌方面无显著差异。肿块型慢性胰腺炎与胰腺癌的鉴别更加困难，EUS检查可用于两者的鉴别。,慢性胰腺炎的最佳内镜下治疗策略Stuart Sherman教授，美国印第安纳州立大学医学中心胃肠病学/肝病学部ERCP中心主任,在临床上，CP以不可逆的胰腺实质和胰管结构破坏为特征，导致胰腺功能持续性损害，腹痛是最突出的症状，80%85%的患者疼痛范围从轻度不适到顽固性疼痛，甚至需要麻醉药物控制。CP疼痛的治疗措施包括内科治疗、内脏神经阻滞、内镜治疗及外科治疗。胰管、胆总管和/或十二指肠乳头括约肌的某些病理性改变也可以通过内镜来治疗，目的是缓

42、解流出道的梗阻。 胰管狭窄：胰头远端胰管狭窄合并上游胰管扩张是最佳适应证，往往需要行十二指肠括约肌切开术和狭窄部扩张。在胰管支架治疗良性狭窄的7个系列研究中，共治疗了311例患者，操作成功率为93%，平均随访32个月后，65%症状得到缓解，18%出现并发症，死亡率仅为0.6%。胰管的形态可以预示手术成功率，当胰管无扩张或梗阻时，缓解率为47%，而胰管同时有梗阻和扩张时，缓解率达到100%。内镜治疗还可以预示外科手术的疗效，如果内镜支架治疗效果好，则可预示患者以后手术治疗的效果也好。,胰管结石：目前存在的争议是，结石是否会使CP的临床结局恶化或导致腺体结构呈进行性损害？目前的理论是，结石导致胰管

43、内压力升高，从而引发疼痛和(或)胰腺炎发作。95%的胆总管结石可以取出，但由于胰管部位较狭窄，胰管结石就要采取其他方法，如体外震波碎石技术(ESWL)、机械碎石、体内碎石等。ESWL加ERCP治疗胰管结石的7项系列研究提示，清除结石后能改善症状，但需要长期随访以确定结石是否复发，结石清除后临床症状能否长期缓解，还需要对内镜和手术治疗进行对照研究来进一步证实。 胰腺假性囊肿：约20%40%的慢性胰腺炎并发假性囊肿，在美国外科手术是传统治疗手段，随着新技术的发展，内镜、超声或CT引导下细针穿刺和导管引流技术可用做非手术替代疗法。内镜治疗假性囊肿缓解率为87%，死亡率为3%。,胰腺癌：慢性胰腺炎是胰

44、腺癌的危险因素，可使胰腺癌的患病风险增加35倍，慢性胰腺炎患者胰腺癌的累积发病率每年增加1%。提示发生胰腺癌的症状有：疼痛模式改变，即使用胰酶替代治疗也不能恢复体重，胆系和(或)胃流出道的梗阻，新发生的压迫，转移性血栓形成。一些遗传综合征会导致家族性胰腺癌，如非息肉病性大肠癌(HNPCC)。DNA错配修复基因、乳腺和卵巢癌综合征基因-BRCA2等都会增加胰腺癌发病的可能性。筛查的目标是发现高级别的癌前病变，而不是发现胰腺癌本身。对于家族性胰腺癌亲属，在40岁以上要做筛查，而对于Peutz-Jeghers综合征患者，在30岁以上就要做筛查，如患者吸烟，筛查的时间要提早 胰腺癌致胆总管恶性梗阻可选

45、择的方法有：内科治疗加化疗和(或)放疗、内镜或经皮胆管支架治疗、手术治疗。根据治疗目标(治愈或姑息)来选择治疗方式，要考虑费用效益比，提供最佳的近期和远期疗效、提供最佳的生活质量、最低的病死率和(或)死亡率等因素。理想的做法是，所有的胰胆管狭窄和占位性病变都应该在有组织学和细胞学的证实后，再选择治疗方法。我们的研究结果显示，胆管支架置入后，恶性胆管梗阻(MBDO)患者的身体、心理和功能明显改善；与MBDO相关的临床表现如纳差、体重下降、腹泻等也明显改善。内镜下支架治疗是创伤最小和最安全的姑息治疗手段。,结直肠癌筛查新策略David Lieberman教授，美国波特兰健康与科技大学消化病学部主任

46、，曾任美国消化内镜学会主席,在世界范围内，结直肠癌是位居第四的恶性肿瘤，在2002年全球共发生约100万例结直肠癌，死于结直肠癌的病人约53万例。但是结直肠癌并不是不可以预防，广泛开展结直肠癌筛查，早期发现结直肠癌，就是一个非常有效的预防手段。目前认为，年龄50岁的人均应该接受结直肠癌的筛查。在美国的结直肠癌筛查推荐标准中，就有每年进行1次粪便潜血试验(FOBT)；每5年进行1次乙状结肠镜检查；FOBT与乙状结肠镜检查联合应用；每510年进行1次钡灌肠检查和每10年进行1次结肠镜检查等。但每种方法都有其缺点。 FOBT：许多研究均证实，每年1次的FOBT筛查可显著降低结直肠癌的病死率。但是FO

47、BT也有其局限性，1次检测的阳性率较低，检出进展期肿瘤的敏感性仅为11%24%，因此必须连续3次进行FOBT检测；指诊的FOBT不适用于筛查，因为其检出进展期肿瘤的敏感性仅为4.9%。提倡联合应用，使其优缺点互补。即首先进行FOBT检测，如果阴性每12年复查1次；如果阳性则进行结肠镜检查。,乙状结肠镜筛查方案：可用于左半结肠病变的检出，但其无法检查右半结肠的病变。美国的研究结果显示，其检查进展期肿瘤的敏感性在男性为70%，在女性为35%，平均漏诊率超过50%，且随着年龄的增长，敏感性进一步下降。 全结肠镜筛查方案：对普通危险人群的筛查中，结肠镜是发现息肉和结直肠癌的最佳手段，但是其费用较高，而

48、且也并非没有漏诊，对于直径1cm的息肉，其漏诊率为2%12%。而且需要技术熟练的内镜医师。 粪便基因学检测：采用该技术可以检测粪便中的一些肿瘤相关的突变基因，包括K-ras、p53和APC等，还有微卫星体不稳定标记物等。一项研究显示，检测粪便中长链DNA，其诊断结直肠癌和高度异常增生及进展期肿瘤的敏感性均显著高于FOBT。 CT模拟结肠镜成像技术：可以对肠道肿瘤进行三维重建。但目前它也有其局限性，包括诊断1cm息肉的敏感性变异较大，检查前需要进行肠道清洁准备，多次重复检查的放射照射量较大，费用也较昂贵等。 目前，在美国进行结直肠癌筛查仍存在比较大的阻力主要来源于两个方面，即费用较昂贵，医疗资源

49、不够充足，病人的依从性较差。由于医疗资源有限，目前主要将结肠镜筛查优先考虑有结直肠癌家族史的高危人群。,中国结直肠癌筛查研究郑树教授，浙江大学肿瘤研究所所长，中华医学会常务理事，全国大肠癌专业委员会主任委员,2000年的调查结果显示，在我国城市地区，结直肠癌的发病率位居恶性肿瘤的第4，在北京和上海等大城市已上升至23位，我国农村地区上升至第5。 为评估散发结直肠癌的高危人群，我国学者根据我国的流行病学研究结果设计了个人结直肠癌危险度定量评估调查表的数学模型。根据该模型，如果研究对象的隶属度值(AD值)0.3则为阳性，其结直肠癌危险高；如果30岁)，采用FOBT和AD值进行一级筛查，60cm乙状

50、结肠镜作为二级筛查。结果：FOBT和AD值双阳性(高危人群)的内镜结直肠癌检出率为1025.6例/10万人，双阴性的为16例/10万人。7年的随访结果表明，每5年必须进行1次筛查。优化的筛检方案如下：,初筛：年龄40岁，符合下列4项中的1项或以上:反向间接血凝法FOBT阳性；一级亲属结直肠癌史；本人肠息肉或癌肿史；有慢性腹泻、慢性便秘、粘液血便、慢性阑尾炎和精神刺激史等5项中2项或以上。 复筛(内镜)：内镜阳性者接受诊治；内镜阴性者，如果上述1项阳性，则每23年复筛1次；如果上述2项或以上阳性者，每年复筛1次。 筛查效益分析结果显示，FOBT特异性较好(95.8%)，敏感性不佳(41.9%)。

51、FOBT阳性者的3年结直肠癌累计发病率无变化，FOBT阴性者3年的累计发病率显著升高(升高近2倍)，表明FOBT阴性会造成一部分病人漏诊。在嘉善县的资料中，41例癌症和365例腺瘤的病人中只有172例FOBT阳性。在1722名高危人群中有8例结直肠癌，其中3例FOBT阳性，5例阴性。因此，采用FOBT进行早期筛查不理想。 对182例血清标本进行血清蛋白质指纹图谱分析，其中55例病理检查确诊的结直肠癌，35例结直肠腺瘤和92名健康对照者。结果，该方法诊断结直肠癌的敏感性为82.6%，特异性为91.9%，诊断结直肠腺瘤的敏感性为81.8%，特异性为83.3%。对判断结直肠癌有无远处转移及有无淋巴结

52、转移有显著意义，进行Dukes分期的准确率也较高。因此结合临床，血清蛋白质指纹图谱技术可用于结直肠癌病人的预后预测及疗效评估。,欧洲结直肠癌筛查现状Meinhard Classen教授，德国胃肠病学家，曾任世界胃肠病组织主席，现任世界消化内镜组织副主席,结直肠癌是欧洲最常见的恶性肿瘤。欧盟癌症预防委员会的结直肠癌筛查方案推荐，对年龄在5074岁的人群每12年进行1次FOBT筛查，如果阳性则采用结肠镜进行随访。欧洲31个国家的消化病学会中，21个国家建立了结直肠癌筛查的国家性指南，14个已实施筛查，9个正制定筛查项目。6个采用结直肠镜或FOBT进行筛查，8个采用FOBT作为初筛手段。对于遗传性或

53、家族性结直肠癌，已经实施了特殊筛查方案的国家有11个。 法国模式：2003年开始采用欧盟推荐方案进行结直肠癌筛查，目标人群为5074岁的普通人群，采用FOBT，适当时采用结肠镜，但结肠镜筛查依从性较差。粪便标本统一送检，费用由法国国家卫生机构支付，22个中心机构参与，25%的人群完成了2005年的筛查。 捷克模式：2000年开始在50岁以上的普通人群中进行结直肠癌筛查，采用FOBT初筛，对阳性者进行结肠镜检查。标本统一送检。国家医疗保险负担70%，其他保险负担30%。在2001-2004年的4年中，共筛查了71万人，检出1846例(0.28%)结直肠癌，12985例(1.8%)腺瘤。,芬兰模式

54、：2004年开始进行结直肠癌筛查，目标人群为6069岁的普通人群，隔年进行FOBT筛查，标本统一送检，国家公共卫生机构负担费用。首先随机选择22个城市进行试点，目标人群3.5万人，6年后筛查对照组。10年后对全体目标人群进行筛查。预期依从性达70%，2004年筛查率为75%，2005年为73%75%。 德国模式：自1977年就开始对45岁以上的人群进行每年1次的FOBT筛查。在2002年实施了新的筛查方案，即对5055岁的人群每年进行FOBT筛查，56岁时进行结肠镜检查，以后每2年进行1次FOBT，10年后再进行结肠镜检查。第1年的FOBT筛查率为41%(巴伐利亚州)，结肠镜为2.5%。标本统

55、一送检，医疗保险负担筛查费用。2003年和2004年共完成130万例结肠镜，腺瘤发生率为18%，进展期肿瘤为6%，结直肠癌为0.6%。筛查的并发症发生率为0.41%，1例结肠镜检查相关的死亡。病例对照研究病例对照研究显示，每进行1例55岁的结肠镜筛查可降低77%结直肠癌病死率(受检率为100%)。 目前，欧洲的结直肠癌筛查令人乐观，大多数国家已开展或计划开展结直肠癌的筛查，但是大多数国家尚未进行遗传性或家族性结直肠癌的特殊筛查。,NASH/脂肪肝：新的流行趋势Atif Zaman教授，美国俄勒冈州健康科学大学胃肠病学系副教授，肝病临床中心主任,NAFLD可分为轻(5%33%)、中(34% 66

56、%)、重(66%)三级，依据组织学改变分为脂肪肝和NASH，两者的主要区别是NASH会出现炎症、纤维化、Mallory玻璃样变、气球样变性等改变。 NAFLD在美国的发病率非常高，达拉斯心脏研究对2200例患者(大部分是心血管病)进行磁共振定量分析，提示脂肪肝总流行率为31%。美国第三次国家健康和营养调查的结果(19881994)表明，成人中一种或多种肝脏酶异常的发生率是27.7%，其中23.5%NAFLD引起，仅4.2%由病毒性肝炎引起。美国慢性肝病流行病学调查显示，20%的人群存在NAFLD，而慢性丙肝的发病率不足5%。药物、手术等都可以导致脂肪肝，但肥胖、糖尿病、高甘油三酯血症和高血压是脂肪肝最主要的危险因素，同时它们也是代谢综合征的重要组成部分。在病态肥胖患者中，脂肪肝的发生率约为30%90%，NASH达33%42%，进展性纤维化13%14%。在2型糖尿病患者中，NASH发生率高达87%，50%经超声检查有脂肪浸润，20%发现有进展性纤维化或肝硬化。,NAFLD的发病机制主要是两次打击假说：第一次打击为胰岛素抵抗、肥胖和糖尿病引起的脂肪变，导致脂肪肝；第二次打击为自由基/内毒素引起的氧化应激，使脂肪肝发展成脂肪性肝炎，最后进展为肝硬化。根据NAFLD的自然病史，在10年内约10%11%的NAFLD/ NAS