健康档案的建立.ppt

1、健康档案的建立,健康档案 是健康信息的载体 是健康管理的基础 是制定健康管理计划的依据。,健康档案包括： 个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案,健康档案要求,（一）完整性 （二）逻辑性 （三）准确性 （四）规范化 （五）严肃性,个人健康档案包括： 基本情况 周期性健康检查 预防接种记录 健康问题记录,个人健康档案1-封面 自费/公费/合作医疗/医疗保险 医保帐号 个人健康档案 档案编号： - - - - 身份证号： ,个人健康档案2-封面2 备 忘 录,1、血型 2、变态反应史 3、药物过敏史 4、月经史 5、生育史 6、特殊病史 7、计划生育手术史 8、免疫接种 9、特殊职业史 10、其

2、他,个人健康档案3-基本资料,（1）个人一般资料：见封面 （2）健康行为资料：吸烟、饮酒、饮食习惯、就医行为、健康信念、运动、个性、气质类型等。 （3）既往健康状况：主要医疗和生活事件，家族或遗传病史、家庭成员的健康状况、家庭生活事件等。 （4）生物学基础资料：身高、体重、血压等 （5）心理健康状况： （6）生活事件：,个人健康档案4-问题目录,表3 主要问题目录,个人健康档案4-问题目录,表4 暂时性问题目录,个人健康档案4-问题目录,表5 长期用药清单,个人健康档案5问题描述和进展记录,表6 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例,个人健康档案5问题描述和进展记录,表6 POMR健康问题

3、记录方式SOAP书写范例,个人健康档案6特殊疾患流程/随访记录表,是对某一问题的进展情况进行跟踪随访的动态观察记录,多用于高血压、糖尿病等慢性病人的病历记录中。 常以表格形式记录，内容常包括：症状、体征、实验室检查、用药、转归、转诊会诊结果等。,个人健康档案6-病情流程表 表10-7 病情流程表（范例）,个人健康档案7-转诊记录,个人健康档案8-会诊记录,个人健康档案9住院记录,周期性健康检查 预防接种 儿童生长发育评价 病人教育 危险因素筛查及评价等。,个人健康档案9预防为导向的记录,表8 周期性健康检查计划表 姓名 年龄 40 性别 女 建表日期： 1999年12月10日 注：“O ”1年

4、1次 “ ”1年2次 “ + ”1年4次,家庭健康档案的内容包括： 家庭的基本资料 家庭成员个人健康档案(其形式与内容同个人健康档案）。 家庭结构和家系图 家庭评估 家庭主要健康问题 家庭健康干预计划,家庭健康档案,(一) 家庭基本资料（family profile） 包括家庭住址和家庭成员的个人的基本资料（姓名、性别、年龄、职业、婚姻等）。,(二)家系图（family genogram） 以符号的形式对家庭结构、成员间关系、病患历史进行描述。 家系图又称为“家谱图”、“家庭树”,家系图-设计 1. 3代及以上； 2. 所有家庭成员的姓名； 3. 所有家庭成员的年龄或出生日期； 4. 任何死亡

5、，包括死亡年龄或日期及死因； 家庭成员的主要疾病或问题； 6. 标出在同一处居住的成员； 7. 结婚和离婚日期； 8. 将子女由左至右按年龄大小依次列出； 9. 说明所使用的所有符号的图例； 10.简明扼要的符号。,家系图常用符号,家系图常用符号,家系图常用符号,家系图常用符号,家庭健康档案,(三)家庭评估资料 是对家庭结构和家庭功能等评估资料的记录。 家系图、家庭圈、家庭关怀度指数、家庭适应度等,(四)家庭问题目录及描述 主要记录家庭和家庭生活周期各阶段存在或发生的较为重大的生理、心理和社会问题、家庭功能评价结果等。 家庭问题的诊断需要征得病人的知情同意。 全科医生可根据家庭所处生活周期，对

6、家庭提出保健指导建议。,家庭生活周期的划分: 1、新婚； 2、第一个孩子出生 3、有学龄前儿童 4、有学龄儿童 5、有青少年 6、孩子离家创业 7、空巢期 8、退休（退休-死亡）,（五）家庭成员的健康资料（略）,社区健康档案内容,较完整的社区健康档案一般包括: 1、 社区基本资料 2、 社区卫生服务资源 3、 社区卫生服务状况 4、 社区居民健康状况,(一)社区基本资料 1、社区人口学资料： 总人口数、年龄性别构成、负担人口比例、职业、教育程度、婚姻构成、出生率、死亡率、人口自然增长率、平均寿命、种族特征等。 2、社区的环境状况： 地理位置、范围、自然气候、环境状况、卫生设施和卫生条件、水源、

7、交通情况、宗教及传统习俗等。,3、社区的经济和组织状况： 居民的人均收入、消费水平，社区的各种组织 机构，尤其是与全科医疗服务相关的一些组织和机 构，如街道办事处、居委会、健康促进会、志愿者 协会等等。 4、社区可动员的潜力： 社区内可以被动员起来参与和支持社区居民健 康服务活动的人力、物力和财力资源。人群的健康 信念、求医愿望等。,(二)社区卫生服务资源 -包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况。 (三) 社区卫生服务状况 -门诊量统计、就诊原因分类、常见健康问题的种 类及构成、门诊疾病种类及构成； -转会诊病种及转至单位和科室、转会诊率及转会 诊的适宜程度分析等； -家庭病床数、家庭访视人次、家访原因、家庭问 题分类及处理情况等； -住院情况统计，包括住院率、患病种类及构成、 住院的时间等。,(四)社区居民的健康状况 1. 健康问题的分布及严重程度：发病率、患病率、残疾率及疾病构成、疾病谱，病死率及死因谱等。 2. 健康危险因素评估：饮食习惯、缺乏锻炼、生活压力事件、就医行为、获得卫生服务的障碍等。,确定建档对象,询问 分类,建立健康档案,归档 保管,调用、更新,具体流程,发放居民联系卡,社区居民健康档案建立的基本程序,服务 对象 分类,到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民,社区卫生服务重