哮喘的诊断、严重程度分级和治疗22].ppt

1、,支气管哮喘,China Asthma Alliance,中国哮喘联盟,全球哮喘现状,目前全球约有3亿哮喘患者； 在发达国家较常见,同样也影响着发展中国家； 全球每250例死亡病例中就有1例死于哮喘； 哮喘所致死亡中90%是可以预防的,死亡主要归因于对疾病缺乏认识导致治疗不及时或长期治疗不当； 大多数国家哮喘的发病率都在增高,每10年的增长率约为20% 50%； 预计2025年新增哮喘患者将达11.5亿。,支气管哮喘定义,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾患。 这种慢

2、性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 反复发作导致气道结构重构或重塑。,哮喘:由多种细胞和细胞组分参与的 气道慢性炎症疾病,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD2

3、,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,O sp

4、ecies,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I, II, V,IL-8,MCP-1,PGE2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,

5、IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO-,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxi

6、n,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE2,IFN-,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B细胞,树突状细胞,肥大细胞,嗜酸性细胞,神经细胞,神经激肽,肌成纤维细胞,嗜碱性细胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑肌细胞,巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LABA介质释放调节,单核细胞,病因,个体因素 遗传倾向 过敏 气道高反应性 性别 种族,

7、环境因素 室内变应原 室外变应原 职业性致敏因子 吸烟 空气污染 呼吸道感染 寄生虫感染 社会经济因素 家庭大小 食物和药物 肥胖,气道炎症 ：与哮喘症状发展的关系,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2 细胞,血管扩张 新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/ 树突状细胞,平滑肌收缩 肥大 / 增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,Barnes PJ,哮喘定义的内在机制,炎症,气道高反应性,危险因素 (造成哮喘急性发作),气流 受限,危险因素 (造成哮喘发生),症状,上皮损伤,炎症细胞浸润,血管扩张,黏液腺肥大,水肿,黏液,基膜增厚

8、,NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991.,哮喘相关的病理表现,气道平滑肌,症状,肺功能受损,气道高反应性气道阻塞,气道炎症 （黏液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,哮喘炎症发展过程Acute on chronic inflammation,哮喘相关的病理表现,程度易变的气道阻塞 支气管痉挛 水肿 咳嗽 气道高反应 气道 炎症 嗜酸性白细胞 肥大细胞 淋巴细胞 嗜中性细胞,黏液分泌过度 杯状细胞化生 黏膜下腺体的肥

9、大 黏膜清除功能受损 平滑肌肥大/增生 上皮下基质蛋白沉积 胶原沉积,临床表现,症状 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽 可自行或使用支气管扩张剂缓解 夜间或凌晨发作或加重是哮喘的特征,临床表现,体征 双肺广泛哮鸣音，呼气音延长 重症哮喘：“沉默肺”，心律快、奇脉、胸腹反常运动和发绀 非发作期体检正常,实验室和其他检查,呼吸功能检查 痰液检查 动脉血气分析 胸部X线检查 特异性变应原的检测,16,病情严重度:分级 急性发作期：分度 缓解期：最大呼气流量容积曲线常有改变 不典型哮喘,支气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 PEF昼夜变异率20%,17,支气管舒张试验：即

10、吸入支气管扩张剂后气道阻塞的可变性，又称一秒率改善率。 一秒率改善率= 100% 改善率12%可判为阳性，支气管哮喘患者的改善率一般超过20%. 最大呼气流速(PEF)昼夜波动率:与每日清晨及下午（或黄昏）测PEF；连续测一周后计算： PEF昼夜波动率= 100% 20%示气道阻塞有可逆性，对支气管哮喘有诊断意义。,日内最高PEF日内最低PEF (日内最高PEF+日内最低PEF),18,支气管舒张试验(气道阻塞可逆性测定),我国2002版 阳性：FEV1 改善率15% 且绝对值200ml,我国2007版 阳性：FEV1 改善率12% 且绝对值 200ml,临床意义：辅助诊断,结果判断,19,激

11、发试验支气管,支气管激发试验：吸入组胺或乙酰甲胆碱等支气管收缩剂使支气管平滑肌收缩，通过肺功能检查判定由此所致支气管收缩程度，用以判定气道的反应性。判断主要以使FEV1.0降低20%时所需的药物累积量(PD20FEV1.0) 组胺PD20FEV1.07.8mol 气道反应性增高 乙酰甲胆碱PD20FEV1.012.8mol 支气管激发试验有助于非典型和隐性哮喘的诊断。,诊断标准 分期 严重程度分级,诊 断,肺功能检查 FEV1 FVC PEFR 激发试验 血气分析,哮喘的诊断,家族史及症状特征 体格检查 过敏状况检查:,发现过敏原,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理

12、、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项 试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15 % 以上，且FEV1增加绝对值200 ml ； 最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 %。,符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,诊断标准,中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138,如何选择肺功能检查项目

13、,激发试验通气功能正常 舒张试验通气功能下降 PEF日变异率以上二者均阴性,分期和严重程度分级是哮喘诊断中的一项重要内容 完整的诊断应包括 疾病诊断 如：支气管哮喘 分期 急性发作期（重度） 严重程度分级,急性发作期(exacerbation) 慢性持续期(persistent),中国支气管哮喘防治指南分期,支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138,哮喘急性发作：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。,支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2003;23(3

14、):132-138,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,慢性持续期：是指在相当长的时间内，每周均不同频 度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。,支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138,哮喘控制等级,* 出现哮喘发作后，应对维持治疗方案的合理性中心评价 *任何1周出现1次哮喘发作，表明这周的哮喘没有得到控制 *肺功能结果对5岁及以下的儿童的不可靠。,鉴别诊断,左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 COPD 上气道阻塞 变态反应性肺浸润,并发症,急性发作时并发：气胸、纵膈气肿、肺不张 长期发作：肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化、肺源性心脏病

15、,治疗,脱离变应原 药物治疗 缓解哮喘发作 控制或预防哮喘发作 急性发作期的治疗 慢性持续期的治疗 免疫疗法,推荐根据哮喘控制水平进行分级,新版GINA推荐根据哮喘控制水平进行分级：控制，部分控制或未控制。 这种新的分级法体现了一种新认识，即哮喘严重性不仅牵涉到疾病本身的严重程度，而且与对治疗的反应有关。这种严重性在某个哮喘病人也不是不变的，在数月或数年的病程中严重程度在不断变化着,全球哮喘防治创议(GINA 2003年),速效吸入型2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 全身性皮质激素,吸入型糖皮质激素 吸入长效2激动剂 口服长效2激动剂 白三烯调节剂 甲基黄嘌呤 色甘

16、酸钠/尼多克罗米 全身激素减量疗法,快速缓解用药,长期控制用药,哮喘的药物治疗,2受体激动剂,药理作用机制 通过激动气道的2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌,短效2受体激动剂,名 称 在COPD中的应用 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型,沙丁胺醇、特布他林,常作为“救急”药物，按需使用,数分钟，1530min达高峰,46小时,12喷(100g/喷),不超过812喷/24h,肌肉震颤、心动过速,气雾剂、片剂,长效2受体激动剂,名 称 在COPD中的应用 起效时间 药效持续时间 如何使用 现有的剂型,福莫特罗

17、,规律使用， 药效不会减低（A类证据）,35分钟,12小时以上,4.59g,每日2次,干粉剂,高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意 不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等 COPD患者使用可有一过性PaO2下降 可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时 ）,注意事项,作用机制： 正常气道有一定的胆碱能张力， 使气道轻微收缩 在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加 抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应,Poiseuille流体力学定律: R=8 L r4 R指流体流经管道所遇到的阻力， 指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量） L指

18、管理长度（在某一人体应视为不变量） r指流体流经管道的半径,抗胆碱能药物,COPD规范化诊断和治疗,短效抗胆碱药,名 称 在COPD中的应用 作用机制 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型,异丙托溴铵,治疗基础用药,十余分钟，慢于2激动剂 3090分钟达高峰,68小时，长于2激动剂,24喷(20g/喷)，每天34次,口干、口苦、口中金属味， 青光眼发作（少见）,气雾剂,非选择性M-R拮抗剂,长效抗胆碱药,名 称 在COPD中的应用 作用机制 药效持续时间 如何使用,噻托溴铵,治疗基础用药,24小时以上,18g，每天1次,.,M3-R、M1-R拮抗剂,茶碱类药物,药理作用机制

19、减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力 抑制炎性介质和细胞因子的释放 兴奋呼吸中枢 增强膈肌收缩力 改善心搏血量，扩张全身和肺血管,茶碱类药物的临床应用,口服：氨茶碱 茶碱缓释片 每日不超过1.0g,200600mg/d,610mg/kg/d,较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛 较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作 茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml,注意事项,5g/ml，有治疗作用 15g/ml，副作用明显增加,老年人 持续发热 心功能不全 肝功能损害 大环内酯类、氟喹诺酮类、西 咪替丁、口服避孕药等药

20、物,血药浓度,影响茶碱代谢的因素,吸烟、饮酒 抗惊厥药、利福平等,血药浓度,影响茶碱代谢的因素,吸入糖皮质激素,有关吸入激素的剂量-反应关系以及长期使用的安全性问题还不清楚。在目前所有的临床研究中都选用的是中-大剂量吸入激素,常用的吸入糖皮质激素及其剂量换算,COPD规范化诊断和治疗,联合吸入糖皮质激素 2激动剂,联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果更好 （A类证据） 目前已经有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗两种联合剂型,2-受体,Barnes Nice 2001,激素与2受体激动剂之间的相互作用,与支气管舒张剂联合应用 使哮喘发作迅速缓解，防止病情恶化 原则：掌握指证，及时应用 合适剂量，短程用药 适时减量，序贯治疗,全身糖皮质激素的应用,应用指证： 中重度哮喘发作 轻度发作，经吸入2激动剂仍无缓解者 长期口服GCS病情恶化者,全身糖皮质激素的应用,抗炎疗效 起效、达峰时间 不良反应 药物半衰期、维持时间 价格,糖皮质激素的选择,甲泼尼龙（甲强龙/美卓乐 ） 氢化可的松,GINA推荐的全身性糖皮质激素,人民卫生出版社药理学第五版 P.289,糖皮质激素的受体亲和力比较,糖皮质激素的达峰和起效时间比较,Antal EJ, et al. J Pharmaco