（65）循证医学与Meta分析（60页）.ppt

1、循证医学与meta 分析,Evidence-based medicine,The conscious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients.,自觉、明确、审慎 地将现有的最佳证 据应用于照料病人 的决策之中。,Evidence-Based Healthcare,Center upon evidence- based decision making about individual patients, group

2、of patients or populations, which may be manifest as evidence-based policy, evidence-based purchasing or evidence-based management,集中在关于多组病 人或多个人群的 循证决策， 可分为 循证制定政策、 循证购买服务 或循证管理。,循证医学与循证卫生管理个人专长和外界最佳证据相结合,没有专长？ 受外界证据摆布 ！ 没有最佳外界证据？ 知识过时而损害服务 ！,生产证据,长期自学过程,将信息需求转化为可回答的问题 以最高效率搜寻最佳证据 严格评价证据的真实性和重要性 经评

3、价的结果应用于临床实践 评估自己的表现,循证医学流程图,例1 要不要用干扰素治疗多发性硬化症？,需搜索的问题: 为预防复发，干扰素的 有效性和安全性如何？,证据来源 ACP Journal Club on Disk (ACPJCOD),收录1990来50多种优秀临床杂志 严格的选择标准： 科学性好、 可在内科学应用,搜索策略,搜寻Multiple sclerosis 利用计算机程序 点击选择项，局限于 搜索治疗方面文章,证据总结,干扰素beta-1b 2篇 Copolymer 1篇 Cyclophosphamide 1篇 Corticosteroid 1篇,证据总结,beta 干扰素研究表明：

4、 注射干扰素一个疗程对前两年急性发作不少于两次者降低三分之一复发率，常有不重的副作用。,证据总结,Copolymer研究表明： 其作用不差，但此药还没有被批准临床应用,证据总结,Corticosteroid和 Cyclophosphamide 研究： 不切合本病人的现状， 但合用比单用Corticosteroid更差,应用 你和王太太讨论，均同意,干扰素的最新研究令人兴奋 发作不频繁，不必采用此药 以后若需要，价格会下跌,例2 急性中风的管理,医院顾问会议：中风病人住院日较长， 且需昂贵的服务 部分原因：中风病人要等待、换地方 作慢性病护理、康复、疗养等 你答应：查外界证据 寻求更有效的服务,

5、搜寻的问题,在急性服务的医院里 有没有办法 组织照料中风病人 改善服务质量、效率和结局？,Cochrane Collaboration -国际组织，制作、保存和收集 卫生服务干预方面 随机化试验的系统综述,证据来源,1996 Cochrane Library,两个综述数据库 Cochrane Database of Systematic Reviews(CDSR) 114 系统综述 Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness(DARE) 1000系统综述 临床试验数据库 Clinical Trials Database 90000篇文章,

6、搜索策略,搜寻 stroke 关于中风预防与管理的综述 CDSR: 13篇 DARE：50篇,证据总结,CDSR 的综述（12 项多学科试验） 考察了多种组织方式： 中风病房、中风服务队、 强化康复、综合康复,证据总结 特殊照料后与无特殊照料比较,死亡风险之比 RR = 0.77 95% 可信区间 (0.63, 0.96) 不良结局风险之比 RR = 0.66 95% 可信区间 (0.55, 0.80),证据总结特殊照料后与无特殊照料比较,急性住院期：均无延长 各种特殊照料：效果类似 共同特点：多学科小分队 对中风照料感兴趣,应用第二次医院顾问会议，你报告：,可通过 一个特殊小分队的合作 改善

7、急性中风病人的照料 降低死亡和再入院风险,证据并未涉及服务费用 但急性住院期没有延长 出院后再入院的需要也降低 急性住院期内特殊服务的费用将 增加,你还报告：,本院在当地 寻求及时转院的困难 得到解决 本院从改善中风服务 得到收益,你还报告：,医学文献综合研究与META分析,医学文献综合研究是医学研究的一个重要组成部分。 传统的医学文献综合研究:缺乏客观性; 不能定量地综合出总的研究效应。,Meta ,Meta logic: a branch of analytic philosophy that deals with the critical examination of the basic

8、 concepts of logic Meta mathematics: the philosophy of mathematics, especially，the logical syntax of mathematics. Meta science: a theory or science of science Meta theory: a theory concerned with the investigation, analysis, or description of theory itself.,Meta analysis - 分析后加以分析,G.V.Glass(1976) L.

9、V.Hedges(1985) :“Meta分析是用以汇总许多研究结果的各种定量分析”。 1991年，Fleiss和Gross定义：“Meta分析是一类统计方法, 用来比较和综合针对同一科学问题所取得的研究结果。比较和综合的结论是否有意义，取决于这些研究是否满足特定的条件。” 中译名: 元分析、衍生分析、荟萃分析、集成分析、二次分析等,Example 1 11项研究女童掌骨皮质厚度(mm),Example 2 14项激素预防新生儿呼吸窘迫 综合症的meta分析,Meta分析的研究设计,(1)问题的定义,定义研究的问题: 简单明确，不要太广和太复杂； 是否存在争论？,规定,纳入标准和剔除标准 仅包

10、括随机化临床对照试验， 还是 也包括半随机对照试验？ 使用的指标 使用的效应尺度 统计分析方法和模型 如何报告结果,效应尺度(effect magnitude),又称效应大小(effect size, ES) 反映各个研究的处理和效应之间关联程度 无量纲 效应尺度 = 0 处理无效; 0 有正效应; 0 有负效应。 常用的效应尺度: 标准化差值= 两均数之差除以对照组标准差 优势比 相关系数,(2）检索策略,检索关键词及其顺序 检索方法（电子文献库？手工检索？）、 文献类型（仅包含论著？还是包括个人通信和未发表的资料？）。,（3）研究文献的评估,以便给予适当的权重 效度：样本是否能代表“目标”

11、人群？ 是否采用随机化分组？ 是否采用“盲法”试验？ 是否使用安慰剂？ 统计分析方法是否合理？ 信度：测量方法是否精确？ 效应指标是否敏感？ 数据采集有无质量控制？,（4）资料分析,统计分析方法： 效应尺度的选择？ 齐性检验以及模型的选择？ 效应的综合？ 置信区间的估计？,（5）结果的解释和研究的追踪,目的：得到某个课题的综合结论。 如果仍不能下较确切的判断，提供进一步研究的方向。,Meta分析常用统计方法,(1) 数据的采集和整理,从文献中采集数据： 定量指标: 要有各处理组的 样本均数 、标准差（或方差）和例数； 定性指标: 不仅要有优势比或相对危险度， 还应有各组的频率、频率的标准误，

12、或总例数和发病或死亡数。,(2) 描述性meta分析,(3) 均数之差资料的meta分析,(1) 加权合并,每项研究中，对照组和实验组的均数和方差 两组的合并方差 效应尺度为 i1,2,k,加权均数和加权方差的估计值,权重系数，这里取 也可以是表示各研究可靠性的评分,(2) 齐性检验- 以决定选取什么模型,随机效应模型： i1,2,k 总体效应 随机误差 H0：12k 若拒绝H0，选取随机效应模型 反之，若不拒绝H0 ，选取固定效应模型,（3）计算平均效应尺度 的95置信区间,固定效应模型： 各研究平均效应尺度的95置信区间为,11项研究女童掌骨皮质厚度,H0：12k P0.50，选用固定效应

13、模型 标准误0.0650 平均效应尺度的95置信区间为 -0.54081.960.0650 -0.67-0.41 11项研究的综合结论：高氟区女童掌骨皮质平均厚度约比适氟区低0.41,Meta分析的偏倚,一. 分析过程中的偏倚 Meta分析实质上是一种观察性研究，可能存在各种偏倚: 抽样偏倚（sampling bias） 选择偏倚(selection bias) 研究内偏倚(within study bias)。,抽样偏倚,查找文献时的偏倚 包括：发表偏倚 查找偏倚 索引偏倚 引文偏倚 语种偏倚等。,选择偏倚,根据纳入和剔除标准选择文献时的偏倚 包括：纳入标准偏倚 选择者偏倚等,研究内偏倚,资

14、料提取时产生的偏倚。 包括：提取者偏倚 研究质量评分偏倚 报告偏倚,这是Meta分析中最常见的偏倚 - 具有统计学意义的研究结果较无统计学意义的结果被报告和发表的可能性更大,二. 发表偏倚 （publication bias）,(1) 漏斗图分析 散点图： 以效应大小作为横坐标，样本含量为纵坐标 若纳入的研究无发表偏倚，则图形呈现倒置的漏斗形； 若漏斗图不对称或不完整，则可能存在发表偏倚。,(2)失安全系数(Fail-safe N),最少需要多少未发表的阴性结果的研究才能使研究结论发生逆转？ 失安全系数越大，说明研究的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。,例 某项专题的Meta分析中，共有9项研究纳入分析，所得结果具有统计学意义。,需要51个阴性结果才能使研究结果发生逆转，结论被推翻。,结果的讨论,各家的一致性如何？- LAbbe Plot,小结,循证医学是指导医学实践的新思路 证据来源于随机化临床试验和系统综述 特定课题的系统