内科学_各论_疾病：小儿假膜性肠炎_课件模板

1、内科学各论疾病部分 小儿假膜性肠炎 内容课件模板,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,别名：,小儿假膜性小肠结肠炎,小儿抗生素相关性肠炎,小儿抗生素相关性伪膜性肠炎,小儿难辨梭状芽孢杆菌相关性结肠炎,小儿难辨梭状芽孢杆菌性腹泻,小儿手术后肠炎,小儿伪膜性肠炎,小儿伪膜性小肠结肠炎。,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,身体部位：,腹部。,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,科室：,小儿科。,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,简介：,假膜性肠炎（pseudomembranous enteritis，PME）是一种急性肠道炎症，因在小肠或结肠的坏死黏膜表面覆有一层假膜而得名，本病易发生在大手术和应用广谱抗生素后

2、，故又有人称之为手术后肠炎、抗生素性肠炎。假膜性肠炎的实质是肠道内菌群生态平衡失调，所以也可以见于休克,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,简介：,心力衰竭、尿毒症、结肠梗阻、糖尿病、白血病、再生障碍性贫血、心肺慢性疾病等。假膜性肠炎常单独发生在小肠、结肠，也可能两者同时发生。,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,病因：,小儿假膜性肠炎原因_由什么原因引起小儿假膜性肠炎 （一）发病原因 假膜性肠炎是由两种菌群产生毒素致病。 1.难辨梭状芽孢杆菌（clostridium difficile） 是与抗生素相关的假膜性肠炎的重要发病原因，1935年由Hall等首先从婴儿的粪便中分离出来的细,内科学疾病部分：

3、小儿假膜性肠炎,病因：,长的严格厌氧的革兰阳性杆菌。这种细菌是体内常驻细菌存在于正常人的肠道中。 在未接受抗生素治疗的患者中，难辨性梭状芽孢杆菌数量仅占厌氧菌的2%3%，细菌产生的毒素少，甚至不产生对人体致病的毒素。 人群中难辨梭状芽孢杆菌的检出率为5%13%，正常情况下这些细菌互相制约，不,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,病因：,能大量繁殖，也不会导致发病。长期使用大量抗生素，能抑制肠道内各类细菌的生长，不受抗生素影响的耐药性难辨梭状芽孢杆菌则迅速繁殖，大便中的难辨梭状芽孢杆菌可高达厌氧菌的10%20%，产生大量的外毒素，引起黏膜坏死、渗出性炎症伴假膜形成，在所有假膜性肠炎的大便中都几乎可找

4、到这种外毒素,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,病因：,难辨梭状芽孢杆菌至少产生四种物质，即毒素A（肠毒素）、毒素B（细胞毒素）、运动性影响因子和一种热敏感毒素。 其中毒素A和B已经得到纯化。毒素A的分子量为50万，毒素B的分子量为36万。它们均由糖蛋白组成，对酸、碱敏感，耐醚不耐热，在50下30min两种毒素绝大部分被破坏。,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,病因：,对胰酶、胰凝乳蛋白酶和细胞蛋白酶敏感，不被核糖核酸酶及脱氧核糖核酸酶分解。在pH 4或pH 10条件下，毒素B的毒性消失而毒素A的毒力不受影响。毒素A可刺激黏膜上皮细胞增加水和电解质的分泌，使水分和电解质大量丢失。 毒素B可造成局部

5、变态反应使肠黏膜变性坏死，纤维素、黏蛋白渗出,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,病因：,形成假膜，如将这种毒素经口注入动物体内可引起肠炎、致死。毒素A在低浓度时可以刺激肠黏膜上皮细胞活化鸟苷环化酶，导致细胞内G-磷酸鸟嘌呤核苷增加。毒素A和毒素B的作用是协同的，先是毒素A引起肠道组织病变，其后毒素B再作用于这些受损的组织细胞。两种毒素均有抗原性，能与相应抗体作用，毒,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,病因：,素A的抗血清不能中和毒素B，而毒素B的抗血清除可中和毒素B外还可以中和部分毒素A。另外，毒素B可被索氏梭菌抗毒素中和。 第三种毒素运动性影响因子存在于难辨梭状芽孢杆菌培养液的过滤除菌上清液中，

6、它可改变兔回肠袢肌电活动。第四种毒素为低分子量的蛋白质，对热敏感，非常不稳定，其作用,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,病因：,和霍乱弧菌、大肠埃希菌的肠毒素相同，可引起兔回肠液分泌增加，但不引起组织损伤。 2.凝固酶阳性的溶血性耐药金黄色葡萄球菌 当使用大量广谱抗生素后（如土霉素、氯霉素、四环素、氨苄青霉素、先锋霉素等）抑制了肠道内包括大肠杆菌在内的各种菌群，耐药的金黄色葡萄球菌则大量繁殖产生外毒素,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,病因：,导致假膜性肠炎的发生。把这类病人的粪便涂片做革兰染色可找到成堆的球菌，如将这种细菌产生的毒素给动物注射也可以发生假膜性肠炎。 有人报道，在一组入院患者的大便

7、中检出金黄色葡萄球菌的占17%，入院经抗生素治疗1周后大便中金黄色葡萄球菌的检出率达38%40%。也有人认为，在假膜,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,病因：,性肠炎中，金黄色葡萄球菌只是一种伴随菌并不是真正的致病因素。有的人对假膜性肠炎尸检材料进行组织培养或大便培养，均未发现金黄色葡萄球菌。也有人报道，抗生素相关假膜性肠炎患者的大便中有金黄色葡萄球菌及其毒素存在，而未见前述的难辨梭状芽孢杆菌和毒素。由此可见，目前虽已证实难辨梭状芽孢杆,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,病因：,菌是抗生素相关假膜性肠炎重要发病原因，但并非所有的假膜性肠炎都是由难辨梭状芽孢杆菌所致。 正常情况下胃肠道是一个平衡的生

8、态系统，肠道内存在着大量的细菌，这些细菌菌种和数量基本上是恒定的。这些细菌有助于细菌本身和它所引起人体产生的抗体来抵抗感染。一旦某些因素使这个系统失去生态平,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,病因：,衡，就会致病。抗生素最易产生菌群的比例失调，因此是假膜性肠炎发病的重要原因之一。最常引起假膜性肠炎的抗生素依次是氨苄青霉素、氯林可霉素和头孢菌素类。不常引起的是青霉素、红霉素和复方新诺明。偶可引起的是氯霉素、四环素、甲硝唑和氨基糖苷类药物。癌症和手术是重要的易感因素。 （二）,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,病因：,发病机制 1.发病机制 肠道内的细菌来自口腔，从外界进入消化道的细菌经过胃时大部分被

9、胃酸杀死，仅有很少数未被杀灭的细菌进入十二指肠以及回肠的上段，十二指肠和空肠幸存的细菌主要是革兰阳性链球菌、乳酸杆菌、微粒球菌属和酵母菌，总数少于105/ml。在回肠的中下段细菌数开始增加，含,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,病因：,量估计为105106/ml，在回肠末段以需氧性埃希杆菌属为主。肠内容物进入到大肠以后，细菌在缺氧环境中呈中性或弱碱性、内容物移动又缓慢的条件下大量繁殖，其中主要的是厌氧性机会菌丛。厌氧菌的数目在每毫升结肠内容物中可多达1011个左右。正常人肠道中主要为专性厌氧菌，兼性需氧菌仅占,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,病因：,1%。 消化道内的正常菌群按细菌定植有规律地分

10、布，边繁殖边排泄出体外，终生不变。我国对健康人粪便菌群研究的结果与国外报道的菌值和顺序相近，提示肠菌群以厌氧菌为主。9种常见菌的均数顺序为：类杆菌、双歧杆菌、真杆菌、肠杆菌、乳酸杆菌、肠球菌、梭菌、葡萄球菌、酵母菌。正常人体肠道内,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,病因：,细菌的分裂周期为648h。除胃酸在维持空肠内菌数起重要作用外，胃和空肠黏膜也有内在的与pH无关的抑制特性。 在胃酸缺乏或作部分胃切除患者的胃和小肠中，可发现需氧和厌氧细菌数明显增加，近段小肠出现大肠杆菌和厌氧性革兰阴性杆菌，并且链球菌、乳酸杆菌和真菌数目也增加。正常菌群促进,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,病因：,机体营养物质

11、的消化和吸收，参与机体内胆固醇、类固醇、脂肪、蛋白质、类脂、氨基酸以及某些药物的吸收和代谢。 肠道菌群通过以下机制起到非特异性免疫作用： H2O2作用；细菌毒素作用； 占位性保护作用； 有机酸的作用； 争夺营养作用。正常菌群还可产生多种抗,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,病因：,原物质刺激机体发生免疫应答，使免疫系统保持活跃状态防御多种感染。肠道的菌群紊乱，如细菌量减少将造成淋巴组织发育不良、淋巴细胞增殖能力下降、白细胞减少、丙种球蛋白含量降低等，淋巴因子的分泌能力减弱也将影响细胞免疫反应、迟发型变态反应的建立。 大肠杆菌主要的生理作用之一是其免疫原,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,病因：,性

12、，大肠杆菌可和其他正常菌群一样产生微量的毒素，作为一种免疫原引起对毒素的免疫作用。肠道内菌群组成受到宿主的肠蠕动、消化道pH、肠内分泌的酶、黏液、抗体分泌和功能等生理因素的影响、随肠内细菌的相互作用、食物、药物、气候、年龄变化而改变。正常肠。,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,症状及病史：,小儿假膜性肠炎症状_小儿假膜性肠炎有什么症状 有些病儿在应用某种抗生素后，第1天即出现单纯腹泻，无其他症状，停药后自行缓解，此为暂时性肠道对抗生素的敏感，造成一过性内环境改变，不引起假膜性肠炎。假膜性肠炎最早发生在用抗生素后第23天，最晚可在停抗生素后3周，一般在用药后4,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,症状

13、及病史：,6天，病儿突然发热、腹胀，大量水样便，呈黄色蛋花或海水样，含脱落的假膜。 由于液体的急骤丢失，患儿迅速出现脱水酸中毒，腹部压痛、肌紧张，更重者产生中毒性休克。另有些患儿以急腹症伴中毒性巨结肠、结肠穿孔或腹膜炎为首要表现，而无腹泻症状。大便涂片可找到革兰阳性球菌增加，革兰阴性,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,症状及病史：,杆菌减少。病情允许时，可行结肠镜检，显示结肠壁的充血、水肿及黄白色假膜。 1.无症状感染型 大部分患儿为无症状感染型，但他们是重要的传染源。 2.单纯腹泻型 患儿无全身症状，主要表现为稀便，34次/d，为黏液水样便，大便可有白细胞，潜血试验阳性。乙状结肠镜检查可见肠黏

14、膜,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,症状及病史：,轻度水肿、充血，无假膜。在停用广谱抗生素后不久，症状即可消失，无需特殊处理。 3.假膜性肠炎型 腹泻较重，每天10余次，大便呈蛋花汤样，有假膜及血便。患儿除表现腹泻外常有全身症状，表现为发热、腹痛、恶心、厌食，腹痛常于腹泻后缓解。病情重者可表现为脱水，外周血白细胞升高。大便中,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,症状及病史：,有大量白细胞。乙状结肠镜检查可见病变结肠与直肠黏膜上有大量散在的、斑块状黄色凸起的假膜，直径210mm，称为假膜性结节。 4.暴发型结肠炎型 腹泻每天可多达20余次，量多，奇臭，常有血便，假膜呈大片或管状。伴有发热、腹痛、腹胀

15、、呕吐；危重者可高热，精神萎靡，面色苍白，甚至并,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,症状及病史：,发急性。肾功能衰竭、休克、DIC、肠穿孔等。此型预后较差。对这一型患儿应尽量避免结肠镜检查，以免引起肠穿孔。 大手术、长期大量使用抗生素、严重慢性疾病或高危患者在疾病恢复过程中突然出现发热、腹泻、排出绿色海水样或蛋花样水便应首先想到本病。恶性肿瘤的化疗期间和胃肠道恶性肿瘤的大手术之后的发病率更高。,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,诊断：,小儿假膜性肠炎鉴别诊断_如何诊断小儿假膜性肠炎 诊断 如将大便涂片作革兰染色发现阳性球菌大量增多，而阴性杆菌减少则诊断基本可以确定。非典型病例因缺乏大便的典型表现，

16、常造成诊断上的困难。对手术或使用抗生素而发生腹泻的病人应重复进行大便涂片检查，观察球菌和杆菌的比例变化，必,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,诊断：,要时作结肠内镜检查。如有条件用双酶梭状芽孢杆菌抗毒素中和法测定大便有无难辨性梭状芽孢杆菌毒素的存在，可以帮助诊断。 北京协和医院对本病制订了诊断标准： 腹泻前有某些抗生素使用史； 有典型的临床表现如腹泻、腹胀、发热、白细胞计数增加，严重时有便血、中毒性肠麻痹、肠穿,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,诊断：,孔、中毒性休克； 粪便细菌学分离，鉴定有难辨梭状芽孢杆菌； 粪便过滤液或分离菌株培养的过滤液有毒素，在组织培养中具有细胞病理效应，且能被难辨梭状芽

17、孢杆菌抗毒素或污泥状芽孢杆菌抗毒素所中和。 鉴别 通过病原学检查与沙门菌、志贺菌、空肠弯曲菌及阿米巴原虫等所致肠炎,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,诊断：,相鉴别。腹痛较重者应与急腹症鉴别，慢性腹泻者应与炎性肠病、消化不良综合征鉴别。,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,并发症：,小儿假膜性肠炎并发症_小儿假膜性肠炎有哪些并发症 重症可并发不可逆性休克，迅速脱水、酸中毒；或并发急腹症伴中毒性巨结肠、结肠穿孔或腹膜炎，也可并发急性肠梗阻；可并发低蛋白血症、多发性关节炎等。,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,治疗：,小儿假膜性肠炎治疗方法_如何治疗小儿假膜性肠炎 西医治疗 1.停用抗生素 一旦诊断明确，

18、立即停用原用的抗生素，最常见的为氨苄西林（氨基苄青霉素）、青霉素、头孢菌素、林可霉素（洁霉素）等。轻型病人停药后48h，症状明显好转，710天治愈。严重病例需时较长。 2.单纯,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,治疗：,性腹泻患儿 对单纯性腹泻患儿，无需特殊治疗，或应用调节肠道微生态药物，如双歧杆菌、乳酸杆菌制剂，使肠道内正常菌群生长即可控制临床症状。不能口服者经胃管给予或灌肠亦可达到治疗目的。对腹泻严重的患儿应注意水和电解质的平衡，需要时予以及时补液治疗。 3.抗生素治疗 一般在病情较重或,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,治疗：,停用原先使用抗生素48h病情无好转者，才改用其他抗生素治疗。宜口

19、服在肠道不易吸收的且不易诱发梭状芽孢杆菌肠炎的抗生素，应用剂量要大，疗程要长，才能达到清除病原菌，防止复发的目的。针对致病菌适当口服或静脉注射抗生素。治疗中，禁用抗肠蠕动药物，因其抑制肠蠕动可增加肠道中杆菌和毒素的停,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,治疗：,留吸收，使用这类药物还可诱发中毒性巨结肠。 （1）万古毒素：万古霉素在治疗难辨梭状芽孢杆菌的效果可达100%，剂量为40mg/kg，分3次服，疗程为710天，一般用药24天症状即可消失。 （2）甲硝唑（灭滴灵）：每天20mg/kg，分3次服，疗程710天，也可同时选,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,治疗：,用万古毒素。 （3）利福平：每天1

20、015mg/kg，分3次口服，疗程12周。危重病儿有中毒性肠麻痹、肠穿孔不能口服时，可选用上述药物交替静脉点滴，但任何一种药物单独静脉点滴时，均不能使结肠内药物达到足以清除病菌的浓度，一旦病情好转，应立即改为口服。 （4）复发时的治疗,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,治疗：,：难辨梭状芽孢杆菌感染首次复发时症状较轻者可不用药物治疗，症状严重者应继续给予甲硝唑或万古霉素治疗，但疗程应延长至14天。 （5）口服考来烯胺（消胆胺）：口服考来烯胺（消胆胺）在肠道内发挥离子交换作用，能吸附肠腔内梭状芽孢杆产生的菌毒素后排出。患儿在口服万古霉素的同时可以加用,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,治疗：,考来烯胺（消胆胺），每天分2次口服。但它也能吸附万古霉素，因此，这两种药物应相隔3h分别服用。也可口服促肠道菌群恢复的药物，如口服双歧杆菌三联活菌制剂（培菲康）、双歧杆菌（丽珠肠乐）等活菌制剂。 4.其他治疗 矫正脱水酸中毒、输血、人血白蛋白及肾上腺皮质激素。由难辨梭状芽孢杆,内科学疾病部分：小儿假膜性肠炎,治疗：,菌免疫牛后获得的牛乳也可用于中和肠腔内毒素。应用抗难辨梭状芽孢杆菌抗血清治疗也有效。对顽固