脓毒症之前世今生

1、脓毒症之前世今生,南通市第三人民医院 重症医学科 田李均,危重症专科护士理论培训 2018-07-06,1,脓毒症辞源及演变,2,脓毒症 3.0,3,脓毒症治疗进展,4,脓毒症未来展望,目录 CONTENTS,脓毒症辞源,Sepsis 腐烂，和疾病、死亡有关。,希波克拉底 前460年-前370年,脓毒症辞源,Sepsis 1.0 = infection + SIRS,Chest 1992 Jun; 101(6):1644-55,Sepsis 1.0,Sepsis 1.0,非特异性损伤引起的临床反应， 满足 2条标准: 体温：T 38C or 90 bpm 呼吸： 20 bpm 白细胞计数： 1

2、2,000/mm3 或 10%,重症脓毒症: 脓毒症患者出现器官功能障碍,脓毒症: SIRS及可疑或明确的感染,脓毒性休克: 严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。,Sepsis 2.0,Intensive Care Med. 2003 Apr;29(4):530-8. Epub 2003 Mar 28.,Sepsis 2.0=感染SIRS 会议提出了包括20余条临床症状和体征评估指标构成的诊断标准，即Sepsis 2.0。,Sepsis 2.0,该标准过于复杂，且缺乏充分的研究基础和科学研究证据支持，并未得到临床认可和应用！,方法：通过对2000 年至2

3、013 年澳大利亚和新西兰172 个重症加强治疗病房(ICU)近120 万例患者的数据分析，根据是否满足2条全身炎症反应综合征(SIRS)的诊断标准将感染伴器官功能障碍的患者分为SIRS 阳性和SIRS 阴性两组。 结果：在近11万例感染伴器官功能障碍的患者中，87.9%为SIRS阳性，12.1%为SIRS 阴性，在14年内两组患者的临床特征和病死率变化相似。校正分析显示，患者病死率随着满足SIRS标准项目的增加呈线性增高。 结论：该研究说明现有脓毒症标准有可能遗漏约 1/8 的感染伴器官功能障碍患者，且该标准不能确定病死率增加的临界点，这提示当前脓毒症的筛查标准的特异性不佳。,N Engl

4、J Med, 2015, 372 (17): 1629-1638.,脓毒症诊断标准的“争议”,Do we need a new definition of sepsis?,the definition of septic shock currently revolves around variable blood pressure and/or lactate levels, with loosely termed or undefined adequacy of fluid resuscitation and persistent hypotension. Defining sepsis m

5、ust, however, be an ongoing iterative process requiring minor or major revisions as new findings come to light. In much the same way that software enhancements move from version 1.0 to 1.1 or to 2.0 depending on the magnitude of change, so a new sepsis 3.0 definition must be refined into versions 3.

6、1, 3.2, and so on until an eventual complete overhaul generates the development of sepsis 4.0.,Intensive Care Med, 2015, 41 (5): 909-911.,脓毒症的诊断标准于1991年发布（脓毒症1.0）,但过于敏感，可能导致脓毒症的过度诊断和治疗；2001年更新版（脓毒症2.0）又过于复杂，未被广泛应用。,Sepsis 3.0“应运而生”,JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10,1,脓毒症辞源及演变,2,脓毒症 3.0,3,脓毒症治疗进展,4,脓毒症

7、未来展望,目录 CONTENTS,Sepsis 3.0定义,JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10,感染引起的宿主异常反应所导致的危及生命的多器官功能障碍。,Sepsis 3.0InfectionSOFA2,Sepsis 3.0诊断标准,JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10,Septic shock 定义及诊断标准,JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10,Septic shock=Sepsis+输液无反应低血压+使用缩血管药物维持MAP65mmHg）+乳酸则2mmol/L。,Septic shock is a subse

8、t of sepsis in which underlying circulatory and cellular/metabolic abnormalities are profound enough to substantially increase mortality.,以上3项中符合2项，与完全的SOFA评分类似。 可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后,脓毒症筛查,脓毒症3.0诊断流程,JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10,Problem #1: Sepsis-III remains subjective,Sepsis 3.0的10个疑问（一）,所有定义

9、都包含了“suspected infection”，但怎么去界定“suspected infection” 却很难。,Problem #2: qSOFA & SOFA are mortality predictors, not tests for sepsis,Sepsis 3.0的10个疑问（二）,qSOFA & SOFA 评分多用于死亡预测，而非用于检测sepsis。,Problem #3: Sepsis-III is less specific for infection than Sepsis-II,Sepsis 3.0的10个疑问（三）,Sepsis 3.0 对诊断感染特异性低于Se

10、psis 2.0 。,Problem #4: qSOFA has similar performance compared to SIRS for mortality prediction,Sepsis 3.0的10个疑问（四）,事实上，qSOFA与SIRS 对死亡预测价值相当 。,Problem #5: qSOFA may be less specific in diseases that directly cause hypotension, tachypnea, or delirium,Sepsis 3.0的10个疑问（五）,Sepsis 3.0的10个疑问（六）,Problem #6:

11、 qSOFA is inconsistent with a validated prognostic model (CURB65),CURB65模型被认为肺炎诊断经典模型。 qSOFA与之比较，会高估肺炎的死亡率。,Sepsis 3.0的10个疑问（七）,Problem #7: Combining qSOFA and SOFA scores is not evidence-based among patients outside the ICU,SOFA 比qSOFA特异性更低，似乎不符合逻辑。,Sepsis 3.0的10个疑问（八）,Problem #8: The combined perf

12、ormance of qSOFA + SOFA for mortality is not reported.,Sepsis 3.0的10个疑问（九）,Problem #9: The overall sensitivity of Sepsis-III for sepsis might be 50% outside of the ICU,Sepsis 3.0的10个疑问（十）,Problem #10: Sepsis-III is not a consensus guideline in the United States,支持团体： Society of Critical Care Medicin

13、e the American Thoracic Society the American Association of Critical Care Nurses,暂未支持团体： American College of Chest Physicians the Infectious Disease Society of America the Emergency Medicine societies the hospital medicine societies,各执一词,Sepsis 3.0支持者： 1. 较之旧定义，新定义简单明了，易于教学及理解； 2. qSOFA 专注于具有提示意义的主要

14、脏器系统的症状和体征； 3. qSOFA 已经回顾性的大数据分析证明可信有效； 4. qSOFA的敏感性与特异性优于既往的ICU环境之外应用的标准； 5. 新定义的发布及所引起的讨论有助于提高对该疾病的关注度。,Sepsis 3.0反对者： 1. 新定义强调的标准为“已知或疑似感染的患者”，但显然感染并非总能被发现，即使使用血培养； 2.qSOFA 在非ICU环境的应用有可能过于敏感； 3.qSOFA与SOFA严格而言并非Sepsis的筛查工具，而应该是提示病死率增加的标志物； 4. 美国医疗保险中心（CMS）目前也尚未通过新的定义，而继续沿用Sepsis2.0； 5. 以上内容和定义不涉及儿

15、科，换句话说，儿科目前缺乏相应应用。,1,脓毒症辞源及演变,3,脓毒症治疗进展,2,脓毒症 3.0,4,脓毒症未来展望,目录 CONTENTS,SSC指南发展,2004,2008,2012,2016,BMJ：Sepsis的病理生理及临床治疗,作者综述5000多篇文献（引文217篇），复习了近35年来脓毒症的流行病学，危险因素、微生物学以及病因学及其治疗的研究成果。 综述对最新的Sepsis3.0也做了介绍和归纳，根据Sepsis3.0 定义规定，脓毒症是由于对感染的不适当的宿主反应而产生的危及生命的脏器功能障碍，而Sepsis1.0或2.0说的是全身炎症反应，两者的差别决定了其病理生理的机制是

16、不一致的。,BMJ (Clinical research ed.) 2016 353:i1585.,BMJ:当前证据下的脓毒症诊治“取舍”,BMJ (Clinical research ed.) 2016 353:i1585.,脓毒症诊治进展,1小时内！,脓毒症诊治进展,脓毒症诊治进展,脓毒症诊治进展,脓毒症诊治进展,脓毒症诊治进展,脓毒症诊治进展,脓毒症诊治进展,脓毒症诊治进展,脓毒症诊治进展,早期目标导向性治疗(EGDT),Early Goal Directed Therapy ,要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量

17、复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。,目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压90mmHg、血乳酸4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到 尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%或65%。,在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。,包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。,Early

18、 Goal-Directed Therapy: A house collapsing in slow motion,殊途同归,CVP 8-12cmH20 MAP65mmHg ScvO270% 尿量0.5ml/kg.h,前负荷,泵功能,氧供/氧耗,组织灌注,EGDT是一种理念，而非目标 不应该强调数值，而应该关心目的 EGDT让我们关心什么？,1,脓毒症辞源及演变,4,脓毒症未来展望,2,Sepsis 3.0,3,脓毒症治疗进展,目录 CONTENTS,What is the optimal fluid and vasopressor resuscitation strategy in the

19、early phase of septic shock? 感染性休克早期阶段理想的液体与缩血管药物复苏策略？ Will lung protective ventilation in patients with sepsis reduce the development of acute respiratory distress syndrome? 肺保护通气降低SEPSIS患者ARDS发展？ Will new treatments reduce the incidence of acute kidney injury in patients with sepsis? 新疗法降低SEPSIS患者

20、AKI发生率？发展方向 Can rapid, inexpensive, and specific microbiologic tests for defining causative pathogens be developed using genetic and other approaches? 快速、廉价、特异的方法如基因检测等可行吗？ Will we develop new effective and safe antibiotics in an era of increasingly common drug resistant pathogens? 耐药时代的新抗菌药物？,BMJ (

21、Clinical research ed.) 2016 353:i1585.,脓毒症未来发展方向,How does the microbiome change in sepsis and how might this be leveraged therapeutically? SEPSIS中微生物如何变化及如何因此调整治疗？ What are the long term physical, cognitive, and psychosocial changes in patients who survive sepsis, and can we develop effective rehabi

22、litative techniques?SEPSIS存活者长期的躯体、认知、心理有何变化？有效康复技术？ Can we improve the ability of preclinical models of sepsis to predict therapeutic efficacy? 改善SEPSIS临床前模型能力，预测治疗效果 Can we develop a range of point-of-care biomarkers to group patients with sepsis into pathophysiologic categories? This would improve our understanding of the biology and may enhance clinical trial design 能通过生物标志物对SEPSIS患者进行病理生理归类，从而加深认识提高临床研究的设计？ How